Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Мовчан К.Н. 2, 1 Чистяков Д.Б. 2 Сеньков Р.Э. 1 Яковенко Т.В. 2 Русакевич К.И. 3

---

1 СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр»

2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный Государственный университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ

3 ГБОУ ВПО «ПСПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Проведен статистический анализ данных на сновании информации, содержащейся в счетах, выставленных медицинскими организациями Санкт-Петербурга в 2013 и 2014 гг. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования по случаям оказания медицинской помощи больным грыжами живота. Всего в городе по обязательному медицинскому страхованию в анализируемый период медицинская помощь оказана 17 215 пациентам с грыжами живота. Частота использования эндовидеохирургических технологий при лечении больных вентральными грыжами составила 16-17%, а варианты протезирующей герниопластики осуществлены в 30-32% наблюдений. Удельный вес случаев выполнения эндовидеохирургической герниопластики по поводу паховых грыж составил 28-30%. Очевидно, что в таком крупном центре России, как Санкт-Петербург, низкая частота устранения грыж живота посредством эндовидеохирургических и протезирующих операций не соответствует сегодняшним представлениям о лечении больных данной патологией.

Статья в формате PDF

245 KB

грыжиживота

герниопластика

1. Васильев С.В., Мошкова Т.А., Олейник В.В. Новые аспекты аллопластики грыж брюшной стенки полипропиленовыми сетчатыми протезами. – СПб. : СПбГМУ, 2008. – 168 с.

2. Воробьев В.В. и соавт. Методология хирургического лечения паховых грыж // Амбулаторная хирургия. - 2002. - № 1 (5). - С. 17-20.

3. Ермолов А.С., Упырев А.В., Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И., Молозина Е.Л. Малые и большие серомы надсеточного пространства – особенность протезирования брюшной стенки при послеоперационных грыжах живота // Материалы IX московской ассамблеи «Здоровье столицы». – М., 2010. - С. 76–77.

4. Мизерес М. (M. Miserez), Питерс Е. (E. Peeters), Ауфенакер Т. (T. Aufenacker) и др. Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов, дополненное результатами исследований 1-го уровня убедительности // Грыжи. - 2014. - N 8 (6). - С. 354-368.

5. Паршиков В.В., Федаев А.А. Протезирующая пластика брюшной стенки в лечении вентральных и послеоперационных грыж: классификация, терминология и технические аспекты (обзор) // Современные технологии в медицине. – 2015. - Т. 2 (7). - С. 138-152.

6. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. В 2-х томах. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

7. Сурков Н.А. и др. Комплексная оценка анатомо-функциональных особенностей передней брюшной стенки при выборе оптимального объема корригирующих операций / Н.А. Сурков, В.А. Виссарионов, А.Г. Кирпичев и др. // Анналы пласт., реконструкт. и эстетич. хирургии. - 2000. - N 4. - С. 40-49.

8. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Голота Е.А. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Герниология. - 2007. - № 2. - С. 33-36.

9. Федоров В.Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных грыж / В.Д. Федоров, A.A. Адамян, Б.Ш. Гогия // Хирургия. - 2000. - № 1. - С. 11-14.

Хирургическое лечение больных грыжами живота (ГЖ) на современном этапе развития здравоохранения продолжает оставаться востребованным, что представляет большое социально-экономическое и практическое значение. Грыжи живота верифицируются у 7% всего населения, основной контингент которого составляют люди трудоспособного возраста [6]. По численности ГЖ в структуре хирургических заболеваний брюшной полости занимают третье место, а операции по их поводу выполняются в 8-24% от всех случаев проведения хирургических вмешательств, уступая первое место только аппендэктомии [2]. Устранение ГЖ ежегодно проводится в мире более чем 20 млн пациентам, что составляет 10-15% от общего числа больных, которым проводятся операции [6].

В США грыжесечение ежегодно осуществляется более чем 700 000 чел., во Франции – 110 000, в Великобритании – 80 000 [9]. В странах Европейского союза каждый год выполняется более миллиона операций, направленных на устранение паховых грыж (более чем в 2/3 случаев - без натяжения с использованием сетчатого протеза - как лапароскопическим, так и «открытым» способами). Среди операций по устранению паховых грыж без натяжения почти в 70% случаев вмешательство осуществляется по Лихтенштейну (I.L. Lichtenstein), в 20-25% - посредством лапароскопическго доступа, в 10% наблюдений - с использованием тампона по Руткову (I.M. Rutkow) и до 5% - другими способами [5]. В последние годы отмечена тенденция роста числа хирургических вмешательств, осуществляемых в случаях ГЖ на основе принципа ненатяжения тканей в зоне пластики брюшной стенки [4].

В России ежегодно проводится более 200 000 грыжесечений, из них по поводу осложнения заболевания ущемлением органов живота - более 29 000, т.е. соотношение плановых и ургентных операций при устранении ГЖ в России составляет 7:1, в то время как в развитых странах мира оно не превышает 15:1 в пользу плановых операций [7]. Почти в 75% случаев пациенты переносят герниопластику по поводу паховых и бедренных грыж, а в 15-20% наблюдений устраняются первичные срединные ГЖ [8].

Повсеместное внедрение в последнее десятилетие в хирургию грыж протезирующих технологий обусловило достижение значительных успехов в герниологии [1; 3-5; 8]. Поэтому изучение статистических данных о результатах лечения больных ГЖ позволяет не только провести количественную оценку оказания МП жителям Санкт-Петербурга в целом, но и выяснить соответствие (несоответствие) используемых в практическом здравоохранении хирургических технологий современному уровню знаний в герниологии.

Материалы и методы. Использованы данные счетов, выставленных медицинскими организациями (МО) Санкт-Петербурга в 2013 и 2014 гг. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС) Санкт-Петербурга за оказание медицинской помощи (МП) больным ГЖ (табл. 1).

Таблица 1

Распределение случаев оказания МП больным ГЖ с учетом локализации патологического процесса

Всего в МО Санкт-Петербурга пролечены 17 215 пациентов с ГЖ (9 080 чел. в 2013 году, в 2014 году - 8 135 чел.). Больные ГЖ госпитализированы и оперированы как в плановом, так и в экстренном порядке. Счета за пролеченных больных выставлялись в ТФ ОМС СПб после окончания лечения пациентов в МО (законченный случай).

Результаты и обсуждения. Распределение случаев устранения ГЖ в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Санкт-Петербурга с учетом локализации патологического процесса и метода (традиционной и эндовидеохирургической - ЭВХ) герниопластики представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение случаев устранения ГЖ в ЛПУ Санкт-Петербурга с учетом локализации патологического процесса и метода герниопластики

Среди больных ГЖ превалировали пациенты с паховыми и бедренными грыжами. Их число составило 4 844 чел. в 2013 году и 4 309 чел. в 2014 году, т.е. 53% от общего числа контингента больных. Среди больных срединными ГЖ численность группы пациентов, прошедших лечение в стационарах Санкт-Петербурга в формате ОМС, составила 35% (пупочные - 18-21%, грыжи белой линии -14-17%). Устранение других видов грыж (ГПОД, посттравматических диафрагмальных и т.д.) осуществлялось менее чем в 12% наблюдений (рис. 1).

Рис. 1. Распределение наблюдений ГЖ с учетом их локализации

Как видно на рис. 1, соотношение видов ГЖ с учетом локализации патологического процесса у пациентов в 2013-2014 гг. практически оставалось неизменным.

Особый интерес представляют сведения, отражающие соотношение числа случаев проведения так называемых традиционных и ЭВХ-герниопластик. Технология проведения ЭВХ-операций предполагает использование материалов, протезирующих ткани брюшной стенки (табл. 3).

Таблица 3

Распределение наблюдений устранения ГЖ с учетом технологий герниопластики

Протезирующие технологии устранении ГЖ использовались в 2 692 (30%) случаях в 2013 году и в 2 594 (32%) - в 2014 году (рис. 2).

Рис. 2. Удельный вес случаев протезирующего устранения ГЖ в общей структуре герниопластик, осуществляемых в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2013-2014 гг.

Несмотря на возможности использования при герниопластиках современных синтетических материалов и доказанной эффективности их применения, частота установки имплантатов в ткани брюшной стенки при устранении наружных ГЖ в ЛПУ Санкт-Петербурга остается невысокой. Стабильно такая возможность реализуется только в 1/3 случаев, а более чем в 70% наблюдений ГЖ устраняются методиками, внедренными в герниологическую практику более чем 100 лет назад. При устранении внутренних (в частности, диафрагмальных) ГЖ в ракурсе финансово-экономического обеспечения по ОМС имплантация протезов практически не осуществляется по причине анатомо-физиологических особенностей работы желудочно-кишечного тракта. Данные о применении протезирующих материалов при устранении ГЖ рассмотрены с точки зрения частоты применения ЭВХ-технологий (табл. 4).

Таблица 4

Распределение наблюдений ЭВХ-устранения ГЖ с учетом технологий герниопластики

При ЭВХ-устранении ГЖ протезирующие пластики брюшной стенки применяются в 90% случаев.

При устранении ГЖ посредством так называемых традиционных (открытых) технологий (в 7 579 случаях в 2013 г. и в 6 699 случаях - в 2014 г.) (табл. 5) чаще всего осуществляются непротезирующие пластики брюшной стенки.

Таблица 5

Распределение наблюдений устранения ГЖ традиционно с учетом технологий герниопластики

Протезирующие операции в 2013 году при устранении наружных ГЖ составили 17,5% (в 2014 году - 19%) от числа всех операций, выполненных традиционно (рис. 3).

Рис. 3. Удельный вес протезирующих технологий герниопластики в общей структуре операций, выполненных традиционно по поводу ГЖ

Как видно на рис. 3, протезирующие операции применяются необоснованно редко (менее 1/3 хирургических вмешательств), в то время как в развитых странах имплантаты внедряются в брюшную стенку при герниопластике более чем 2/3 случаев [7]. Очевидно, такое положение дел представляет собой несоответствие сегодняшним знаниям в герниологии, так как результаты устранения ГЖ собственными тканями, несомненно, хуже, чем при использовании протезирующей герниопластики. Кроме того, экономически мотивация применения протезирующих герниопластик, несомненно, оправдана еще и с точки зрения более высокого тарифа ОМС по сравнению с таковым при устранении ГЖ непротезирующими видами хирургических вмешательств.

Количество ЭВХ-операций, выполненных при устранении ГЖ в 2013-2014 гг. соответственно составило 1 501 и 1 436 вмешательств (табл. 6).

Таблица 6

Число наблюдений устранения ГЖ ЭВХ-методами в общем количестве выполненных вмешательств

Как следует из данных табл. 6, устранение ГЖ в формате ОМС в ЛПУ Санкт-Петербурга в основном осуществляется посредством так называемых традиционных (открытых) технологий оперативных вмешательств. Частота выполнения ЭВХ-операций при устранении ГЖ остается низкой (около 17% от общего числа пациентов с данным заболеванием), несмотря на накопленный в хирургической практике опыт с позитивными результатами лечения больных ГЖ эндовидеохирургическими методами (рис. 4).

Рис. 4. Удельный вес ЭВХ-методик в общей структуре устранения ГЖ

Чаще всего применение ЭВХ-методики герниопластики отмечается при устранении грыж паховой локализации. При этих видах грыж ЭВХ-герниопластики выполнялись в 2013 г. в 1 362 случаях, в 2014 г. в 1 311 случаях, т.е. методика ЭВХ-устранения паховых грыж в таком мегаполисе России, как Санкт-Петербург, применяется только в 28-30% случаев по отношению ко всем пациентам с паховыми грыжами. Это происходит, несмотря на то, что стационары города в достаточной мере оснащены необходимым оборудованием и обеспечены кадрами специалистов, обладающими более чем 20-летним опытом устранения паховых грыж ЭВХ-методами. Применение ЭВХ-методик в МО города не может быть экономически необоснованным, т.к. выполнение данных операций тарифицируется в системе ОМС дороже, чем в случаях осуществления традиционных операций.

С учетом условий госпитализации пациентов в ЛПУ города можно отметить, что операции по устранению ГЖ в основном выполняются планово: 8 149 (89%) случаев в 2013 г. и 7 446 (91%) случаев в 2014 г. (табл. 7).

Таблица 7

Распределение случаев устранения ГЖ в формате ОМС с учетом условий госпитализации пациентов

В экстренном порядке устранение ГЖ выполнено 931 пациенту в 2013 г., 689 пациентам в 2014 г., что в основном обусловливалось осложнением грыж ущемлением. Соотношение плановых и экстренных оперативных вмешательств при оказании МП больным ГЖ в формате ОМС составляет в Санкт-Петербурге 9:1, в то время как в развитых странах это соотношение составляет 15:1 [7].

В целом опыт оказания МП жителям Санкт-Петербурга при ГЖ в формате ОМС позволяет считать, что применение ЭВХ-методик и современных синтетических материалов при герниопластиках в стационарах города пока еще осуществляется необоснованно редко, без учета больших возможностей, имеющихся в ЛПУ мегаполиса. Данное обстоятельство обусловливает необходимость выполнения отдельного исследования с анализом причин замедленного внедрения передовых герниологических технологий в деятельность специалистов медицинских организаций города для принятия управленческих решений на уровне органа управления здравоохранения региона.

Выводы:

1. Численность контингента больных грыжами живота, которым медицинская помощь в МО Санкт-Петербурга оказывается в формате ОМС, остается стабильной.

2. Среди больных, подверженных герниопластике, преобладают (53%) пациенты с паховыми и бедренными грыжами.

3. Протезирующие технологии при устранении вентральных грыж используются в 30-32% случаев (в случаях традиционных методик герниопластики - необоснованно редко: 17,5-19% наблюдений).

4. Частота выполнения ЭВХ-операций при устранении ГЖ по программе медико-экономического сопровождения в ракурсе ОМС остается низкой, составляя 16-17%. ЭВХ-методики, как правило, используются при устранении паховых грыж (28-30% от всего количества паховых герниопластик).

5. Соотношение случаев выполнения плановых и экстренных хирургических вмешательств при оказании МП больным ГЖ в формате ОМС в ЛПУ Санкт-Петербурга составляет 9:1 соответственно.

Библиографическая ссылка