Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Дабузов А.Ш. 1 Абдурахманова Р.А. 1 Бабаева С.А. 1

---

1 Перинатальный центр Республиканской клинической больницы (г.Махачкала)

В статье приведены результаты исследования возможностей использования лимфотропной терапии у женщин в послеоперационном периоде абдоминального родоразрешения. Ведущая роль в материнской заболеваемости после операции кесарева сечения принадлежит инфекционным осложнениям. Традиционные пути введения антибактериальных и других препаратов не всегда дают хорошие результаты, что особенно часто наблюдается в случае тяжелого течения инфекционного процесса с наличием перитонеальных явлений. Непрямая (лимфотропная) терапия позволяет создавать оптимальные концентрации лекарственного вещества без хирургического вмешательства на лимфатических сосудах. Полученные в результате экспериментального исследования данные позволили авторам прийти к выводу, что при лимфотропном введении медикаментов значительно ускоряется регресс гнойно-септических осложнений и достоверно быстрее снижается интоксикация у больных основной группы в сравнении с традиционным введением медикаментов внутривенно или внутримышечно.

Статья в формате PDF

156 KB

лимфотропная терапия

родильницы

послеоперационный период

1. Баев О.Р., Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Тезисы докладов 9-го Всероссийского Научного форума «Мать и Дитя». М.: 2007. — С. 17–18.

2. Выренков О.Е., Шишло В.К., Андропова О.Г. Лимфатический узел как периферический орган иммунной системы. /Акт. пробл. клин. лимф. тез. докл. Всесоюзной конф. Андижан 1991. – С. 24.

3. Вдовин С.В., Цыбизина Т.Н. Лимфотропная антибиотикотерапия в лечении послеоперационных эндометритов. // Тезисы докладов 2-й межобластной научно-практической конференции «Инфекции в акушерстве, гинекологии, перинатологии. Диагностика, лечение, профилактика». Саратов, 26–27 июня 1996. – С. 32.

4. Горин В.С., Кожухов С.М., Корнилов О.В. Лимфотропная антибиотикотерапия в комплексном лечении послеродового эндометрита. //Тезисы V съезда. Брест, 17–18 сентября 1991. – С. 84.

5. Колпакова Е.В., Кох Л.И. Тезисы докладов VI Российского форума «Мать и Дитя». М.: 2005. – С. 102.

6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Бахтияров К.Р., Клиндуков И.А. Органосохраняющие операции на матке при осложнениях беременности, родов и послеродового периода. Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». М.: 2007. – С. 253–254.

7. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству. М.: Медицина, 2006. – С. 848.

8. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. М.: Медиздат 2003. – С. 704.

9. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Хирургическая техника операции кесарева сечения. М.: Миклаш 2007. – С. 168.

10. Стрижаков А.Н., Асланов А.Г., Тимохина Т.Ф. Инфекционные осложнения кесарева сечения. М., 2001. – С. 80–90.

11. Свиридова О.Н. Осложнения после кесарева сечения. Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2013. – 3 (3). – С. 658.

12. Сафина М.Р., Герасимович Г.И., Овсянкина О.М. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения путем интраоперационного лимфотропного введения клиндамицина. // 1-й Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск 1996. – С. 293–294.

В последние 20 лет успехи развития медицинских технологий привели к 3–5-кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения [7, 8]. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к разряду сложных хирургических вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений [10]. В настоящее время операция кесарево сечение является наиболее частой причиной послеродовых гнойно-септических осложнений [10, 11]. Ведущая роль в материнской заболеваемости после операции кесарева сечения принадлежит инфекционным осложнениям, которые в зависимости от степени риска встречаются в 5,2–85% наблюдений [1, 5, 10].

С учетом локализации патологического очага всех женщин с гнойно-септическими осложнениями в послеоперационном периоде можно разделить на несколько групп. Первую, наиболее многочисленную, составляют женщины с эндометритом после кесарева сечения, вторую — с нагноением и расхождением шва на передней брюшной стенке, третью — родильницы с сочетанным инфекционным поражением матки и шва на передней брюшной стенке, в четвертой группе вышеуказанная патология сочетается с частичной или полной несостоятельностью шва на матке [4, 12]. Перечисленные осложнения увеличивают риск генерализованных форм инфекции (перитонит) и остаются главными причинами материнской заболеваемости и смерти в послеродовом периоде [3, 6]. При выявлении полной несостоятельности швов на матке, абсцесса в его области или при развитии перитонита традиционной тактикой являлось срочное оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами и дренированием брюшной полости [5, 7]. Своевременно проведенная операция позволяет ликвидировать источник инфекции, что прерывает дальнейшее ее прогрессирование и способствует выздоровлению [6, 10].

Удаление матки лишает женщину генеративной функции, ухудшается кровоснабжение яичников, что может привести к эндокринным, а также психоэмоциональным нарушениям. При выборе органосохраняющей тактики ведения родильниц с перитонитом после кесарева сечения необходимо учитывать тяжесть состояния больной, распространенность патологического процесса, вовлечение смежных органов, а также желание женщины продолжать репродуктивную функцию [2, 8, 9]. Органосохраняющая операция возможна при своевременной диагностике несостоятельности шва, при отсутствии или в первые 1–2 ч от появления симптомов диффузного перитонита, без вовлечения в гнойный процесс придатков матки, мочевого пузыря и других органов, при наличии технической возможности иссечения стенки матки в пределах здоровой ткани.

В послеоперационном периоде традиционные пути введения антибактериальных и других препаратов не всегда дают хорошие результаты, что особенно часто наблюдается в случае тяжелого течения инфекционного процесса с наличием перитонеальных явлений. Многие авторы предлагают методы лечения, при которых антибиотики подводятся непосредственно к очагу воспаления [2, 3, 4]. В традиционных путях введения лекарственные препараты не всегда проникают в лимфатическую систему в достаточных количествах для проявления эффективного действия в очаге воспаления, поэтому был разработан метод непосредственного введения медикаментов в лимфатическую систему [4, 12]. Необходимость эндолимфатического введения антибиотиков обусловлена тем, что в организме не удается достичь высоких и длительных терапевтических концентраций препаратов в лимфатической системе без дополнительного большого увеличения дозы. Однако при прямом эндолимфатическом введении выделение лимфатических сосудов представляет довольно значительные технические трудности, и такой метод имеет ряд существенных недостатков [2, 3, 4].

Накопилось достаточно фактов, что введенные высокие дозы антибиотиков непосредственно в лимфатическую систему вызывают выраженный местный токсический эффект, что проявляется в нарушении структуры лимфоидной ткани и отражается на барьерной и иммунной функциях лимфатической системы, несет в себе угрозу подавления и без того ослабленных иммунозащитных реакций [3, 12]. При этом методе наблюдали такие осложнения, как: аллергические реакции, инфицирование, нагноение раны на месте катетеризации и развитие лимфаденитов [3, 4].

Многими авторами были предложены нехирургические способы повышения содержания лекарственных препаратов в лимфатической системе, получившие название непрямой (лимфотропной) терапии, когда создаются оптимальные концентрации лекарственного вещества без хирургического вмешательства на лимфатических сосудах [1, 3, 4]. Достоинством этого метода является также возможность вводить лекарства регионарно, с учетом локализации патологического процесса. При этом способе не создаются высокие концентрации в лимфатической системе, можно использовать дозы препаратов, рассчитанные на весь организм, поэтому реже возникает необходимость вводить препараты в кровь (внутривенно и внутримышечно) [4, 12]. Исследования ряда авторов показали, что метод непрямой (лимфотропной) терапии при лечении гнойно-воспалительных заболеваний не менее эффективен, чем прямой, и значительно эффективнее традиционных методов — внутривенного и внутримышечного [6, 12]. Подобная терапия оказалась эффективной при введении антибиотиков 1–2 раза в сутки, необходимость их многократного введения отпала [12].

Цель исследования — дать сравнительную оценку эффективности при лечении больных традиционным и лимфотропным введением антибиотиков и других препаратов у оперированных больных с перитонитом после кесарева сечения.

Материалы и методы исследования. Нами обследованы 40 послеоперационных больных с диагнозом: перитонит после кесарева сечения. Родильницы были разделены на 2 группы по 20 женщин в каждой, объем операции в обеих группах – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. По возрасту группы были сопоставимы (21–25 лет). Первая группа основная – 20 пациенток, которые получали в послеоперационном периоде антибиотики и другие препараты лимфотропно. Вторая группа контрольная, в послеоперационном периоде получали антибактериальную терапию и другие медикаменты традиционным методом (внутривенно и внутримышечно). Лимфотропная терапия пациенткам основной группы проводилась по следующей методике: на нижнюю треть бедра накладывается манжетка от тонометра, в которой создается давление 40–55 мм ртутного столба, затем подкожно в подколенную область (лимфотропно в зону медиальных лимфатических сосудов) вводятся разведенный раствор лидазы с новокаином и антибиотик в разовой терапевтической дозе, и в ту же иглу вводятся другие препараты патогенетического воздействия на очаг воспаления. Манжетка с тем же давлением оставляется на 30 мин, а затем по истечении указанного времени снимается. Первородящих в первой группе было 8 (40%) против 10 (50%) в контрольной группе. Повторнородящих в основной группе 12 (60%) против 10 (50%) в контрольной (табл. 1). Достоверность различий р>0,05.

Таблица 1

Экстрагенитальная патология в анамнезе у обследованных больных

Из обследованных больных хронический пиелонефрит наблюдался у 5 (25%) в основной группе, у 6 (30%) в контрольной. Анемия в первой группе 7 (35%), во второй группе 9 (45%). Ожирение 2 (10%) в основной группе, в контрольной 1 (5%). Заболевания желудочно-кишечного тракта в основной 1 (5%), в контрольной группе не было. Сердечно-сосудистые заболевания 10% в контрольной против 15% в основной группе. Заболеваний органов дыхания в основной и контрольной группе было 10%. Внутриматочные спирали использовали 4–20% в основной группе против 5–25% в контрольной.

Гинекологический анамнез у обследованных больных: нарушение менструального цикла в основной группе было у 4 (20%) против 7 (35%) в контрольной группе. Бесплодие у 3 (15%) в основной группе против 2 (10%) в контрольной. Эрозия шейки матки у 8 (40%) в основной группе против 10 (50%) в контрольной. Аднексит в основной группе у 6 (30%) против 8 (40%) в контрольной группе. Артифициальный аборт в основной группе у 2 (10%) против 1 (5%) в контрольной группе. Внутриутробные инфекции во время данной беременности в основной группе были у 11 (55%) против 9 (45%) в контрольной группе. Операции кесарево сечение в экстренном порядке в основной группе выполнено у 13 (65%) против 15 (75%) в контрольной. Плановых операций в основной группе 7 (35%) против 5 (25%) в контрольной.

Показаниями к операции в обеих группах были:

1. слабость родовой деятельности → 7
2. клинически узкий таз → 2
3. дистресс плода → 7
4. рубец на матке после кесарева сечения → 2
5. предлежание плаценты → 2
6. отслойка нормально расположенной плаценты → 2
7. поперечное положение плода → 2
8. выпадение петель пуповины → 3
9. тазовое предлежание плода, крупный плод → 5
10. сочетанные показания → 4
11. тройня → 1
12. экстрагенитальная патология → 1
13. двойня, тазовое предлежание I плода → 2

Продолжительность операции кесарево сечение в исследуемых группах составила в среднем 50–60 мин, в 4 случаях в основной группе операции длились более 100–110 мин из-за технических трудностей и спаечных процессов в малом тазу, в контрольной группе в 2 случаях из-за гипотонического кровотечения и дополнительного гемостаза длительность операции составила 120–130 мин. Общая кровопотеря во время операции в обеих группах составила 650–700,0±50,0 мл. В контрольной группе у 2 пациенток во время операции кровопотеря превысила средний показатель и составила 900,0 мл. Длительность безводного периода из числа экстренно оперированных в обследуемых группах существенно не различалась, только у 4 больных в основной группе безводный период был более 14 ч.

В обеих группах при кесаревом сечении использовался шовный материал викрил, методика зашивания разреза на матке в обеих группах — однорядный непрерывный шов с последующей перитонизацией за счет пузырно-маточной связки. Всем больным в обеих группах по поводу перитонита после кесарева сечения выполнены радикальные операции, релапаротомия, экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. Пациентам основной группы после релапаротомии и экстирпации матки с трубами в послеоперационном периоде проводилась лимфотропная терапия по вышеизложенной методике. Курс лечения 7–10 дней, в день 1 инъекция лимфотропно.

Пациентам контрольной группы после экстирпации матки с трубами проводилась общепринятая комплексная терапия по традиционной методике внутривенно. Антибиотики больным контрольной группы назначались по общепринятой методике (Б.Л. Гуртовой и соавт., 1996) комбинацией препаратов, действующих на анаэробные бактерии (метронидазол по 2,0 г в сутки внутривенно, линкомицин 3,0 г внутривенно), в сочетании с ампициллином в дозе 6,0–8,0 г в сутки или цефалоспорины III–IV поколения (в частности, клафоран по 4,0 г в сутки с гентамицином 240 мг в сутки). Нередко использовалась и монотерапия в зависимости от посева на чувствительность. Важно отметить, что если пациентам контрольной группы проводилась системная антибактериальная терапия, состоящая чаще всего из 2 и 3 препаратов, то в основной группе дозировка была только терапевтическая, предпочтение при этом отдавалось антибиотикам цефалоспоринового ряда III–IV поколения.

Результаты исследования и обсуждение

У больных основной группы и контрольной группы в послеоперационном периоде (после релапаротомии) выявлена гипертермия до 38–39°С. В результате лечения температура снизилась в обеих группах, в то же время в основной группе этот показатель снизился более существенно. Так, через 3 суток с момента операции данный параметр в основной группе 37,2±0,3°С, в контрольной группе 37,7±0,4°С. На 4–5-е сутки температура в основной группе нормализовалась у 70% больных, в контрольной группе — у 55%. Все пациенты обеих групп имели факторы риска, предрасполагающие к развитию послеоперационных осложнений и перитониту. Важным показателем при лечении больных является динамика АД и пульса (табл. 2).

Таблица 2

Показатели АД и пульса в группах

Как видно из таблицы, у большинства больных в обеих группах было снижено систолическое давление. Снижение систолического давления в обеих группах объясняется более тяжелым контингентом больных с гнойно-септическими осложнениями. В результате лечения, по мере купирования воспалительной реакции, АД нормализовалось, однако в основной группе стабилизация данного показателя происходила достоверно быстрее, чем в контрольной группе. Через 3 суток (72 ч) с момента операции ни в одной группе не было пациенток с АД ниже 100 мм рт. ст. Аналогичные данные были получены при анализе пульса. У пациенток в обеих группах была тахикардия. В результате проведенного лечения пульс снизился в обеих группах, однако необходимо отметить, что данный показатель в основной группе стабилизировался более существенно, чем в контрольной группе.

В ходе интенсивной терапии показатели СОЭ уменьшились в группах, однако данная динамика снижения СОЭ была достоверно более выражена в основной группе (у больных с лимфотропной терапией). При анализе исходного уровня лейкоцитоза можно отметить повышенный уровень в обеих группах (12,2 ± 14). При динамическом наблюдении на фоне проводимой терапии также выявлено достоверно выраженное снижение лейкоцитоза до 8,4 ± 0,26 тыс. на 3-и сутки в основной группе и 9,4 ± 42 тыс. в контрольной, а на 7-е сутки в основной группе снижение отмечено до 5,6 ± 22 тыс., в контрольной 8,2 ± 33 тыс. (р < 0,05).

Одним из важных показателей уровня интоксикации считается лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), являющийся отношением различных форм нейтрофилов к остальным формам лейкоцитов. Исходные величины лабораторных показателей в обеих группах были повышены до уровня, характеризующего высокую степень интоксикации (уровень ЛИИ превышал 7,2 у.е.). В результате проводимой комплексной лимфотропной терапии паховых лимфатических узлов в основной группе ЛИИ снижался более выраженно, чем в контрольной группе с традиционной терапией (с 7,2 у.е. снижался до 4,2 ± 0,4 в основной группе, в контрольной с 7,2 у.е. снижался до 5,22 ± 0,33 у.е.) (р <0,05). В целом уровень ЛИИ снижался в основной группе к 7-м суткам до нормальных величин (0,3–1,5 у.е.). В контрольной группе ЛИИ к 7-м суткам был в пределах 4,8–1,8 у.е.

Выводы:

1. Данные лабораторного мониторинга свидетельствуют о значительном ускорении регресса гнойно-септических осложнений и достоверно более быстром активном снижении интоксикации у больных основной группы при лимфотропном введении медикаментов по сравнению с традиционным введением медикаментов внутривенно или внутримышечно.
2. Лимфотропное введение лекарств в комплексном лечении больных с перитонитом способствует повышению концентрации антибиотиков в очаге воспаления за счет усиления лимфообращении и является патогенетически обоснованным методом лечения.
3. Метод лимфотропной терапии прост в исполнении, доступен в любом лечебном учреждении и может быть рекомендован для применения в лечебных учреждениях родовспоможения.

Библиографическая ссылка