Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Медведчиков А.Е. 1 Жиленко В.Ю. 1 Свешников П.Г. 1 Буров Е.В. 1 Есин Д.Ю. 1

---

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча являются актуальным предметом клинических исследований, которые изучают анатомию локтевого сустава и эпидемиологию травматизма, диагностику и непосредственное лечение подкожных разрывов сухожилий. В данной статье представлен обзор возможных механизмов повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, а именно – теория гиповаскуляризации и механического повреждения. Показано, что для анатомического восстановления и достижения лучшего функционального результата необходимо обладать знаниями анатомических особенностей места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча и остеологии бугристости лучевой кости. Рассмотрены эталонные диагностические методы для выявления повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча при физикальном осмотре пациента – «Hook»-тест O’Driscoll и «сжимающий»-тест Ruland локтевого сустава, а также возможности МРТ-исследования для визуализации и дифференциации интерстициальной дегенерации (дисторсии) от субтотального стволового повреждения сухожилия (авульсии).

Статья в формате PDF

471 KB

повреждение дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча

локтевой сустав

исследование биомеханики

1. Архипов С.В., Кавалерский Г.М. Плечо. Современные хирургические технологии. – М.: Медицина, 2009. – 192 с.

2. Никитин Г.Д., Филиппов К.В. Современные методы диагностики и лечения подкожных разрывов мышц и сухожилий у спортсменов // 5-й Всероссийский съезд травматологов-ортопедов, Ленинград, 2-4 октября 1990: Тез. докл. – Ярославль, 1990. – Ч. 2. – С. 30-31.

3. Ночевкин В.А. Подкожные разрывы сухожилий и мышц конечностей и особенности их лечения. Клинико-экспериментальное исследование: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.А. Ночевкин. – Харьков, 1983. – 21 с.

4. Трубников В.Ф. Подкожные повреждения мышц // Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. – М.: Медицина, 1968. – Т. З. – Гл. 8. – С. 255-261.

5. Athwal G.S., Steinmann S.P., Rispoli D.M. The distal biceps tendon: footprint and relevant clinical anatomy. – J. Hand Surg Am. – 2007. – Vol. 32. – P. 1225-1229.

6. Eames M.H., Bain G I., Fogg Q.A., van Riet R.P. Distal biceps tendon anatomy: a cadaveric study. – J. Bone Joint Surg Am. – 2007. – Vol. 89. – P. 1044-1049.

7. Giuffre B.M., Moss M.J. Optimal positioning for MRI of the distal biceps brachii tendon: flexed abducted supinated view. – AJR. Am J. Roentgenol. – 2004. – Vol. 182. – P. 944-946.

8. Hutchinson H.L., Gloystein D., Gillespie M. Distal biceps tendon insertion: an anatomic study. – J. Shoulder Elbow Surg. – 2008. – Vol. 17. – P. 342-346.

9. Kulshreshtha R., Singh R., Sinha J., Hall S. Anatomy of the distal biceps brachii tendon and its clinical relevance. – Clin. Orthop. Relat. Res. – 2007. – Vol. 456. – P. 117-120.

10. Mazzocca A.D., Cohen M., Berkson E., Nicholson G., Carofino B.C., Arciero R., Romeo A.A. The anatomy of the bicipital tuberosity and distal biceps tendon. – J. Shoulder Elbow Surg. – 2007. – Vol. 16. – P. 122-127.

11. O’Driscoll S.W., Goncalves L.B., Dietz P. The hook test for distal biceps tendon avulsion. – Am J. Sports Med. – 2007. – Vol. 35. – P. 1865-1869.

12. Pacha V.D, Forcada C.P, Carrera B.A., Llusá P.M. Innervation of biceps brachii and brachialis: anatomical and surgical approach. – Clin Anat. – 2005. – Vol. 18. – P. 186-194.

13. Ruland R.T., Dunbar R.P., Bowen J.D. The biceps squeeze test for diagnosis of distal biceps tendon ruptures. – Clin. Orthop. Relat. Res. – 2005. – Vol. – 437. – P. 128-131.

14. Safran M.R, Graham S.M. Distal biceps tendon ruptures: incidence, demographics, and the effect of smoking. Clin Orthop Relat Res. – 2002. – Vol. 404. – P. 275-283.

15. Seiler J.G. 3rd, Parker L.M., Chamberland P.D., Sherbourne G.M., Carpenter W.A. The distal biceps tendon. Two potential mechanisms involved in its rupture: arterial supply and mechanical impingement. – J. Shoulder Elbow Surg. – 1995. – Vol. 4. – P. 149-156.

16. Thompson T.C. A test for rupture of the tendo achillis. – Acta Orthop Scand. – 1962. – Vol. 32. – P. 461-465.

В последние годы отмечается рост удельного веса подкожных разрывов крупных мышц и их сухожилий в структуре различных повреждений опорно-двигательного аппарата. Так, например, разрывы сухожилий двуглавой мышцы плеча (далее – ДМП) составляет от 30 до 55 % среди всех повреждений сухожилий [1, 2, 3, 4].

Ретроспективное исследование 14 пациентов за 5-летний период, проведенное Safran M.R. и Graham S.M. [14], позволило определить демографическую вариабельность и вероятность получения травмы дистального сухожилия ДМП на фоне общей популяции страны, которая составила 1,2 % из 100 000 пациентов в год. Средний возраст больных составил 47 лет, при этом 86 % исследуемых были пациенты мужского пола, 14 % – женского. Подобная статистика в Российской Федерации не имеет общенационального масштаба и представлена лишь единичными междисциплинарными исследованиями в отдельных регионах. Однако и в данных исследованиях показаны схожие цифровые соотношения.

Этиология и патогенез повреждения. Согласно данным литературы, повреждения ДМП в 96 % случаев представлены разрывами длинной головки, в 3 % – дистального сухожилия и в 1 % – короткой головки. Данные повреждения, как правило, наблюдаются у пациентов мужского пола в возрасте от 30 до 60 лет на доминантной конечности.

К факторам риска относят курение и применение анаболических стероидов. Механизм повреждения представлен эксцентрическим действием силы натяжения при согнутом примерно до 90о локтевом суставе, испытывающем разгибательное воздействие. При этом если повреждения длинной головки возникают в основном в результате действия непрямой травмы (87,3 %), то разрывы дистального сухожилия довольно часто встречаются при прямом воздействии травмирующего фактора (34,8 %) [2].

Этиология и патогенез разрыва дистального сухожилия ДМП до сих пор не ясны. Ряд общепринятых теорий сходятся на двух механизмах – наличие гиповаскулярной зоны и механический механизм, как причина разрыва дистального сухожилия ДМП. Для понимания данных механизмов Seiler и др. выполнили анатомическое и рентгенологическое исследование [15].

Анатомическая часть исследования проводилась на 27 трупных локтевых суставах с визуализацией сосудов. На основании анализа полученных результатов авторы нашли подтверждение теории о наличии гиповаскулярной зоны сухожилия длиной примерно 2,15 см в центральной зоне сухожилия. Это может приводить к дегенеративным изменениям сухожилия на фоне повторяющихся микротравм. Радиологическая часть исследования заключалась в проведении компьютерной томографии тканей предплечья в положении максимальной супинации, нейтральной позиции и максимальной пронации. Было установлено, что в положении максимальной пронации предплечья расстояние от локтевой кости до бугристости лучевой кости, в пространстве которых расположено изучаемое сухожилие, было на 48 % меньше, чем данное расстояние в положении максимальной супинации. Кроме того, в положении максимальной пронации предплечья, сухожилие ДМП занимает до 85 % межкостного пространства, подвергаясь импиджменту, без статического и динамического усилия окружающих мышц, что по всей вероятности является причиной разрыва отдельных волокон.

Таким образом, трофические нарушения, как следствие гиповаскуляризации и гипооксигинации тканей сухожилия, могут являться причиной последующего дегенеративного разрыва анатомического образования, а механическая теория была предложена как второй механизм разрыва дистального сухожилия ДМП.

Анатомические изменения. ДМП представлена в виде двух головок и в 61 % иннервируется ветвью мышечно-кожного нерва плеча, выходящего на 134 мм ниже акромиона. Вторая ветвь мышечно-кожного нерва иннервирует предплечье на протяжении 24 мм дистальнее прикрепления сухожилия. Длинная головка ДМП крепится к передне-верхнему сегменту суставной впадины лопатки (гленоиду), короткая головка, в свою очередь, крепится к клювовидному отростку лопатки. Дистальное сухожилие ДМП крепится к одноименной бугристости проксимальной трети диафиза лучевой кости. Оно ассоциировано с так называемым двуглавым апоневрозом, который в свою очередь сплетается с общей фасцией предплечья (рис. 1).

Рис. 1. Схема анатомии двуглавой мышцы плеча (слева) и анатомия двуглавой мышцы плеча на трупном препарате (справа)

Сухожилие ДМП прикрепляется к локтевой стороне бугристости скорее подобно ленте, а не в качестве цилиндра в центре (рис. 2).

Рис. 2. Трупный препарат с обнажением места начала дистального сухожилия ДМП демонстрирует его прикрепление в виде ленты в локтевой и задней областях

Дистальное прикрепление короткой головки делает ее наиболее мощным сгибателем предплечья, а смещенная от оси ротации предплечья точка фиксации длинной головки усиливает действие рычага супинации. Средняя длина зоны прикрепления сухожилия ДМП составляет 21 мм при средней ширине 7 мм и указывает на то, что область прикрепления ДМП не выполняет бугристость лучевой кости полностью. Бугристость может быть представлена анатомическими вариантами при средней длине 22–24 мм и ширине 15–19 мм и располагается в локтевом, заднем отделе проксимальной части лучевой кости на расстоянии от головки, в среднем, составляющем 25 мм. Место прикрепления представлено в форме ленты, расположено в наиболее локтевом отделе бугристости и занимает 63 % ее длины и 13 % ширины.

Апоневроз ДМП обычно берет начало в дистальной части короткой головки, проходит кпереди от локтевого сустава и расширяется в локтевую сторону, вплетаясь в фасцию предплечья (рис. 3). Он состоит из трех слоев, берущих начало у короткой головки сухожилия, и способствует дистальной стабилизации сухожилия.

При сокращении сгибателей, расположенных на предплечье, апоневроз натягивается, создавая медиальное натяжение сухожилия ДМП, что, возможно, способствует его разрыву и часто может скрывать полный разрыв при клиническом обследовании.

Зарубежные исследователи секционно подтвердили наличие двух разобщенных порций сухожилия ДМП. При этом Kulshreshtha и соавт. подтвердили наличие передне-внутренней и задне-наружной порций дистального сухожилья, которые крепятся к одноименной бугристости [9], Eames и соавт. – наличие двух разобщенных порций сухожилия ДМП, которые крепятся по разные стороны бугристости лучевой кости [6]. Обеим порциям дали название по короткой и длинной головкам мышцы. Однако разделили их функции в биомеханическом плане, так, что часть, относящаяся к короткой головке, инициирует сгибание локтевого сустава, а ее антагонист (порция длинной головки) является супинатором предплечья. Апоневрозу ДМП отнесли функцию стабилизатора. При напряжении группы мышц сгибателей предплечья происходит натяжение апоневроза и медиализация обеих порций сухожилия ДМП, что также является причиной тракционного повреждения волокон.

Рис. 3. Трупный препарат, демонстрирующий апоневроз ДМП

Совсем недавно разные группы исследователей, независимо друг от друга, описали различие в угловой ориентации бугристости лучевой кости [5], что также важно для хирургов, стремящихся к восстановлению истиной анатомии при реконструктивных операциях.

Таким образом, для анатомического восстановления и достижения лучшего функционального результата необходимо обладать знаниями анатомических особенностей места прикрепления сухожилия ДМП и остеологии бугристости лучевой кости.

Клиническая картина и диагностика. Пациенты с повреждением сухожилия ДМП часто описывают воздействие спонтанных разгибательных сил в положении согнутого локтевого сустава. Эта сила потенцирует напряжение волокон ДМП и транслирует его на дистальное сухожилие (в области локтевого сгиба). После стихания острой боли пациент обращается с жалобами на слабость верхней конечности при попытках сгибания в локтевом суставе и супинации предплечья. Визуально становится очевидна деформация анатомических контуров даже у гиперстеников. И все же, несмотря на жалобы пациента, повреждение не всегда легко определить. Это связанно с интактностью апоневроза ДМП при большинстве травм. Промедление в диагностике или отсутствие, как таковой, может привести к мышечной гипотрофии и хроническим болям. Согласно данным литературы, диагностические ошибки при разрывах мышц и сухожилий составляют от 18 до 70 % [2].

Последние исследования по данной тематике направлены именно на раннюю диагностику повреждения дистального сухожилия ДМП. Так, Ruland R.T. и соавт. предложили специальный «сжимающий» тест, чтобы выявить нарушение целостности дистального сухожилия ДМП [13]. Предложенный тест во многом подобен тесту Thompson T.S., который проводится для диагностики повреждений ахиллова сухожилия. Суть теста Ruland R.T. и соавт. заключается в сжатии тканей предплечья, которое супинируется, если дистальное сухожилие ДМП не повреждено – тест считается «отрицательным», и соответственно остается в нейтральном положении при повреждении – тест считается «положительным». У 22 из 23 пациентов, у которых данный тест был «положительным», повреждение подтвердилось при хирургическом вмешательстве или МРТ-исследовании. После хирургического вмешательства у 21 пациента отмечено восстановление возможности супинации предплечья при повторении Ruland-теста.

O’Driscoll S.W. и соавт. позже описали так называемый «крючковидный» тест («hook»-тест) при авульсии сухожилия [11]. Этот тест выполняется при помещении пальца под латеральный край сухожилия ДМП в положении сгибания 90о локтевого сустава (рис. 4).

Рис. 4. Проведение «hook»-теста

Сравнительная рентгенография травмированного и контралатерального локтевого суставов в двух стандартных проекциях может выявить расширение диастаза между лучевой и локтевой костью в зоне бугристости ДМП и признаки гетеротопической оссификации в случае застарелого повреждения мягких тканей этой области; а также краевой отрывной перелом кортекса бугристости в случае высокоэнергетической травмы. МРТ локтевого сустава способно визуализировать разницу дегенерированной ткани от авульсии сухожилия ДМП с высокой долей вероятности.

В 2004 году Giuffre B.M. и Moss M.J. предложили положение сгибания, супинации и отведения верхней конечности для проведения МРТ-исследования дистального сухожилия ДМП [7]. Это положение верхней конечности пациента подразумевает сгибание локтевого сустава под 90 о, отведение до 180 о конечности в плечевом суставе и супинацию предплечья. В данном положении визуализация зоны бугристости и перехода сухожилия в кортекс является наиболее результативной, что позволяет визуализировать и дифференцировать интерстициальную дегенерацию (дисторсию) от субтотального стволового повреждения сухожилия (авульсии).

Выводы

Пациенты с повреждением сухожилия ДМП чаще всего получают травму, связанную с форсированным разгибанием согнутого локтевого сустава, как низкоэнергетического, так и противоположного характера.

Обычно травма сопровождается острой болью в области локтевого сгиба, визуальной деформацией мягких тканей плеча (мышечный контур), ограничением амплитуды движений в локтевом суставе и динамически нарастающей слабостью ДМП.

«Hook»-тест O’Driscoll и «сжимающий» тест Ruland локтевого сустава являются эталонными диагностическими методами при физикальном осмотре пациента, которые желательно проводить на обеих конечностях.

Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать и дифференцировать интерстициальную дегенерацию (дисторсию) от субтотального стволового повреждения сухожилия (авульсии).

Библиографическая ссылка