Стрессовое недержание мочи является наиболее частой формой недержания мочи у женщин и достигает пика распространенности на пятом десятилетии [7, 10]. Оно характеризуется непроизвольным выделением мочи через неповрежденный мочеиспускательный канал, что происходит в моменты повышения абдоминального давления при выполнении физической нагрузки, кашле, чиханье, смехе, ходьбе [4]. Не являясь тяжелым нарушением здоровья, эта проблема негативно влияет на психоэмоциональный статус женщин, может существенно снижать качество их жизни и приводить к социальной дезадаптации.
В лечении стрессового недержания мочи используются различные консервативные и хирургические методы, но большинство из них не всегда позволяет достичь желаемого результата [2, 4]. Поиск альтернативных методов лечения привел к разработке и внедрению в практику новой технологии лазерной коррекции IncontiLase, основанной на использовании энергии Er:YAG-лазера с длиной волны 2940 нм [2, 5, 6, 8]. Данная технология реализуется при передаче лазерного излучения на ткани стенки влагалища сверхдлинным пакетным импульсом (длительность составляет 2,1 с) с низким уровнем плотности энергии (0,6 – 0,8 Дж/см2). Этим обеспечивается равномерный управляемый прогрев тканей стенки влагалища до температуры около 60 ºС на глубину до 10 мм.
Следует отметить, что в настоящее время накапливается все больше информации о перспективности применения малоинвазивных лазерных технологий в урогинекологии, тем не менее данные о клинической эффективности и безопасности использования Er:YAG-лазера в лечении стрессового недержания мочи у женщин приводятся в немногочисленных работах [1, 5, 8]. Недостаточно изученными остаются структурные механизмы реализации терапевтического воздействия лазерного излучения на морфофункциональное состояние стенки влагалища, сведения о которых приводятся в единичных публикациях [2, 9].
Цель данного исследования – изучить особенности морфофункциональных изменений в стенке влагалища у женщин со стрессовым недержанием мочи в условиях его коррекции с применением лазерной технологии IncontiLase.
Материал и методы исследования
В период 2014–2016 гг. проведено обследование 98 женщин в возрасте 37–62 лет (средний возраст составил 49±12,5 лет) со стрессовым недержанием мочи на фоне опущения стенок влагалища, получавших лечение по технологии IncontiLase. Процедура лазерной обработки передней стенки влагалища и преддверия в области выхода мочеиспускательного канала выполнялась на эрбиевом лазере Fotona (Словения) в режиме Smooth. Во всех случаях выполнено две сессии лазерной коррекции с интервалом 1–1,5 мес, за одну сессию пациентка получала 3260 (±368) импульсов. Все исследования проводили на основании письменного информированного согласия женщин в соответствии с этическими нормами Хельсинкской Декларации (2000 г.).
Комплексное исследование включало сбор жалоб, анамнеза, анкетирование по опроснику PISQ-12, физикальное обследование (гинекологический осмотр, проведение пробы Вальсальвы, кашлевой пробы), лабораторное исследование (цитологический анализ мазка шейки матки, бактериоскопическое исследование на биоценоз влагалища), ультразвуковое исследование гениталий и мочевого пузыря, урофлоуметрию [4]. Оценку микроциркуляции передней стенки влагалища проводили с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия) с соблюдением общепринятых условий, полученные данные обрабатывали с использованием программного обеспечения. Определяли средний поток крови М в перфузионных единицах (пф. ед.), среднеквадратичное отклонение σ (пф. ед.), амплитудно-частотные характеристики в различных диапазонах колебаний кровотока.
Для патоморфологического анализа образцы тканей передней стенки влагалища забирали до начала лечения Er:YAG-лазером и через 1,5–2 мес после последней сессии. Биоптаты обрабатывали по стандартной методике для получения парафиновых и полутонких срезов. Парафиновые срезы толщиной 4–5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином в сочетании с реакцией Перлса, по ван Гизону с докрашиванием эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию. Полутонкие срезы толщиной 1 мкм окрашивали азуром II, ставили ШИК-реакцию с докрашиванием азуром II. Светооптическое исследование парафиновых и полутонких срезов проводили в универсальном микроскопе Leica DM 4000B (Германия).
Морфометрическое исследование проводили на парафиновых срезах при увеличении в 400 раз с помощью компьютерной программы Leica QWin V3. Определяли толщину многослойного плоского эпителия (мкм), объемную плотность кровеносных капилляров подэпителиального микроциркуляторного русла (в % к общей площади субэпителиальной стромы), число профилей капилляров в тестовой площади (61171,56 мкм2) и диаметр микрососудов (мкм). При статистической обработке результатов оценивали средние значения параметров, вычисляли дисперсию и стандартную ошибку средней. Сравнение средних величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента, различия считали значимыми при р ≤ 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Во всех случаях у женщин со стрессовым недержанием мочи выявлены жалобы на эпизоды непроизвольного подтекания мочи, которые возникали у них при напряжении в моменты повышения внутрибрюшного давления (чихание, кашель, смех, физическая активность: прыжок, бег, приседание). Длительность заболевания варьировала от 1 года до 6 лет. При оценке гинекологического статуса отмечено пролабирование стенок влагалища 0 – 1 – 2 степени (по системе POP-Q). Визуально слизистая оболочка влагалища имела розовую или бледно-розовую окраску, поперечная складчатость чаще характеризовалась умеренной выраженностью, в некоторых случаях была сглажена.
При светооптическом исследовании биоптатов стенки влагалища, взятых у женщин до проведения лазерной коррекции, во всех случаях выявлены изменения основных структурных компонентов ткани: дистрофические и атрофические изменения многослойного плоского эпителия, дезорганизация фибриллярных структур межклеточного матрикса, признаки нарушения микроциркуляции. Распространенность и выраженность патоморфологических изменений в различных наблюдениях варьировала, что зависело от тяжести инконтиненции и степени опущения стенок влагалища.
Дистрофические изменения многослойного плоского эпителия проявлялись очаговой дезинтеграцией клеток, появлением эпителиоцитов с перинуклеарными вакуолями, уменьшением насыщенности цитоплазмы гликогеном. Наблюдалось разрыхление эпителиального пласта, увеличение межклеточных промежутков. В случаях атрофии многослойный плоский эпителий был значительно истончен, количество клеточных рядов, особенно промежуточного слоя, в нем уменьшено, что сопровождалось сглаженностью базального рельефа эпителия. В отдельных препаратах на этом фоне выявлялись признаки компенсаторной гиперплазии базальных эпителиоцитов с формированием одиночных мелких акантотических выростов, неглубоко вдающихся в подлежащую строму.
Клеточная инфильтрация слизистой оболочки влагалища при стрессовом недержании мочи преимущественно была выражена незначительно. Так, в некоторых образцах в субэпителиальных участках определялись рассеянные лимфоцитарные клетки, макрофаги, единичные плазмоциты, в то же время нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, как правило, отсутствовали. В небольшом количестве выявлялись фибробласты, при этом в основном визуализировались веретеновидные клетки с палочковидными гиперхромными ядрами, тогда как фибробласты с признаками синтетической функции были крайне малочисленны, что может свидетельствовать о нарушении синтеза межклеточного матрикса.
Изменения фибриллярных структур влагалищной стромы обнаружены во всех исследуемых биоптатах, но степень выраженности их определялась тяжестью патологии. В начальных стадиях стрессового недержания мочи характерными были очаговые изменения коллагеновых пучков, что выражалось появлением небольших участков их разрыхления и разволокнения, незначительным утолщением отдельных пучков. В препаратах выявлялись зоны с пониженным содержанием эластических волокон, при этом они часто подвергались фрагментации, были представлены короткими изогнутыми структурами.
По мере прогрессирования патологического процесса в стенке влагалища нарастали признаки диффузной дезорганизации межклеточного матрикса. Очаги разрыхления и разволокнения коллагеновых пучков чередовались с участками фиброза, что создавало мозаичность архитектоники коллагенового каркаса. В строме выявлялись утолщенные коллагеновые пучки, иногда с признаками гомогенизации. В некоторых образцах наблюдалось значительное уплотнение поверхностных слоев слизистой оболочки, где коллагеновые тяжи имели взаимно параллельное расположение, вследствие чего редуцировались стромальные сосочки. В глубоких слоях ткани коллагеновые пучки нередко были разволокнены, дегенеративно изменены и фрагментированы. В большинстве препаратов обращали на себя внимание низкое содержание эластических волокон, признаки их фрагментации, зернистой дегенерации, литических изменений. Вместе с тем характерной особенностью было накопление утолщенных эластических фибрилл в подэпителиальных пространствах и, в меньшей степени, вокруг глубоко расположенных микрососудов.
Расстройства микроциркуляции в биоптатах влагалища при стрессовом недержании мочи проявлялись застойными явлениями, нарастающей редукцией и частичным запустеванием капиллярной сети. В некоторых образцах в субэпителиальной строме визуализировались полнокровные капилляры, в глубоких участках ткани выявлялись тонкостенные сосуды с резко расширенными просветами, напоминающие кавернозные структуры. В единичных случаях были найдены мелкие артерии с утолщенными стенками и начальными признаками периваскулярного склероза.
По данным лазерной допплеровской флоуметрии, в слизистой оболочке влагалища выявлены изменения показателей базального кровотока, ритма и амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока. Характер отклонений анализируемых параметров позволил выделить спастическую (72 % случаев) и стазическую (28 %) формы нарушений кровотока [3]. При этом преобладала II (среднетяжелая) степень микроциркуляторных расстройств (82,8 % наблюдений), I (легкая) степень имела место в 7,3 % случаев.
Результаты контрольного обследования через 1,5 – 2 мес после лечения показали, что эффективность лазерной коррекции стрессового недержания мочи по технологии IncontiLase в исследуемой группе женщин составила 80 %. Достижение полного эффекта отметили 60 % пациенток, у 20 % женщин имело место значительное улучшение состояния, что выражалось уменьшением объема и частоты эпизодов недержания мочи. При визуальной оценке зафиксировано уменьшение зияния промежности и уменьшение пролабирования передней стенки влагалища, более выраженная складчатость слизистой оболочки.
В биоптатах слизистой оболочки влагалища после воздействия Er:YAG-лазером выявлены признаки структурной реорганизации ткани, свидетельствующие о тенденции восстановления ее строения: уменьшение дистрофических изменений многослойного плоского эпителия, высокая насыщенность цитоплазмы клеток гликогеном, отсутствие признаков разрыхления и межклеточного отека, типичная дифференцировка на клеточные слои. В большинстве случаев наблюдалось усложнение базального рельефа эпителия, который приобретал волнистые очертания. По данным морфометрического анализа, толщина эпителиального пласта, по сравнению с показателями до лазерного воздействия (114,19±17,31 мкм), увеличилась на 64,5 % (187,83±15,35 мкм, р≤0,01), что указывало на редукцию явлений атрофии.
При анализе клеточных популяций влагалищной стромы отмечено появление крупных фибробластов с признаками синтетической активности. В некоторых образцах также выявлялась незначительная подэпителиальная лимфомакрофагальная инфильтрация, но наличие нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов ни в одном случае не обнаружено, признаки воспалительной реакции отсутствовали.
Фибриллярные структуры межклеточного матрикса после проведения лазерной коррекции подвергались значительной реорганизации. В большинстве биоптатов обнаружено разрастание нежных пучков коллагеновых волокон. В подэпителиальной зоне это сопровождалось формированием стромальных сосочков, вдающихся в эпителий и пронизанных капиллярами типичного строения. Наблюдалось более упорядоченное распределение коллагеновых пучков, сокращение очагов разрыхления, формирование густой сети новообразованных волокон без признаков фиброза, что в целом отражало восстановление микроархитектоники коллагенового каркаса и равномерное уплотнение влагалищной стромы. Обращали на себя внимание признаки новообразования эластических волокон, выраженные в неодинаковой степени. В одних биоптатах визуализировали наличие большого числа длинных эластических фибрилл в подэпителиальной зоне, перпендикулярно направленных вглубь стромы. В других образцах многочисленные переплетающиеся эластические волокна формировали крупные скопления в более глубоких слоях ткани. В некоторых случаях сохранялись явления фрагментации эластических волокон, но менее выраженные по сравнению с первичным исследованием.
Важной особенностью слизистой оболочки влагалища после лазерной коррекции было усиление процессов ангиогенеза. По данным морфометрического анализа биоптатов, количество профилей кровеносных капилляров в тестовой площади до воздействия Er:YAG-лазером составило 8,5±0,63, после воздействия – 12,1±1,07 (р≤0,05). Объемная плотность капилляров возросла с 1,8±0,2 до 2,9±0,3 % (р≤0,01). Микрососуды были типичного строения с тонкими стенками без признаков отека. Признаки нарушения микроциркуляции и явления стаза в капиллярах существенно уменьшались, что подтверждали результаты лазерной допплеровской флоуметрии, продемонстрировавшие улучшение показателей кровотока в слизистой оболочке влагалища. Так, после лазерной коррекции в 14 % случаев нарушения кровотока не определялись, в 72 % наблюдений выявлена I степень микроциркуляторных расстройств, II степень отмечена только в 14 % случаев.
Лазерная технология IncontiLase основана на воздействии на стенку влагалища излучения эрбиевого лазера Fotona, которое поглощается только молекулами воды, что приводит к повышению ее температуры и нагреву ткани. Поверхностные слои слизистой оболочки и эпителий не подвергаются разрушению, что обеспечивается специальным подбором длительности импульсов и интервалов между ними и низким уровнем плотности энергии. Лазерное излучение оказывает влияние на строму влагалища за счет изменения архитектоники и организации внеклеточного матрикса [8]. Коллагеновые волокна при нагревании мгновенно сокращаются и укорачиваются, и обработанная ткань сжимается. Важным эффектом теплового компонента эрбиевого лазера является то, что помимо одномоментной реконструкции коллагеновых волокон стимулируются процессы неоколлагеногенеза, что приводит к последующему ремоделированию ткани, повышению ее плотности и эластичности [1, 2, 9].
В результате проведенного нами комплексного сравнительного анализа биоптатов стенки влагалища у женщин со стрессовым недержанием мочи, взятых до начала и спустя 1,5 – 2 мес после воздействия Er:YAG-лазером, выявлены признаки структурной реорганизации слизистой оболочки с уменьшением выраженности патологических изменений и тенденцией к восстановлению ее строения. Микроскопически обнаружены редукция явлений дистрофии и атрофии многослойного плоского эпителия, повышение гликогенового статуса клеток, утолщение эпителиального пласта с усложнением его базального рельефа. Реструктуризация межклеточного матрикса заключалась в стимуляции процессов неоколлагеногенеза и эластогенеза, уплотнении и более равномерном распределении новообразованных фибриллярных структур без признаков фиброза, увеличении популяции синтетически активных фибробластов, усилении процессов ангиогенеза. Данные лазерной допплеровской флоуметрии свидетельствовали о значительном улучшении и нормализации показателей микроциркуляции в слизистой оболочке влагалища после лечения. Применение эрбиевого лазера Fotona при стрессовом недержании мочи у женщин вызывает структурную реорганизацию тканей стенки влагалища с улучшением его морфофункциональных характеристик, что способствует уменьшению симптомов инконтиненции [5, 8].
Заключение
При стрессовом недержании мочи в стенке влагалища развивается комплекс морфофункциональных изменений основных структурных компонентов ткани, ведущими из которых являются феномен дезорганизации фибриллярных структур межклеточного матрикса, микроциркуляторные нарушения, дистрофические и атрофические изменения многослойного плоского эпителия. Применение технологии лазерной коррекции IncontiLase приводит к уменьшению эпизодов недержания мочи у женщин с достижением полного либо частичного эффекта. Воздействие излучения Er:YAG-лазера вызывает структурную реорганизацию вагинальных тканей, особенностями которых являются обогащение межклеточного матрикса новообразованными коллагеновыми и эластическими волокнами, увеличение количества и объемной плотности кровеносных капилляров, редукция явлений дистрофии и атрофии эпителия, утолщение эпителиального пласта, уменьшение микроциркуляторных расстройств. В целом это свидетельствует об улучшении морфологических характеристик и функциональной эффективности стенок влагалища, чем обеспечивается уменьшение проявлений недержания мочи при напряжении у женщин.
Библиографическая ссылка
Лапий Г.А., Неймарк А.И., Абдуллаев Н.А., Яковлева А.Ю. ВЛИЯНИЕ ER:YAG-ЛАЗЕРА НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН СО СТРЕССОВЫМ НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25223 (дата обращения: 27.03.2025).
DOI: https://doi.org/10.17513/spno.25223