Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Новомлинский В.В. 1 Малкина Н.А. 1 Андреев А.А. 1 Глухов А.А. 1 Микулич Е.В. 1
1 ГБОУ ВПО Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации
Проблема лечения остеомиелита не теряет своей актуальности в хирургии и травматологии, несмотря на достижения современной медицины. В статье приводится информация о понятии «остеомиелит», современных методах диагностики, аспектах лечения и профилактики данного заболевания. На сегодняшний день имеется достаточное количество исследований и разработок, направленных на диагностику остеомиелита. Анализ основных из них показан в работе. Представленная литература содержит информацию о консервативных и оперативных методах. Рассматривая современные подходы, авторы проводят анализ существующих способов лечения. Особое внимание отводится хирургической обработке костной полости. Отмечено, что в большинстве случаев хирургическое лечение остеомиелита направлено, прежде всего, на ликвидацию очага гнойно-некротического поражения, замещение остаточных полостей или образовавшихся дефектов. Подробно рассматриваются варианты пластики костной полости.
остеомиелит
этиология
патогенез
диагностика
лечение
профилактика
1. Абаев Ю.К. Подострый и первично-хронический остеомиелит в детском возрасте / Ю.К. Абаев. И.А. Швец, С.К. Клецкий // Вестник хирурги. – 2005. – № 4. – С. 54–57.
2. Алексеева Н.Т. Морфологическая характеристика тканевой реакции в ране при применении светотерапии / Н.Т. Алексеева, А.П. Остроушко, А.В. Лобцов, С.В. Лобас // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2008. – Т. 1, № 1. – С. 51–58.
3. Амирасланов Ю.А. Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, А.М. Светухин, И.В. Борисов // Инфекции в хирургии. – 2004. – № 1. – С. 8–13.
4. Ардашев И.П. Отдаленные результаты консервативного лечения остеомиелита позвоночника / И.П. Ардашев, В.Р. Гатин, Е.И. Ардашева, Т.Н. Стариков, В.П. Носков, И.Ю. Веретельникова, О.И. Петрова, М.А.Каткова // Вестник новых медицинских технологий. – 2014. – Т. 21, № 3. – С. 108-111.
5. Бояринцев В.В. Использование концепции пропеллерных перфорантных лоскутов в лечении пациента с хроническим остеомиелитом большеберцовой кости и обширным дефектом мягких тканей голени / В.В. Бояринцев, М.А. Матеев, А.Я. Рахимов // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. – Омск, 2015. – С. 106-111.
6. Волков А.В. Гистоморфометрия костной ткани в регенеративной медицине / А.В. Волков, Г.Б. Большакова // Клиническая и экспериментальная морфология. – 2013. – № 3. – С. 65-72.
7. Гисак С.Н. Современная заболеваемость, возможности ранней биохимической диагностики и этиопатогенетического лечения острого гематогенного остеомиелита у детей / С.Н. Гисак // Актуальные вопросы хирургии детского возраста: юбил. сб. науч. тр. – Воронеж, 2001. – С. 90-92.
8. Глухов А.А. Клинико-лабораторная оценка использования обогащенной тромбоцитами плазмы и струйной санации в лечении хронического экспериментального остеомиелита / А.А. Глухов, Е.В. Микулич, Н.Т. Алексеева // Вестник новых медицинских технологий. – 2013. – Т. 20, № 2. – С. 108-112.
9. Глухов А.А. Показатели окислительного стресса и антиоксидантной защиты как критерии качества лечения хронического экспериментального остеомиелита / А.А. Глухов, Е.В. Микулич, Н.Т. Алексеева, А.П. Остроушко // Новости хирургии. – 2013. – Т. 21, № 6. – С. 10-16.
10. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа- 2007. – С. 708-721.
11. Губочкин Н.Г. Хирургическое лечение посттравматического остеомиелита, осложнившего перелом кости/ Н.Г. Губочкин, В.М. Гайдуков, А.М. Коновалов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2015. – № 3. – С. 56-61.
12. Дзюба Г.Г., Ерофеев С.А., Одарченко Д.И. Опыт использования локальных антибактериальных носителей при лечении хронического гнойного остеомиелита длинных трубчатых костей // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 4. – URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=9659.
13. Засульский Ф.Ю. Структура осложнений после индивидуального эндопротезирования коленного сустава / Ф.Ю. Засульский, К.А. Новоселов, А.В. Каземирский // Травматол. и ортопед. России. – 2003. – № 1. – С. 42–45.
14. Камека А.Л. Лечение открытых переломов костей голени, осложненных хроническим остеомиелитом, с использованием новых методов / А.Л. Камека, С.Н. Леонова, А.В. Рехов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2013. – № 2. – С. 30-34.
15. Каримова З.К. Динамика особенностей этиологии, клинического течения и структуры гнойно-воспалительных заболеваний у детей / З.К. Каримова, Х.З. Тургунова, М.А. Мирзаева, А.Й. Исломов, Н.С. Гафурова // Апробация. – 2015. – № 2. – С. 78-80
16. Кирдей Е.Г. Экстракорпоральная иммунокоррекция в лечении хронического остеомиелита / Е.Г. Кирдей, Т.С. Белохвостикова, Л.А. Дмитриева // Сибирский медицинский журнал. – 2001. – № 3. – С. 39–42.
17. Комелягин Д.Ю. Лечение пациентки с остеомиелитом костей средней зоны лица и нижней челюсти на фоне остеопетроза (обзор литературы и клиническое наблюдение) / Д.Ю. Комелягин, С.А. Дубин, Ф.И. Владимиров, А.В. Петухов, Д.В. Романов, Н.И. Мельникова, Х.Я. Вафина, А.В. Дергаченко, Е.И. Фокин, Т.В. Фокина, О.А. Пачес, Д.Н. Гордеев // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2014. – Т. 4, № 3. – С.90-104.
18. Корженевский А.А. Обоснование выбора препарата для иммунотерапии хронического остеомиелита / А.А. Корженевский // Аллергология и иммунология. – 2008. – Т. 9, № 2. – С. 227-230.
19. Котягина С.Е. МР-томография в оценке активности и определении фазы течения хронического остеомиелита // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 3. – URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13160.
20. Крочек И.В. Лазерная остеоперфорация в лечении острого гематогенного остеомиелита. 10-Летний опыт / И.В. Крочек, С.В. Сергийко, В.А. Привалов // Педиатр. – 2013. – Т. 4, № 4. – С. 8-17.
21. Кудайкулов М.К. Мышечная, кожно-мышечная пластика остеомиелитических костных полостей // М.К. Кудайкулов, С.С. Ботобеков, М.Б. Саякбаев // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. – С. 171.
22. Кузьмин И.И. Патогенетические особенности инфекционного процесса в травматологии и ортопедии / И.И. Кузьмин // Вестник травматологии и ортопедии. – 2000. – № 4. – С. 67-71.
23. Леонова С.Н. Причины и профилактика хронического травматического остеомиелита / С.Н. Леонова // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. – С. 186.
24. Машков А.Е. Иммунопатогенетические аспекты хронического остеомиелита / А.Е. Машков // Детская хирургия. – 2004. – № 2. – С 42-46.
25. Микулич Е.В. Современные принципы лечения хронического остеомиелита / Е.В. Микулич // Вестник новых медицинских технологий. – 2012. – Т. 19, № 2. – С. 180-184.
26. Миралиев М.Р. Травматизм – основной фактор инвалидности / М.Р. Миралиев, А. Ахмедов, К.Х. Сироджов // Здравоохранение Таджикистана. – 2014. – № 1. – С. 11-15.
27. Родина О.П., Моисеева И.Я., Семенова Е.Ф., Колесникова С.Г., Агеева Е.В. Возможности микробиологической диагностики при проведении эмпирической антибиотикотерапии в реальной клинической практике // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3. – URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=18989.
28. Розова Л.В., Годовых Н.В., Богданова Н.А. Мониторинг выделения стафилококков у больных, поступивших на лечение со свищевой формой хронического остеомиелита длинных трубчатых костей // Успехи современного естествознания. – 2015. – № 6. – С. 56-60.
29. Снетков А.И. Комплексное лечение хронического остеомиелита у детей с применением импланта «коллапан» / А.И. Снетков, А.В. Симонова, А.Р. Франтов, С.Ю. Батраков, Р.С. Котляров, А.Д. Акиньшина, О.Г. Кесян, И.М. Кравец // Поликлиника. – 2014. – № 3. – С.39-42.
30. Соколов В.А. Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой / В.А. Соколов, В.И. Картавенко, Д.А. Гараев // Вестник хирургии. – 2006. – № 6. – С. 25–28.
31. Степанов Э.А. Лучевые методы в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста / Э.А. Степанов, А.В. Федин, Н.В. Голоденко // Детская хирургия. – 2005. – № 3. – С. 4–7.
32. Стрелков Н.С. Новое в лечении остиеомиелита длинных трубчатых костей / Н.С. Стрелков, А.Н. Гаврилов, Е.В. Петрова // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. – С. 276.
33. Утешева А.Б. Рентгендиагностика гематогенного остеомиелита у детей / А.Б. Утешева // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2015. – Т.5, № 5. – С. 331.
34. Шипицына И.В., Осипова Е.В. Биопленкообразующая способность выделенных из ран больных хроническим остеомиелитом штаммов staphylococcus aureus и pseudomonas aeruginosa и их ассоциаций, полученных in vitro // Успехи современного естествознания. – 2014. – № 11. – С. 18-21.
35. Шипицына И.В., Осипова Е.В. Биопленкообразующая способность клинически значимых штаммов бактерий, выделенных у больных хроническим посттравматическим остеомиелитом, и их ассоциаций, полученных in vitro// Успехи современного естествознания. – 2015. – № 1. – С. 958-961.
36. Ali S. Antimicrobial efficacy of a new antibiotic-loaded poly(hydroxybutyric-co-hydroxyvaleric acid) controlled release system / S. Ali, O. Azghani, A. Omri // J. Antimicrob. Chemother. – 2004. – Vol. 54, № 12. – P. 1013–1018.
37. Chen G.Q. The application of polyhydroxyalkanoates as tissue engineering materials / G.Q. Chen, Q. Wu // Biomaterials. – 2005. – Vol. 26, № 33. – P. 6565–6578.
38. Greenfield Ed. M.What other biologic and mechanical factors might contribute to osteolysis? / Ed. M. Greenfield, J. Bechtold // J. Am. Acad. Ortho. Surg. – 2008. – Vol. 16, № 6. – P. 56–62.53 2 (36) 2014.
39. Khatod M. Outcomes in open tibia fractures: relationship between delay in treatment and infection / M. Khatod, M.J. Botte, D.B. Hoyt // J. Trauma. – 2003. Vol. 55, № 5. – P. 949–954.
40. Kocaoglu M. Reconstruction of Segmental Bone Defects Due to Chronic Osteomyelitis with Use of an External Fixator and an Intramedullary Nail / M. Kocaoglu, L. Eralp, H. Rashid // J. Bone Joint Surg. (American). – 2006. – Vol. 88. – P. 2137–2145.
41. Kruskal J.B. Can USPIO-enhanced spinal MR imaging help distinguish acute infectious osteomyelitis from chronic infectious and inflammatory processes? / J.B. Kruskal // Radiology. – 2008. Vol. 248, № 1. – P. 1-3.
42. Lemos P.C. Microbial characterisation of polyhydroxyalkanoates storing populations selected under different operating conditions using a cell-sorting RT-PCR approach / P.C. Lemos, C. Levantesi, L.S. Serafim // Appl. Microbiol. Biotechnol. – 2008. Vol. 78, № 2. – Р. 351–360.
43. Misra S.K. Polyhydroxyalkanoate (PHA) inorganic phase composites for Tissue engineering applications / S.K. Misra, S.P. Vallapil, I. Roy // Biomacromolecules. – 2006. Vol. 7, № 8. – P. 2249–2258.
44. Reddy C.S. Polyhydroxyalkanoates: an overview / C.S. Reddy, R. Ghai, V.C. Rashmi // Bioresour. Technol. – 2003. Vol. 87, № 2. – P. 137–146.
45. Valappil S.P. Biomedical applications of polyhydroxyalkanoates: an overview of animal testing and in vivo responses / S.P. Valappil, S.K. Misra, A.R. Boccaccini // Expert Rev. Med. Devices. – 2006. Vol. 3, № 6. – P. 853–868.
46. Wagner C. Post-traumatic osteomyelitis: analysis of inflammatory cells recruited into the site of infection / C. Wagner, K. Kondella, Т. Bernschneider // Shock. – 2003. Vol. 20, № 6. – P. 503–510.
47. Zheng Z. Effects of crystallization of polyhydroxyalkanoate blend on surface physicochemical properties and interactions with rabbit articular cartilage chondrocytes / Z. Zheng, F.F. Bei, H.L. Tian // Biomaterials. – 2005. Vol. 26, № 17. – P. 3537–3548.

Лечение больных с остеомиелитом остается социальной проблемой, что подтверждается частотой его встречаемости у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата у 78 % лиц трудоспособного возраста [14]. Гнойно-воспалительные поражения костей являются тяжелыми и долго протекающими заболеваниями, приводящими к инвалидизации около 55 % пациентов [13, 22].

Высокая частота осложнений, вызванная нагноением опорно-двигательного аппарата при механической травме, развивается у 5,3–75,4 % пострадавших, что обусловлено увеличением случаев тяжелой механической травмы, ятрогенными факторами, изменением спектра микроорганизмов, способных вызвать нагноение, а также нарушениями деятельности иммунной системы организма, изначальным риском развития раневой инфекции и тяжестью клинического течения [6, 8,18, 23,29]. Сочетание остеомиелита с различными видами несращений, ложных суставов и дефектов мягких тканей, значительно усугубляет течение процесса, удлиняет сроки и ухудшает результаты лечения [13]. Остеомиелит выявляется в 3–25 % наблюдений после открытых переломов и в 1–8 % после оперативного лечения закрытых переломов. При этом у больных рецидивы остеомиелита наступают у 20–35 %, что приводит к радикальным методам лечения, таким как ампутации [4, 27, 37].

Под понятием «остеомиелит» подразумевают гнойно-некротический процесс в зоне повреждения костей с различной степенью выраженности остеогенеза [7, 8, 12, 15].

В этиологии остеомиелита ведущая роль отводится аэробным и грамположительным бактериям, таким как стафилококки 60–80 %, стрептококки – у 5–30 %, пневмококки – у 10–15 % [4,19, 21, 25, 31,32].

Ни одна из существующих теорий возникновения остеомиелита не может в полной мере объяснить его патогенез [19].

Большинство авторов считают, что в развитии остеомиелита имеют значение снижение реактивности организма больного (в результате травмы, переохлаждения, сенсибилизации) и нарушение кровоснабжения поражаемого отдела кости [4, 19, 21].

При развитии остеомиелита преобладают деструктивные изменения в костной ткани. Они характеризуются образованием различных по величине и форме дефектов, патологическими грануляциями, которые с течением времени сливаются в более крупные очаги костной деструкции, содержащие секвестры. Образование секвестров является результатом нарушения кровоснабжения кости, а не следствием действия бактериальных токсинов. Изменения в надкостнице характеризуются ее утолщением, разрастанием соединительной ткани и образованием серозного экссудата. В экстрамедуллярную фазу надкостница отслаивается гноем, проникшим из костномозгового пространства с образованием субпериостальных абсцессов. При разрыве надкостницы гной проникает в параоссальное пространство, что сопровождается развитием воспалительно-некротических изменений в мягких тканях конечности [19].

На сегодняшний день имеется достаточное количество исследований и разработок, направленных на диагностику остеомиелита.

До настоящего времени рентгенография является основой диагностики, однако имеет ряд недостатков: отображает состояние только минеральной составляющей костной ткани, первые признаки деструкции кости рентгенологически проявляются при потере от 20 % до 50 % костного вещества и не ранее 10 суток после начала заболевания [2, 6, 30]. Учитывая вышеперечисленные недостатки рентгенографии, так же применяют такие методы современной диагностики, как: компьютерная и магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, инфракрасная термография, фистулография. Для оценки периферического кровотока используют реографию, допплерографию; ультразвуковое сканирование применяется с целью контроля репарации костной ткани в патологическом очаге. Это позволяет проследить динамику состояния кортикальных слоев кости в процессе лечения без увеличения лучевой нагрузки [16].

Из лабораторных тестов в диагностике патологических сдвигов при остеомиелите наряду с общеклиническими исследованиями применяют определение иммунного статуса, а также исследование цитокинового профиля [9, 12, 16]. Обязательной является биопсия тканей для гистологического и бактериологического исследований.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что многие вопросы лечения остеомиелита остаются нерешенными и должны основываться на глубоком понимании этиологии и патогенеза заболевания.

Комплексное лечение больных с остеомиелитом основано на применении хирургического лечения и адекватной антибактериальной терапии, и включает консервативные и оперативные методы [1, 2, 5, 9].

Консервативные методы лечения в большинстве случаев стандартизированы и включают антибиотикотерапию, с определением микробного возбудителя и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, противоспалительную терапию. Большое значение имеет проведение иммуномодулирующей терапии, в том числе с использованием методов квантовой гемотерапии (реинфузия обработанной ауто- и донорской крови и др.), а в отдельных случаях гормонотерапии [1, 24]. В последние десятилетия установлено, что при хронических воспалительных процессах развиваются различные метаболические изменения, влияющие на активность окислительно-восстановительных ферментов. В связи с этим многие авторы считают целесообразным в схему лечения больных с остеомиелитом включать и метаболиты, такие как тиаминпирофосфат, рибофлавин, пантотенат кальция, липоевую кислоту, панангин и др. [1, 2, 3, 5, 6, 22]. Некоторые авторы предлагают использовать региональную интенсивную терапию при наиболее тяжелых повреждениях конечностей, грозящих ампутацией, путем внутриартериальной перфузии поврежденной конечности и создания, таким образом, максимальных концентраций вводимых препаратов (антибактериальных, сосудистых, антигистаминных) в зоне повреждения [15, 19, 41].

В большинстве случаев хирургическое лечение остеомиелита направлено, прежде всего, на ликвидацию очага гнойно-некротического поражения, замещение остаточных полостей или образовавшихся дефектов с использованием спонгиозной аутокости и установлением системы аспирационно-промывного дренирования [10, 11]. При лечении остеомиелита в основном используется тактика одноэтапного лечения, но в последнее время все большее распространение получают двухэтапные вмешательства. [2, 17, 18]. При наличии краевых дефектов для предотвращения широкой резекции концов отломков и значительного укорочения конечности выполняют аутоспонгиопластику трансплантатами, взятыми из гребня подвздошной кости, что обеспечивает полноценное замещение остаточных полостей и способствует восстановлению структуры кости. Авторами было также доказано, что одним из основополагающих условий достижения положительного лечебного эффекта является стабилизация костных отломков средствами внеочагового остеосинтеза. Способы и средства внеочагового остеосинтеза, по мнению большинства специалистов, на сегодняшний день являются методом выбора как средство лечебной иммобилизации при наиболее тяжелых открытых повреждениях костей и суставов [2, 26]. Эти подходы легли в основу органосохраняющей тактики лечения тяжелых открытых переломов.

Также в последние годы широко разрабатываются методы закрытия костной полости, такие как мышечная или кожно-мышечная пластика [5, 8, 18]. Необходимо отметить, что проблема замещения костного дефекта довольно сложна и связана в первую очередь с тем, что замещается инфицированная костная полость. В этих условиях наиболее предпочтительными и перспективными являются биодеградируемые материалы, такие как аутокость или деминерализованные аутотрансплантанты. Некоторые исследователи для улучшения результатов лечения и профилактики рецидивов заболевания предлагают использовать пластику остаточной полости аутогенной костной тканью перифокальной области воспаления [13, 17, 18, 21, 26, 28, 31, 33]. Однако вопрос о костной пластике при радикальном оперативном лечении, как при острых, так и при хронических формах остеомиелита, должен решаться в каждом случае индивидуально.

Как правило, неудовлетворительные результаты лечения связаны с отсутствием полноценной хирургической обработки – в 84 % и неадекватным дренированием – 88,7 % [5].

В основе профилактики рецидивов остеомиелита в настоящее время лежит полноценная хирургическая обработка, адекватное дренирование и антибиотикопрофилактика [20]. Основным профилактическим фактором заболевания является соблюдение канонов организации оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. Соблюдение принципов хирургической профилактики, включающих ряд неотложных мероприятий на догоспитальном и раннем госпитальном этапах, и хирургического лечения открытых повреждений ран или переломов костей. Профилактические меры, которые позволяют снизить риск развития остеомиелита. Опыт второй мировой войны, малые локальные войны, катастрофы, дорожно-транспортные травмы свидетельствуют об эффективности именно системного подхода к организации помощи при риске посттравматических инфекционных гнойно-некротических осложнений [2].

Несмотря на активное внедрение высокотехнологичных методик диагностики остеомиелита, а также различных современных методов его лечения, хронический остеомиелит остается тяжело протекающим заболеванием с трудно прогнозируемым исходом. В связи с этим актуальным является поиск принципиально новых методов диагностики и профилактики этого грозного заболевания.


Библиографическая ссылка

Новомлинский В.В., Малкина Н.А., Андреев А.А., Глухов А.А., Микулич Е.В. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25326 (дата обращения: 23.05.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074