Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Лапо Е.И. 1 Исаева Н.В. 1 Пахомова Р.А. 1 Кочетова Л.В. 1 Родиков М.В. 1

---

1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

В представленном обзоре рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения печеночной энцефалопатии у пациентов с механической желтухой. Рассматриваются теории развития, классификация, печеночной энцефалопатии. Подчеркивается важность комплексной терапии печеночной энцефалопатии путем сочетания хирургического лечения механической желтухи и терапевтической коррекции поражения нервной системы. Особое внимание уделено вопросам медикаментозного лечения печеночной энцефалопатии с применением лекарственных средств, направленных на стабилизацию клеточных мембран, процессы перекисного окисления липидов, улучшение энергообеспечения клеток. При этом отмечается, что ни одно из предложенных в настоящее время медикаментозных средств для лечения печеночной энцефалопатии не является в достаточной степени эффективным и не охватывает всех известных звеньев ее патогенеза. С учетом перечисленных выше позиций, представляется актуальным дальнейшее совершенствование схем лекарственной коррекции церебральных нарушений, возникающих при механической желтухе.

Статья в формате PDF

177 KB

печеночная энцефалопатия

механическая желтуха

патогенез

диагностика

клиника

лечение

1. Бабак О.Я. Синдром холестаза: что надо знать каждому врачу // Украинский терапевтический журнал. – 2005. – № 3. – С. 8-10.

2. Барановский А.Ю. Принципы лечения холестатических заболеваний печени / А.Ю. Барановский, К.Л. Райхельсон, Н.В. Семенов, Е.Г. Солоницин // Лечащий врач. – 2012. – № 07/12.

3. Бекбауов С.А. Современные подходы диагностики и лечения печеночно-почечной недостаточности у больных механической желтухой / С.А. Бекбауов, Е.М. Липницкий, А.Е. Котовский, В.Г. Истратов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2013. – Т. 8, № 2. – С. 76-78.

4. Визгалов С.А. Роль гипоксии в развитии печеночной недостаточности при механической желтухе / С.А. Визгалов, С.М. Смотрин, В.П. Юрченко // Журнал Гродненского гос. мед. ун-та. – 2007. – № 3 (19). – С. 12-16.

5. Винник Ю.С. Хирургическая коррекция синдрома механической желтухи / Ю.С. Винник, Р.А. Пахомова, Е.В. Серова, А.В. Лейман, Р.И. Андреев // Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2012. – № 3. – С.116-119.

6. Волчкова Е.В. Печеночная энцефалопатия: особенности клинического течения и патогенетической коррекции / Е.В. Волчкова, Л.Н. Кокорева // ConsiliumMedicum = Врачебный консилиум. – 2005. – Т. 7, № 6. – С. 451-456.

7. Воротынцев А.С. Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита / А.С. Воротынцев // Лечащий врач. – 2012. – № 07/12.

8. Вотьев И.В. Холедохолитиаз – нестареющая проблема хирургии / И.В. Вотьев, Н.Б. Прохоров, Н.И. Богомолов // Бюллетень Восточно¬-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2012. – № S4. – С. 35-36.

9. Гальперин Э.И. Энергетический статус ткани печени крыс при ишемических повреждениях / Э.И. Гальперин, Л.В. Платонова, Н.И. Шоно // Анналы хирургической гепатологии. – 2000. – Т. 5, № 1. – С. 43-48.

10. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей / Под редакцией Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. – М.: Издательский дом Видар-М, 2009. – 568 с.

11. Грищенко, К. Н. Патологическая физиология печени: учеб.-метод. пособие / К.Н. Грищенко, Ф.И. Висмонт. – Минск: БГМУ, 2010. – С. 23.

12. Губергриц Н.Б. Синдром желтухи в клинической практике / Н.Б. Губергриц, Н.С. Кабанец, П.Г. Фоменко // Здоровье Украины. – 2009. – № 12/1. – С. 13-15.

13. Давыдов В.Г. Количественная оценка гибели гепатоцитов и динамика некоторых биохимических параметров крови и желчи при экспериментальной механической желтухе / В.Г. Давыдов, С.В. Бойчук, Р.Ш. Шаймарданов, И.Х Валеева, М.М. Миннебаев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Т. 18. – № 1. – С. 25-31.

14. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения // Неврол. журн. – 2001. – Т. 6. – № 3. – С. 10-19.

15. BemeurС. Evidence for oxidative/nitrosative stress in the pathogenesis of hepatic encephalopathy / C. Bemeur, P. Desjardins, R.F. Butterworth // Metabolic brain disease. – 2010. – Vol. 25 (1). – P. 3-9.

16. Butterworth R.F. The liver-brain axis in liver failure: neuroinflammation and encephalopathy // Nature reviews. Gastroenterology & hepatology. – 2013. – Vol. 10 (9). – P. 522-8.

17. Cash W.J. Current concepts in the assessment and treatment of Hepatic Encephalopathy / W.J. Cash, P. McConville, E. McDermott, P.A. McCormick et al. // QJM. – 2010. – Vol. 103. – Р. 9-16.

18. Chen J.R. Morphological changes of cortical pyramidal neurons in hepatic encephalopathy / J.R. Chen, B.N. Wang, G.F. Tseng, Y.J. Wang et al. // BMC Neuroscience. – 2014. – Vol. 15. – Р.15.

19. Damnjanović Z. Correlation of inflammation parameters and biochemical markers of cholestasis with the intensity of lipid peroxidation in patients with choledocholithiasis / Z. Damnjanović, M. Jovanović, A. Nagorni, M. Radojković // Vojnosanit Pregl. – 2013. – Vol. 70 (2). – Р. 170-6.

20. Desjardins P. Pathogenesis of hepatic encephalopathy and brain edema in acute liver failure: role of glutamine redefined / P. Desjardins, T. Du, W. Jiang, L. Peng, R.F. Butterworth // Neurochemistry international. – 2012. – Vol. 60 (7). – Р. 690-6.

21. Fleming J.W. Hepatic encephalopathy: Suspect it early in patients with cirrhosis // Cleveland Clinic Journal of Medicine. – 2011. – Vol. 78. – Р. 597-605.

22. Jalan R. Increased availability of central benzodiazepine receptors in patients with chronic hepatic encephalopathy and alcohol related cirrhosis / R. Jalan, N. Turjanski, S.D. Taylor-Robinson et al. // Gut. – 2000. – Vol. 46. – Р. 546-552.

23. Lemberg A., Fernández M.A. Hepatic encephalopathy, ammonia, glutamate, glutamine and oxidative stress / A. Lemberg, M.A. Fernández // Annals of Hepatology. – 2009. – Vol. 8 (2). – Р. 95-102.

24. McKinney A.M. Acute Hepatic Encephalopathy: Diffusion-Weighted and Fluid-Attenuated Inversion Recovery Findings, and Correlation with Plasma Ammonia Level and Clinical Outcome / A.M. McKinney, B.D. Lohman, B. Sarikaya et al. // AJNR Am. J. Neuroradiol. – 2010. – Vol. 31. – Р. 1471-1479.

25. Morita T. Severe Involvement of Cerebral Neopallidum in a Dog with Hepatic Encephalopathy / T. Morita, Y. Mizutani, Y. Michimae, M. Sawada et al // Veterinary Pathology. – 2004. – Vol. 41. – Р. 442-445.

26. Rovira A. Imaging Findings in Hepatic Encephalopathy / A. Rovira, J. Alonso, J. Córdoba // AJNR Am. J. Neuroradiol. – 2008. – Vol. 29. – Р. 1612-1621.

27. Wolf D.C. Hepatic encephalopathy / D.C. Wolf // Hepatology. – 2005. – Vol. 22. – P. 329-336.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) − это нервно-психический синдром, проявляющийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, обусловленный метаболическими расстройствами вследствие острой печеночно-клеточной недостаточности, хронических заболеваний печени или порто-системного шунтирования крови [3, 8, 10, 15, 21]. ПЭ может наблюдаться при острой (фульминантной) печеночной недостаточности, обусловленной алкогольными, вирусными, токсическими гепатитами, ишемией печени (ишемический гепатит, синдром Бадда – Киари, хирургический шок), болезнью Вильсона – Коновалова, острой жировой дистрофией у беременных, тяжелыми бактериальными инфекциями. В 8–15 % случаев причина острой печеночной недостаточности остается невыясненной. В развитии острой энцефалопатии вследствие массивного некроза печеночных клеток преобладают факторы паренхиматозной недостаточности, исходом которой чаще является эндогенная печеночная кома. По срокам развития энцефалопатии выделяют сверхострую (до 7 дней), острую (до 28 дней) и подострую (до 3 месяцев) печеночную недостаточность [1, 4, 8, 16, 27].

В настоящее время существует три теории развития ПЭ. Токсическая теория освещена в работах [2, 6, 14]. Ведущим эндогенным нейротоксином является аммиак, кроме того, имеют значение жирные кислоты, фенолы и меркаптан. Аммиак, образующийся в основном в толстой кишке, поступает по воротной вене в печень, где в норме большая его часть включается в орнитиновый цикл, конечным продуктом которого является мочевина. Не включившийся в орнитиновый цикл мочевины аммиак захватывается небольшой популяцией перивенозных гепатоцитов, где под влиянием глутаминсинтетазы образуется глутамин. Указанные механизмы способствуют предотвращению попадания токсических продуктов в системный кровоток. При ПЭ происходит снижение скорости метаболизма аммиака, других токсинов в печени. Кроме того, токсические продукты могут попадать в общий кровоток, минуя печень, по порто-кавальным анастомозам.

Основной патогенетической моделью ПЭ в настоящее время является «гипотеза глии» [2, 6, 9]. Согласно этой теории, печеночно-клеточная недостаточность и портосистемное шунтирование крови приводят к развитию аминокислотного дисбаланса и увеличению содержания в крови эндогенных нейротоксинов. Это вызывает отек и функциональные нарушения астроглии: повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, изменение активности ионных каналов, нарушение процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов энергией АТФ, что клинически проявляется симптомами ПЭ. Морфологическим подтверждением данного процесса является обнаружение в мозге больных с ПЭ так называемых астроцитов Альцгеймера II типа в виде клеток с гипохромными, увеличенными ядрами, эксцентричным расположением ДНК, повышенным содержанием гликогена [5, 11, 17, 22].

Клинические симптомы ПЭ проявляются когнитивными, психическими и нервно-мышечными расстройствами. Степень выраженности ПЭ зависит от этиологии основного заболевания, характера и тяжести триггерных факторов, скорости нарастания эндотоксикоза.

Когнитивные нарушения (КН) являются наиболее ранними признаками церебральной недостаточности. При оценке синдрома когнитивных расстройств важно определить их тяжесть, качественные характеристики, зависящие в первую очередь от локализации и степени поражения головного мозга, остроту развития, динамику, связь с состоянием других мозговых функций. В основе современной классификации КН лежит их разделение по следующим позициям [14]: по тяжести – на легкие, умеренные, тяжелые; по времени развития и течению – на острые, подострые, хронические; по характеру нарушений – на расстройства внимания, памяти, речи, гнозиса, праксиса, поликогнитивный дефицит; по локализации повреждения мозга – на преимущественно корковые, подкорковые, корково-подкорковые, очаговые, многоочаговые, диффузные; по этиологии – нейродегенеративные, сосудистые, травматические, токсические и дисметаболические, комбинированные (смешанные).

Клинический неврологический осмотр является важной составной частью обследования пациента с КН, также необходимо общее соматическое исследование и проведение лабораторного скрининга для исключения иных причин дисметаболической энцефалопатии.

Для структурирования клинической оценки состояния когнитивных дисфункций и влияния КН на повседневную деятельность используются специальные клинические шкалы, в которых перечисляются когнитивные симптомы, наиболее характерные для различных стадий когнитивного дефицита.

При необходимости детального тестирования когнитивных функций проводится консультация нейропсихолога с оценкой высших мозговых функций по методу Лурия [2, 6].

КН, связанные с печеночной патологией, относятся к группе дисметаболических энцефалопатий и имеют свои особенности [8, 12, 15, 24].

ПЭ характеризуется расстройствами личности, интеллекта и речи, в тяжелых случаях возникает нарушение сознания разной степени, возможно развитие делирия. Изменения личности включают нарушение критики, апатию, раздражительность. Расстройства интеллекта у больных с проявлениями ПЭ варьируют от легкого нарушения до выраженных изменений. Речь пациентов становится замедленной, невнятной, голос монотонным. Характерны нарушения праксиса, преимущественно конструктивного типа [9, 24]. Диагностика конструктивной апраксии проводится по анализу почерка, проведения теста линий или построения сложной фигуры.

Характерным неврологическим признаком ПЭ является хлопающий тремор, или астериксис. Наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно- фаланговых и лучезапястных суставах, сопровождающиеся латеральными движениями пальцев разной степени выраженности. У некоторых больных наблюдается печеночный запах изо рта, гипервентиляция.

При латентной ПЭ клинические симптомы, как правило, отсутствуют, но при дополнительных исследованиях выявляется ряд нервно-психических нарушений в виде легкого когнитивного снижения, утраты тонких моторных навыков, устанавливаемых только при помощи психометрических тестов. По данным разных авторов, у больных с латентной ПЭ чаще наблюдалось нарушение кратковременной слухо-речевой памяти, по другим данным [16, 21, 24], при печеночной патологии в первую очередь страдает функция внимания. У больных циррозом печени латентная ПЭ выявляется в 50–70 % случаев [14, 20, 21, 27]. Энцефалопатия у больных циррозом печени с порто-системным шунтированием может быть эпизодической со спонтанным разрешением или интермитирующей, длящейся многие месяцы или даже годы [8, 12, 24].

По классификации West-Haven выделяют несколько стадий ПЭ [6]:

0 стадия, или латентная, соответствует минимальной ПЭ. На этой стадии нет объективной клинической симптоматики при обычных условиях. Однако минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией в экстремальных условиях (например, при вождении автомобиля, что сопряжено с повышенным риском аварийных ситуаций).

При I стадии клинически выраженной ПЭ наблюдается рассеянность, легкое изменение личности, нарушения сна, снижение концентрации внимания, легкая атаксия, умеренный астериксис, апраксия.

II стадия проявляется ПЭ сопровождается нарастанием церебральной недостаточности в виде угнетения сознания до уровня оглушения, с возможным психомоторным возбуждением, снижением критики, нарушениями ориентации, выраженным «хлопающим» тремором, появлением патологических рефлексов, речевых нарушений.

Для III стадии ПЭ дальнейшее характерно угнетение сознания до сопора, с возможными нарушениями жизненно-важных функций – дыхания и гемодинамики, усилением выраженности астериксиса, появлением судорог.

IV стадией ПЭ является печеночная кома, которая характеризуется отсутствием сознания, исчезновением дифференцированных реакций на болевые раздражители. Характерно повышение мышечного тонуса вплоть до децеребрационной ригидности мышц. В терминальной стадии печеночной комы возникает арефлексия, атония, расширяются зрачки, исчезает их реакция на свет, угасают роговичные рефлексы, проводится инотропная поддержка.

Клинические симптомы ПЭ сочетаются с проявлениями печеночно-клеточной недостаточности в виде желтухи, печеночного запаха, симптомов интоксикации. В анализах крови отмечается гипербилирубинемия, повышение   активности   аминотрансфераз, снижение концентрации альбумина и факторов свертывания крови. Маркерным лабораторным параметром ПЭ является повышение концентрации аммиака в крови, регистрируемое у большинства пациентов [12, 25, 27]. Вместе с тем нормальный уровень аммиака не исключает диагноза ПЭ [Москва].

Инструментальные методы диагностики ПЭ включают, прежде всего, проведение нейровизуализации с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии с целью исключения иных заболеваний, которые могли обусловить имеющуюся симптоматику (инсульты, опухоли, воспалительные заболевания и др.), контроля за степенью выраженности отека и дислокации головного мозга [6, 12, 21]. В ряде исследований последних лет показана информативность позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ) головного мозга в диагностике ПЭ, позволяющей определить уровень обменных процессов в головном мозге с помощью меченых радиоактивными изотопами естественных метаболитов. Изучение обмена 18-F-флюородеоксиглюкозы и меченой воды позволило установить, что при ПЭ снижаются кровоток и утилизация глюкозы в наиболее метаболически активных областях головного мозга, прежде всего коре и подкорковых ганглиях [8, 15, 21].

Основными направлениями лечения ПЭ являются диета и медикаментозная терапия [11,17, 21, 25]. Диетические меры направлены на ограничение поступления с пищей белка и уменьшение образования аммиака в толстой кишке, а также на обеспечение поступления с пищей достаточного количества калорий, не менее 1500 ккал/день. При тяжелой ПЭ суточное потребление белка снижают до 20–30 г. После улучшения клинического состояния содержание белка в диете увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного потребления 1 г на 1 кг массы тела.

Медикаментозная терапия включает:

1. Препараты, снижающие гипераммониемию:

• Уменьшение образования аммиака в кишке (лактулоза, антибиотики).
• Увеличение обезвреживания аммиака в печени (орнитин-аспартат, орнитин-альфа-кетоглутарат).
• Связывание аммиака в крови (натрия бензоат, натрия фенилацетат).

2. Препарат, уменьшающий тормозные процессы в ЦНС (флумазенил).

3. Препараты с различным механизмом действия (аминокислоты с разветвленной боковой цепью, цинк).

Поскольку ни одно из предложенных медикаментозных средств для лечения ПЭ не является в достаточной степени эффективным и не охватывает всех известных звеньев ее патогенеза, продолжается поиск новых лекарственных препаратов и их комбинаций.

Таким образом, анализ данных доступных источников литературы показал отсутствие единого подхода к проблеме своевременной диагностики и лечения печеночной энцефалопатии у пациентов с механической желтухой, что определяет необходимость дальнейших исследований в данном направлении. С учетом перечисленных выше позиций, представляется интересным изучение возможности применения препаратов с антиоксидантной и нейропротекторной активностью в лечении печеночной энцефалопатии.

Библиографическая ссылка