Основной принцип лечения заболеваний пародонта состоит в осуществлении комплексной терапии. Восстановление дефектов зубных рядов в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита позволяет нормализовать окклюзионные взаимоотношения, снять травмирующее действие жевательного давления, восстановить целостность зубного ряда и улучшить качество терапевтических, хирургических и физиотерапевтических методов лечения.
Установлено, что эффективность стоматологической ортопедической реабилитации больных хроническим пародонтитом зависит не только от состояния пародонта, но и от сопутствующих заболеваний, материалов, используемых для шин протезов и технологий зубных протезов [3].
Несмотря на достижения в отечественной стоматологии - появление современных технологий и нового поколения материалов, врачи-стоматологи до сих пор не учитывают многофакторность воздействия материалов и технологий на состояние органов, тканей, сред полости рта и организм больного.
В последние десятилетия в клинической практике при ортопедической реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) достаточно широкое применение получили металлокерамические (МК) зубные протезы [12; 13]. Долговременный успех конструкции из МК с учётом положительных свойств керамической облицовки может быть только тогда, когда все клинические и лабораторные этапы будут выполнены с большой точностью и тщательностью. Вместе с тем результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что даже качественно изготовленные МК мостовидные протезы, используемые у больных ХГП, не всегда сопровождаются хорошими показателями биосовместимости [4; 8; 9].
Следовательно, углубленное изучение влияния несъёмных мостовидных МК конструкций на прогноз ХГП остается по-прежнему актуальной проблемой клинической стоматологии.
Цель: установить взаимосвязь между клиническими проявлениями и молекулярно-генетическими предпосылками развития воспаления при стоматологической ортопедической реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом с помощью несъёмных мостовидных металлокерамических конструкций.
Материалы и методы исследования
Были обследованы пациенты с ХГП обоего пола, европеоидной расы, в возрасте 25-60 лет, жители Омска и Омской области в количестве 108 человек (53 мужчины и 55 женщин), ранее леченные с помощью МК конструкций. Было проведено комплексное, многоуровневое обследование пациентов с использованием клинических, лабораторных и молекулярно-генетических методов в двух контрольных точках: на момент первичного обследования и по истечении 5 лет после ортопедического лечения.
Оценку состояния тканей пародонта проводили с помощью индексов РМА в модификации Parma [2], индекса индуцированной кровоточивости десны SBI, определяемого по методике H.R. Mühlemann, S. Son [10]. Для изучения распространённости и интенсивности поражения тканей пародонта нами применялся пародонтальный индекс PI по A. Russel [11] и костный показатель (КП) Фукса [1].
Для оценки метаболических процессов, протекающих в костной ткани челюстей при пародонтите, был определён уровень остеопротегерина в сыворотке крови обследуемых [6]. Остеопротегерин (OPG), также известный как остеокластингибирующий фактор или остеокластсвязывающий фактор, является ключевым звеном ингибирования дифференциации и активации остеокластов и поэтому имеет большое значение в процессе резорбции костной ткани при пародонтите. Количество остеопротегерина в сыворотке крови определяли методом трёхфазного иммуноферментного анализа. Тест-система компании «БиоХимМак» (Россия). Для расчёта использовали компьютерную программу для иммуноферментного анализа «Genesis». Количество OPG выражали в пмоль/л.
Иммунологическая реактивность тканей пародонта определялась по уровню Ig классов G, A, М в десневой жидкости [5]. Определение содержания Ig G, A, М проводили методом трёхфазного иммуноферментного анализа: концентрации Ig G, A, М – наборами ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).
Нами была проведена оценка факторов резистентности полости рта при ХГП с молекулярно-генетических позиций, путём установления ассоциаций между изменением показателей тканевой резистентности полости рта и экспрессией генов-кандидатов, регулирующих воспалительную реакцию по известной методике [7]. Среди возможных кандидатов на роль генов, регулирующих реакцию воспаления при ХГП, нами выбраны следующие полиморфизмы: TNF-α G(-308)→A и IL-1β C(-511)→T. Эти гены в больших количествах активируются в зонах поражений, их ответ на действие повреждающего фактора в воспалительном процессе способен регулировать иммунные реакции на системном уровне, они вырабатываются в самую начальную стадию развития воспалительной реакции, до наступления этапа клинических проявлений патологии, в связи с чем аллельные полиморфизмы выбранных генов-кандидатов весьма перспективны в качестве ранних диагностических маркеров патологии пародонта воспалительного характера.
Идентификация генов, определяющих тканевую резистентность при пародонтите, проведена при помощи ассоциативного анализа, позволяющего выявить корреляционные связи между фенотипическими признаками и однонуклеотидным полиморфизмом генов, регулирующих воспалительную реакцию [7].
Полученные результаты
Отдалённые результаты наблюдения больных ХГП, леченных с помощью мостовидных МК конструкций, позволили выявить объективные признаки активного воспаления у 64 человек, что составило 59,2% от числа обследованных больных. У данных пациентов отмечалось статистически значимое увеличение показателей индексов кровоточивости и РМА. В этой связи вероятно предположить, что при относительно равных исходных условиях у одних больных имеет место обострение течения пародонтита, а у других сохраняется состояние ремиссии. Кроме того, когорта обследуемых разделилась на две подгруппы: первую подгруппу составили лица, имеющие на момент повторного обследования ту же степень тяжести, что и до ортопедического лечения; во вторую подгруппу вошли пациенты, у которых степень воспалительных изменений в пародонте трансформировалась в более тяжёлую форму, что подтверждалось клиническими индексами PI и КП.
Сравнительным лабораторным исследованием уровня OPG в сыворотке крови больных ХГП было отмечено статистически значимое снижение его концентрации у лиц с прогрессированием деструктивного процесса в пародонте. При изучении корреляционных связей между количеством OPG и степенью тяжестью пародонтита, выражаемой посредством индекса PI, выявлена отрицательная корреляция: чем тяжелее степень воспаления в пародонте, тем ниже уровень OPG в сыворотке крови больных. Кроме того, у больных ХГП были получены отрицательные корреляции между содержанием OPG в крови и значениями индекса РМА, а также между содержанием OPG и показателем кровоточивости. Повышение значений указанных индексов сопровождается уменьшением количества OPG в крови. Следовательно, снижение уровня OPG в крови больных ХГП необходимо связывать с возможностью прогрессирования пародонтита. Сравнивая значения OPG у пациентов, степень тяжести пародонтита которых не изменилась на момент повторного осмотра, и пациентов с трансформацией пародонтита в более тяжёлую степень, удалось установить, что у пациентов с трансформацией степени тяжести пародонтита уровень OPG был статистически значимо ниже, чем у пациентов с неизменившейся степенью ХГП. Вместе с тем, так же как и при первоначальном обследовании, в обеих группах были получены отрицательные корреляции между содержанием OPG в крови и значениями индекса РМА, а также между содержанием OPG и показателем кровоточивости.
Результаты иммунологического тестирования показали, что у 86% обследованных больных ХГП выявлены различные нарушения местного иммунитета полости рта. Отмечено, что с увеличением степени тяжести воспаления в пародонте повышается уровень Ig G в десневой жидкости и снижается уровень Ig А и Ig М. В группе больных ХГП тяжёлой степени установлена сильная корреляционная связь между количеством Ig A и пародонтальным индексом PI.
Отмечается статистически значимое повышение содержания секреторного Ig G, а также снижение уровня Ig М и в десневой жидкости пациентов, у которых произошла трансформация степени тяжести пародонтита в отдалённые сроки после ортопедического лечения по сравнению с группой лиц без изменения степени тяжести ХГП.
Установлено, что при таких изменениях в десневой жидкости вероятность прогрессирования воспаления составляет 41% при выявлении совокупности таких факторов, как: низкий уровень гигиены полости рта, определённый состав микрофлоры, свойства десневой жидкости, анатомические предпосылки, заключающиеся в мелком преддверии и низком прикреплении уздечек, несанированная полость рта (наличие кариозных полостей).
Уровни тканевой реактивности закреплены генетически, следовательно, определяющее значение имеет полиморфизм генов, кодирующих экспрессию факторов неспецифической резистентности.
В ходе проведённого исследования было выявлено, что больший процент больных ХГП являются носителями генотипов «G/G» гена TNF-a при G(-308)→A и «Т/Т» гена IL-1β при C(-511)→T, что обусловливает более тяжёлое течение воспаления в пародонте. Корреляционный анализ позволил установить клинические эквиваленты этих ассоциаций, атрибутированные посредством общепринятой индексной оценки. Характерно, что у носителей этих генотипов обострения возникали в 5,3 раза чаще, чем у носителей двух других генотипов, что выражалось в увеличении значений индексов РМА, кровоточивости и пародонтального индекса PI.
Согласно проведённому генетическому скринингу больных пародонтитом, леченных с помощью МК несъёмных мостовидных конструкций, в случае трансформации степени тяжести пародонтита в отдалённые сроки после протезирования обнаружено статистически значимое (р<0,001) увеличение частоты генотипов «G/G» гена TNF-α G(-308)→A и «Т/Т» гена IL-1β C(-511)→T по сравнению с популяционным контролем.
По мере нарастания уровня спонтанной продукции полиморфизма «G/G» гена TNF-α G(-308)→A и «Т/Т» гена IL-1β C(-511)→T увеличиваются значения показателей, характеризующих клиническое состояние тканей пародонта (отмечаются более глубокие пародонтальные карманы, наибольшие показатели индекса РМА, костного показателя Фукса и индекса кровоточивости). Генетически обусловленная дисрегуляция продукции TNF-α G(-308)→A и IL-1β C(-511)→T у больных ХГП на системном уровне приводит к более продолжительному воспалительному ответу и частым рецидивам заболевания на местном уровне. Увеличение значений индексов РМА, индекса кровоточивости и индекса PI значимо (р<0,001) чаще отмечается у гомозигот «G/G» и гетерозигот «G/A» гена TNF-α G(-308)→A, а также гомозигот «Т/Т» гена IL-1β C(-511)→T.
Определив количество OPG у больных ХГП, генотипированных по TNF-α G(-308)→A и IL-1β C(-511)→T и леченных с помощью цельнолитых мостовидных конструкций, облицованных керамикой, удалось установить статистически значимое (р<0,001) снижение OPG в крови пациентов, являющихся носителями полиморфного варианта «Т/Т» генов IL-1β C(-511)→T и «G/G» гена TNF-α G(-308)→A. Установлено, что значительная активация выработки «Т/Т» IL-1β + «G/G» гена TNF-α G(-308)→A сопровождается статистически значимым (р<0,001) снижением уровня OPG в крови.
У носителей гомозиготных полиморфизмов «G/G» гена TNF-α G(-308)→A и «Т/Т» гена IL-1β C(-511)→T, протезированных с помощью несъёмных мостовидных металлокерамических конструкций, отмечалось статистически значимое повышение уровня Ig G по отношению к пациентам, не являющимся носителями указанных полиморфизмов. Средний уровень Ig А у носителей полиморфизмов «G/G» гена TNF-α G(-308)→A и «Т/Т» IL-1β C(-511)→T был значимо ниже аналогичного показателя лиц, не являющихся носителями указанных полиморфизмов.
При проведении ортопедического лечения больных ХГП было установлено, что объём и кратность профилактических мероприятий, а также наличие рецидивов заболевания зависит от сочетания полиморфизмов генов, участвующих в воспалительной реакции.
При носительстве генотипов «G/G» гена TNF- α G(-308)→A и «Т/Т» гена IL-1β C(-511)→T пациенты отмечают симптомы активного воспаления в пародонте (боль, отёк, гиперемию и кровоточивость дёсен) от 4,01 до 7,49 раза в год, что подтверждается данными клинических индексов, характеризующих состояние пародонта: РМА, SBI, PI и КП. Уровень OPG в крови находился в пределах от 1,000 до 2,999 пмоль/л. У пациентов фиксировался плохой уровень гигиены полости рта, мелкое преддверие и высокое прикрепление уздечек. Указанные корреляции между генетическим статусом пациента и течением ХГП перспективны для персонификации объёма и кратности профилактических мероприятий при ортопедической реабилитации больных.
Для относительной оценки влияния полиморфизма генов провоспалительных цитокинов на течение воспаления в пародонте нами были введены условные понятия благоприятного и неблагоприятного «генетических профилей» обследуемых пациентов. Суть данных понятий заключается в следующем. При сочетании в генотипе индивидуума полиморфизмов генов «G/G» гена TNF-α G(-308)→A и «Т/Т» IL-1β C(-511)→T, которые ассоциированы с наиболее тяжёлым клиническим течением ХГП, нами регистрировался «неблагоприятный генетический профиль». Если сочетание подобных полиморфизмов у индивидуума не отмечалось то данный «генетический профиль» характеризовался как благоприятный. При анализе взаимосвязи «генетического профиля» пациента с частотой обострений ХГП удалось установить, что у носителей «неблагоприятного генетического профиля» обострения течения ХГП возникали в 5,1 раза чаще, чем у носителей «благоприятного генетического профиля».
В этой связи на этапе подготовки к ортопедическому лечению необходим дифференцированный подход в определении объёма и кратности назначаемых процедур с учётом полиморфизмов генов, участвующих в воспалительной реакции – «генетического профиля» организма.
При «благоприятном генетическом профиле» объём лечебных мероприятий на этапе подготовки к ортопедическому лечению сводится к снятию назубных отложений, консультациям по выбору зубных щёток и паст, а также назначению курса аппликаций 0,05%-ного раствора Хлоргексидина биглюконата № 10 2 раза в день 1 раз в 2 месяца, внутриротовых ванночек с отваром ромашки. Указанный «генетический профиль» определён как низкий риск развития/прогрессирования ХГП после ортопедической реабилитации пациентов.
При «неблагоприятном генетическом профиле» объём проводимого лечения таким больным на этапе подготовки к протезированию включал в себя обучение гигиене полости рта с индивидуальным подбором гигиенических средств (щётка, паста, ополаскиватели, ерши, флоссы) и обязательным контролем гигиенических навыков; снятие назубных отложений; противовоспалительная терапия - аппликации 0,05%-ного раствора Хлоргексидина биглюконата в сочетании с таблетками Метранидазола 0,25 № 10 по 20' 2 раза в день 1 раз в месяц, втирание геля «Метрагил Дента» в дёсны № 10 2 раза в день, орошение пародонтальных карманов 0,05%-ным раствором Хлоргексидина биглюконата, аппликации р-ром Ваготила, назначения линейки препаратов «Асепта» (гель, бальзам, ополаскиватель), фиксации дипленовых плёнок с хлоргексидином или ромашкой. Для коррекции состояния местного иммунитета полости рта таким пациентам рекомендуется назначать таблетки «Имудон» для рассасывания (до 8 таблеток в день). По показаниям назначается обработка пародонтальных карманов аппаратом «Vector». Хирургический этап лечения больных, помимо удаления зубов, не представляющих функциональной ценности, должен по показаниям включать в себя проведение реконструктивных операций на пародонте (вестибулопластика, френулопластика), а также кюретаж пародонтальных карманов с подсадкой в рану остеотропных веществ («Коллапан», БТП) и проведение лоскутных операций на пародонте. Ортопедический этап лечения, помимо непосредственно протезирования, предполагает восстановление функциональной ценности сохранённых зубов (шинирование, избирательная пришлифовка). «Неблагоприятный генетический профиль» способствует формированию высокого риска развития/прогрессирования ХГП после ортопедической реабилитации пациентов.
Выводы:
- Установление корреляционных связей между показателями, характеризующими состояние локальной тканевой резистентности полости рта, и полиморфизмом генов, регулирующих воспалительную реакцию, обосновывают генетическую детерминацию реализации заболевания.
- Сопоставления полиморфизмов генов-кандидатов воспалительной реакции с показателями местного иммунитета полости рта позволили установить, что носительство указанных генотипов обусловливает более тяжёлое течение воспаления в пародонте.
- Выявленная взаимосвязь между генетическим статусом пациента и течением пародонтита перспективна для клинической оценки прогноза заболевания при ортопедической реабилитации больных пародонтитом.
Практическое применение полученных результатов
В этой связи нами предложена следующая схема учёта аналитических критериев, имеющих значение для прогноза хронического пародонтита перед ортопедическим лечением пациентов.
- Изучение генетического риска развития пародонтита – определение полиморфизмов генов провоспалительных цитокинов - TNF-α G(-308)→A и IL-1β C(-511)→T.
- При выявлении в крови обследуемых носительства полиморфизма «G/G» гена TNF-α G(-308)→A и (или) полиморфизма «Т/Т» гена IL-1β C(-511)→T рекомендуется перед началом ортопедического лечения провести изучение состояние неспецифической резистентности полости рта.
- При выявлении повышения содержания секреторного Ig G и снижении уровня секреторного Ig М в десневой жидкости пациентов провести углублённое клиническое обследование с тщательным анализом местных и общих факторов, способствующих развитию воспаления (состояние гигиены полости, санация очагов хронической инфекции, изучение соматического статуса пациента).
- Ортопедическое лечение таких пациентов начинать только после коррекции факторов, поддерживающих или инициирующих воспаление.
Библиографическая ссылка
Баркан И.Ю., Горбунова И.Л. ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА В ОТДАЛЁННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НЕСЪЁМНЫМИ МОСТОВИДНЫМИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25428 (дата обращения: 02.04.2025).