Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Мамаева М.Г. 1 Демко И.В. 1, 2 Крапошина А.Ю. 2 Соловьева И.А. 2, 1 Гордеева Н.В. 2, 1 Собко Е.А. 2, 1

---

1 КГБУЗ «Краевая клиническая больница»

2 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Целью исследования явилось изучение особенностей ремоделирования левых и правых отделов сердца у больных ХОБЛ и ХОБЛ коморбидных с ИБС. В исследование включены 110 человек (40 больных ХОБЛ III, IV, 40 больных ХОБЛ III, IV в сочетании с ИБС, 30-контрольная группа). Проведены бодиплетизмография, СПГ, доплерэхокардиографическое исследование. Установлено изменение легочных объемов – гиперинфляция у больных обеих исследуемых групп, более выраженная в группе изолированной ХОБЛ. У пациентов 1,2-й групп зарегистрировано изменение геометрии ЛЖ с преобладанием эксцентрического типа гипертрофии ЛЖ и нарушение диастолической функции ЛЖ, независимо от периода наблюдения с преобладанием диастолической дисфункции 1 типа (нарушение релаксации). Структурные изменения правого желудочка в исследуемых группах характеризуются гипертрофией и дилатацией, легочной гипертензией умеренной степени, более выраженные в группе ХОБЛ в сочетании с ИБС. Нарушение диастолической функции правого желудочка преимущественно гипертрофического типа в обеих исследуемых группах имеет тенденцию к ухудшению в динамике заболевания. Установлена взаимосвязь патологических изменений легочных объемов с ремоделированием правых и левых отделов сердца.

Статья в формате PDF

204 KB

ХОБЛ

ИБС

ремоделирование

гиперинфляция

диастолическая дисфункция

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2014 г.): пер. с англ. / под ред. А.С. Белевского. – М. : Рос. респираторное о-во, 2014. – 92 с.

2. Сметнева Н.С. Роль воспалительных факторов в развитии сердечно-сосудистой патологии при хронической обструктивной болезни легких // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3.– С.162-166.

3. Фролов А.Г. Предикторы развития инфаркта миокарда и особенности постинфарктного ремоделирования у больных с хронической обструктивной болезнью легких // Соврем. технологии в медицине. – 2011. – № 4. – С. 66-69.

4. Шойхет Я.Н., Клестер Е.Б. Особенности внутрисердечной и легочной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных хронической обструктивной болезнью легких при наличии сочетанной патологии // Пульмонология. – 2009. – № 3. – С. 55–60.

5. Han M.K. Pulmonary diseases and the heart // Circulation. – 2007. – V. 116, № 25. – P. 2992–3005.

6. Lange P. Cardiovascular morbidity in COPD: A study of the general population // COPD. – 2010. – V.7, № 1. – P. 5-10.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из основных причин хронической заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой и серьезной патологией, которая сопутствует ХОБЛ. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается у пациентов с ХОБЛ гораздо чаще, чем в общей популяции. [6].

В основе общности патогенеза ХОБЛ и атеросклероза, как основной причины ИБС, лежат оксидативный стресс и системное воспаление [2]. Одним из общих патогенетических механизмов при ХОБЛ и ИБС также является динамическая гиперинфляция, которая, с одной стороны, приводит к повышению работы дыхательной системы, способствуя усилению одышки, а с другой стороны, оказывает компрессионное воздействие на левый желудочек, уменьшая его податливость, повышая внутригрудное давление, ограничивающее венозный возврат крови и снижающее сердечный выброс.  Эти изменения затрудняют работу сердца и повышают риск ССЗ [3]. При развитии ИБС на фоне ХОБЛ нарушение респираторной функции легких способствует срыву адаптационных механизмов и усугублению процессов ремоделирования сердца.

Ремоделирование сердца при ХОБЛ и ИБС является универсальным процессом, в его основе лежат системные механизмы, включая активацию системного воспаления, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и эндотелиальную дисфункцию, которые инициируют поражение всех камер сердца, с высокой частотой сердечной недостаточности и кардиоваскулярных осложнений.В последнее время появились исследования, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС процессы ремоделирования как левого желудочка, так и правого желудочка максимально выражены, чем при изолированном течении заболеваний [4].

Несмотря на множество исследований, направленных на изучение ассоциации ХОБЛ и ИБС, остаются до конца невыясненными особенности перестройки правых и левых отделов сердца, что требует дальнейшего исследования новых патогенетических механизмов их развития.

Цель исследования: выявить особенности ремоделирования левых и правых отделов сердца у больных ХОБЛ и ХОБЛ, коморбидных с ИБС. Изучить взаимосвязь нарушений функции внешнего дыхания, структурно-функциональных параметров левых и правых отделов сердца.

Материал и методы исследования

Было обследовано 110 человек, разделенных на 3 группы. В 1-ю группу вошли 40 больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения, среди них мужчин – 37(92,5±4,2 %) и женщин – 3(7,5±4,2 %), медиана возраста составила 57,5 [55,0;60,5] года, медиана давности заболевания 3,0[2,0;5,0] года. Во 2-й группе обследованы 40 больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения в сочетании с ИБС, из них мужчин – 37(92,5±4,2 %) и женщин – 3(7,5±4,2 %), медиана возраста составила 63,5 [59,5;70,0] года, медиана давности заболевания 3,0 [2,0;5,0] года. ИБС была представлена стенокардией напряжения II–III ф. кл. В группу контроля вошли 30 практически здоровых лиц, медиана возраста которых составила 45,0 [41,0;50,0] лет, из них мужчин – 11(36,7±8,9 %), женщин – 19 (63,3±8,9 %). Пациенты 1-й и 2-й групп были сопоставимы по полу, стажу курения, давности заболевания. Пациенты 1-й, 2-й групп были обследованы в период обострения заболевания и в динамике через 12 месяцев. Критериями включения были: возраст > 40 лет и < 75 лет с ранее установленным диагнозом ХОБЛ и ИБС, подтвержденной данными анамнеза, ЭКГ, ЭХОКГ, коронароангиографии. Критерии исключения: наличие сопутствующей гипертонической болезни и ИБС (для больных в группе ХОБЛ), пациенты с клинически значимыми нарушениями сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев, нестабильная стенокардия, жизнеугрожающая аритмия, наличие сердечной недостаточности IIБ-III (III-IV ф. кл. по NYHA), сахарный диабет, злокачественные, аутоиммунные заболевания, болезни крови, активный туберкулез, интерстициальные заболевания легких, острые и хронические нагноительные заболевания легких, тяжелые заболевания печени и почек. От всех обследованных было получено информированное согласие на участие в исследовании.

Параметры функции внешнего дыхания регистрировали на аппарате фирмы Master Screen Erich Jaeger (Германия) в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества по стандартизации легочных функциональных тестов.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате цифровой компьютерной сонографии «SEQUOIA-512» фирмы Acuson (США) с использованием мультичастотных датчиков секторального типа с частотой сканирования 2,5–3,5 МГц по общепринятой методике. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась путем регистрации трансмитрального диастолического потока с определением максимальная скорость трансмитрального диастолического потока в период раннего наполнения ЛЖ (Ve, см/сек) и в период позднего наполнения ЛЖ во время систолы левого предсердия (Va, см/сек), рассчитывалось отношение максимальных скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения (Ve/Va, усл. ед.), время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления (DT) скорости кровотока в раннюю фазу диастолы. Исследовались следующие параметры правых отделов сердца: диаметр ПЖ в диастолу (ДПЖ), толщина передней стенки ПЖ в диастолу (ТПСПЖ), диаметр легочной артерии (ДЛА), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА). Изучались показатели: максимальная скорость кровотока диастолического наполнения ПЖ – Е_тк (м/с), скорость кровотока позднего диастолического наполнения ПЖ – А_тк (м/с), отношение скоростей кровотока Е_тк/А_тк.

Статистическая обработка данных полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0.

Результаты и их обсуждения

При оценке легочных объемов (табл. 1) у больных обеих исследуемых групп выявлено перестройка структуры ОЕЛ (TLC), за счет выраженного увеличения остаточного объема легких (RV), отношения RV/TLC, внутригрудного объема (ITGV), функциональной остаточной емкости легких (FRC) и снижение ЖЕЛ вдоха (VC _in), ЖЕЛ выдоха (VC_ex) относительно контроля, независимо от периода наблюдения при p<0,05, свидетельствующее о легочной гиперинфляции. Увеличение отношения RV/TLC у больных обеих исследуемых групп свидетельствует об эмфиземе легких. Следует отметить, что патологические изменения дыхательных объемов были более выражены в группе пациентов с ХОБЛ.

Таблица 1

Некоторые показатели бодиплетизмографии у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС в динамике заболевания

Примечание: * – значимость различий между исследуемой группой и контролем при р<0,05.

Результаты проведенного исследования показали изменение геометрии ЛЖ у больных обеих исследуемых групп, что проявляется преимущественным увеличением МЖП, ЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ, ОТСЛЖ относительно контроля (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Некоторые структурно-функциональные параметры левых отделов сердца у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС в динамике заболевания

Примечание: * – значимость различий между исследуемой группой и контролем при р<0,05; # – достоверность различий исследуемой группы в динамике заболевания при р<0,05.

Наибольшая степень ремоделирования ЛЖ регистрируется у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС. У больных 1-й и 2-й групп преобладал эксцентрический тип ремоделирования ЛЖ. Он с одинаковой частотой развивался как в группе больных с ХОБЛ – у 24 (63 %) человек, так и в группе больных ХОБЛ в сочетании с ИБС – у 26 (65 %) больных (χ²=0,01, p=0,937). Систолическая функция ЛЖ оставалась сохранной, несмотря на умеренное снижение фракции выброса и фракции укорочения ЛЖ у больных с ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС независимо от периода наблюдения относительно показателей контрольной группы (p<0,001). В обеих группах выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ, независимо от периода наблюдения относительно группы контроля (p<0,05) (таб. 2). Было установлено, что диастолическая дисфункция ЛЖ в период обострения встречается у большей части больных с ХОБЛ – 26 (93 %) пациентов и у 21 (88 %) пациентов ХОБЛ в сочетании с ИБС. Статистически значимых различий между группами не установлено (χ²=0,02, p=0,883). У этих больных определялся преимущественно релаксационный тип диастолической дисфункции, характеризующийся снижением максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ - Ve, увеличением максимальной скорости позднего наполнения ЛЖ - Va, снижением отношения (Ve/Va) до 1,0 и менее, увеличением времени изоволюметрического расслабления ЛЖ. Происходящее при этом замедление расслабления левого желудочка, способствовало перераспределению диастолического наполнения в виде предсердного компонента, что привело к дополнительной нагрузке на левое предсердие и увеличению его размеров у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС, независимо от периода наблюдения и у больных ХОБЛ через 12 месяцев (p<0,001). Полученные данные согласуются с данными проведенных ранее исследований [4].

При оценке структурного состояния правых отделов сердца у больных обеих исследуемых групп независимо от периода наблюдения отмечалась гипертрофия и дилатация ПЖ, проявляющаяся увеличением диаметра ПЖ и гипертрофией ПСПЖ (p<0,05) (табл. 3). Наибольшая степень структурных изменений правых отделов сердца наблюдалась у больных 2-й группы. Отмечается статистически значимое повышение систолического давления в легочной артерии у больных 1-й и 2-й группы в период обострения и через 12 месяцев наблюдения относительно практически здоровых лиц. Следует отметить, что в группе ХОБЛ у 31(77,5 %) больного и у 30(75 %) больных ХОБЛ в сочетании с ИБС в период обострения регистрировалась умеренная легочная гипертензия и только у 3(7,5 %) больных ХОБЛ и 3(7,5 %) больных ХОБЛ в сочетании с ИБС – значительная легочная гипертензия. Обнаруженное структурные изменения ПЖу больных исследуемых групп при умеренной легочной гипертензии согласуются с данными проведенных ранее исследований [5].

Таблица 3

Некоторые структурно-функциональные параметры правых отделов сердца у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС в динамике заболевания

Примечание: * – значимость различий между исследуемой группой и контролем при р<0,05.

Выявленная гипертрофия приводит к снижению растяжимости ПЖ и, как следствие, – к развитию его диастолической дисфункции. В период поступления у 12(30 %) больных 1-й группы и у 7(17,5 %) больных 2-й группы наблюдалось нарушение диастолической функции ПЖ. Через 12 месяцев наблюдения у 15(55,6 %) больных ХОБЛ и 13(65 %) больных ХОБЛ в сочетании с ИБС определялось нарушение диастолической функции ПЖ гипертрофического типа.

При проведении корреляционного анализа у больных с изолированной ХОБЛ обнаружены положительные корреляции между СДЛА и RV/TLC(r=0,40,p=0,024), отрицательные корреляции между СДЛА и VСin(r=-0,64,p<0,001), СДЛА и VСex(r=-0,70,p<0,001), СДЛА и IC(r=-0,47,p=0,010), свидетельствующие о взаимосвязи гиперинфляции иструктурных нарушений правых отделов сердца.

Корреляционный анализ в группе ХОБЛ в сочетании с ИБС показал, что изменения дыхательных объемов связаны с ремоделированием левых отделов сердца, о чем свидетельствует отрицательная корреляция между ЛП и VT(r=-0,44, p=0,019) в период обострения заболевания и отрицательная корреляция между ОТСЛЖ и ERVr=-0,63,p=0,039 через 12 месяцев.

Заключение

У пациентов обеих исследуемых групп зарегистрировано изменение геометрии ЛЖ с преобладанием эксцентрического типа гипертрофии ЛЖ. Наибольшая степень ремоделирования левых отделов сердца отмечается при ХОБЛ, коморбидной с ИБС. В обеих группах выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ, независимо от периода наблюдения с преобладанием 1 типа диастолической дисфункции. Структурные изменения правого желудочка в исследуемых группах характеризуются гипертрофией и дилатацией, легочной гипертензией умеренной степени, более выраженные в группе ХОБЛ в сочетании с ИБС. Умеренная легочная гипертензия, присутствующая у большинства обследованных больных с ХОБЛ, а также ХОБЛ в сочетании с ИБС, приводит к нарушению диастолической функции правого желудочка, преимущественно гипертрофического типа с тенденцией к ухудшению в динамике заболевания. Патологические изменения легочных объемов (легочная гиперинфляция) у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС имеет клиническую взаимосвязь со структурно-функциональными изменениями левых и правых отделов сердца. Наличие этиологических факторов развития ХОБЛ способствует изменению левых отделов сердца при отсутствии установленного диагноза ИБС и клинических проявлений коронарного атеросклероза. Результаты нашего исследования подтверждают данные о более выраженных структурно-функциональных нарушениях обоих желудочков у пациентов с коморбидной патологией.

Библиографическая ссылка