Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Палиева Н.В. 1 Радзинский В.Е. 2 Боташева Т.Л. 1 Заводнов О.П. 1 Дударева М.В. 1

---

1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России

2 ФГАОУ ВО МИ «Российский университет дружбы народов»

Проведено сравнительное изучение особенностей содержания ряда ингибиторов фибринолиза (ингибитор активатора плазминогена 1 типа и тромбинактивирующего ингибитора фибринолиза) у беременных с метаболическими нарушениями с позиций латеральной представленности маточно-плацентарного комплекса и особенности течения беременности и родов. Для анализа данных использовались процедуры описательной статистики, с помощью которых находились и оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25 %, 75 %). Уровень значимости устанавливался равным 0,05. Определено, что изменения характера обменных процессов при беременности в значительной степени влияют на состояние коагуляционного звена гемостаза, от которого зависит перфузия в плаценте. Было выявлено значимое повышение в 3 триместре уровня ингибитора активатора плазминогена 1 типа (в 1,3 раза (р=0,0254)) и тромбинактивирующего ингибитора фибринолиза (в 1,1 раза (р=0,0331)) преимущественно в группе с леворасположенной плацентой, что указывает на активацию прокоагуляционных факторов и дают основания относить женщин с метаболическими нарушениями к группе высокого риска по развитию осложнений беременности и родов.

Статья в формате PDF

204 KB

метаболические нарушения

беременность

факторы гемостаза

ингибитор активатора плазминогена 1 типа

тромбин-активированный ингибитор фибринолиза

морфо-функциональная асимметрия маточно-плацентарного комплекса.

1. Долгов В.В. Клиническая лабораторная диагностика : нац. рук.: в 2 т. Т. / Научно¬-практ. о¬-ва спец. лабораторной мед.; Ассоц. мед. о¬-в по качеству; ред.: В.В. Долгов, В.В. Меньшиков. ¬– М.: ГЭОТАР¬ Медиа, 2013. ¬– 808 с. ¬

2. Дубоссарская З.М. Теория и практика эндокринной гинекологии / З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская. – Днепропетровск: Лира, 2010. – 460 с.

3. Негруша Н.А. Сравнительная оценка некоторых клинико-лабораторных показателей у женщин с физиологическим течением беременности и при беременности, осложненной метаболическим синдромом / Н.А. Негруша, А.В. Гордиенко, А.А. Шмидт, Н.И. Гуляев, Т.В. Смирнова, Д.Ю. Зенин // Профилактическая и клинич. медицина. – 2010. – № 3–4. – С. 122-126.

4. Anfossi G. Platelet dysfunction in central obesity / G. Anfossi, I. Russo, M. & Trovati // Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. – 2009. – Vol. 19. – Р. 440-419.

5. Hong E.G. Interleukin-10 prevents diet-induced insulin resistance by attenuating macrophage and cytokine response in skeletal muscle / E.G. Hong, H.J. Ko, Y.R. Cho // Diabetes. – 2009. – Vol. 58, № 11. – Р. 2525–2535.

6. Lakshmy R. Metabolic syndrome: Role of maternal undernutrition and fetal programming / Lakshmy, R. // Rev Endocr Metab Disord. – 2013. – Sep. 14, № 3. – Р. 229-40.

7. Lumeng C.N. Inflammatory links between obesity and metabolic disease / C.N. Lumeng // J. Clin. Invest. – 2011. – Vol. 121, № 6. – Р. 2111-2117.

8. Wallace J.M. Serial measurement of uterine blood flow from mid to late gestation in growth restricted pregnancies induced by overnourishing adolescent sheep dams / J. M. Wallace, J. S. Milne, M. Matsuzaki, R. P. Aitken // Placenta. – 2008. – Vol. 9, № 8. – Р. 718-724.

9. Walsh J.M. The association between TNF-a and insulin resistance in euglycemic women / J. M. Walsh, C.A. McGowan, J.A. Byrne, A. Rath, F.M. McAuliffe // Cytokine. – 2013. – Vol. 64, № 1. – Р. 208-12.

Беременность рассматривают как тромбофилическое состояние, при котором активация внутрисосудистого тромбогенеза выражена вследствие перестройки свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. Данные изменения носят компенсаторный характер и отражают эволюционное приспособление женского организма, необходимое для нормального формирования фетоплацентарного комплекса, ограничения кровопотери в родах и связаны с морфофункциональными изменениями в спиральных артериях матки. Эти физиологические сдвиги активируют систему гемостаза и обусловливают изменения общей гемодинамики в организме беременной [7]. Если же беременность развивается на фоне «метаболического синдрома», при котором имеется повреждение эндотелия сосудов и, как итог, повышение его адгезивности, гестационные изменения гемостаза усугубляются и не срабатывают механизмы компенсации, что характеризуется активацией прокоагулянтных и депрессией антикоагулянтных механизмов. Ранее других повышается агрегация тромбоцитов и вместе с тем содержание тромбомодуляторов – продуктов тромбоцитарного происхождения, являющихся маркерами эндотелиальной дисфункции [5].

Наиболее известна взаимосвязь «метаболического синдрома» с недостаточностью фибринолиза, за счет повышения уровня ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), основанная на прямой корреляции инсулина и PAI-1 [2]. Последние данные указывают, что подавление фибринолиза в условиях гиперинсулинемии может быть связано также и с повышением другого ингибитора фибринолиза – TAFI (тромбин-активированного ингибитора фибринолиза), который синтезируется гепатоцитами и образует активную форму (TAFI_а (карбоксипептидазы U)) после активации тромбином [4]. Нарушение гемостаза при «метаболическом синдроме» создает определенные трудности во время беременности, поскольку он играет важную роль в процессе имплантации плодного яйца, формировании плаценты и росте плода [6] и может способствовать формированию акушерских осложнений [9, 10].

Поэтому особый интерес с клинических позиций представляют результаты исследования функционального состояния гемостаза в зависимости от особенностей метаболизма и с учетом морфофункциональной асимметрии маточно-плацентарного комплекса.

Цель исследования: изучение особенностей содержания ряда факторов прокоагуляционного звена гемостаза (ингибитора активатора плазминогена 1 типа и тромбин-активированного ингибитора фибринолиза) у женщин с нормальным и нарушенным метаболизмом в динамике беременности в зависимости от морфо-функциональных асимметрий маточно-плацентарного комплекса.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленной задачи на первом этапе была проведена рандомизация с учетом характера метаболизма и сформированы 2 группы беременных: I группа (основная) – 468 с метаболическими нарушениями и II группа (контрольная) – 392 с нормальным метаболизмом. Затем в каждой из выделенных групп в зависимости от латерализации плаценты сформированы подгруппы. В I группе: 178 беременных – с правосторонним; 161 – левосторонним; 129 – амбидекстральным расположением плаценты и во II группе: 146 беременных – с правосторонним; 130 – левосторонним и 116 – амбидекстральным расположением плаценты. Распределение выборки осуществлялось при помощи метода «Монета». В исследование были включены первобеременные женщины в возрасте от 18 до 28 лет с одноплодной беременностью.

Включение в группу «Метаболические нарушения» основались на критериях ВОЗ (1999) для «Метаболического синдрома»: основной – индекс резистентности HOMA (НОМА-IR) (≥2,77) + ≥2 из далее перечисленных: уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥5,1 ммоль/л; дополнительные критерии: уровень триглицеридов ≥1,7 ммоль/л; уровень липопротеидов высокой плотности <1,0 ммоль/л; липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л; уровень экскреции альбумина с мочой >20 мкг/мин; АД>140/90 мм рт. ст., отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) >0,85 (определялось в I триместре беременности). Группу контроля составили соматически здоровые беременные без признаков «метаболического синдрома». Характер исследования – лонгитюдное, в динамике 1, 2 и 3 триместров.

По результатам двумерного ультразвукового сканирования определяли область преимущественного расположения (латерализацию) плаценты относительно сагиттальной оси матки («Toshiba (Eccocee) SSA-340» (Япония), 3,5 МГц, с цветным допплеровским картированием (регистрационное удостоверение ФС № 2005/1686)).

Определение содержания исследуемых факторов в сыворотке крови осуществляли методом иммуноферментного анализа на фотометре TECAN SUNRISE (Австрия) 1 раз в триместр: тромбин-активированный ингибитор фибринолиза тест-системами фирмы IMUCLONE (США), в % и ингибитор активатора плазминогена-1 наборами фирмы TECHNOCLONE (Австрия), в нг/мл.

Согласно юридическим аспектам проведения научных исследований (отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ», от 29.12.1998 г.), все женщины подписывали информированное согласие на участие в исследовании, и было получено заключение «Этического комитета» на проведение дополнительных методов исследования.

Анализ данных проводился с использованием процедур описательной статистики, находились и оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25 %, 75 %). Статистическая значимость полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 95 %. Для сравнения межгрупповых различий использовался непараметрический критерий Вилкоксона для независимых групп. Уровень значимости устанавливался равным 0,05 и менее.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе исследования у беременных групп сравнения без учета параметра «латерализация плаценты» в течение беременности проведена оценка содержания изучаемых факторов гемостаза, в ходе которой не было установлено значимого изменения (р>0,05) в периферической крови уровня тромбин-активированного ингибитора фибринолиза как при внутригрупповом, так и при межгрупповом сравнении в 1 и 2 триместрах беременности. Однако в 3 триместре было определено статистически значимо (р=0,0328) более высокое его содержание у женщин с метаболическими нарушениями относительно группы с нормальным метаболизмом (Таблица 1).

Таблица 1

Содержание прокоагулянтных факторов в сыворотке крови у беременных с нормальным и нарушенным метаболизмом

Обозначения: МН – метаболические нарушения; НМ – нормальный метаболизм; TAFI – тромбин-активированный ингибитор фибринолиза; PAI_1 – ингибитор активатора плазминогена 1; Примечание: статистическая значимость (р<0,05) различий изучаемых факторов: * – между группами в пределах одного триместра; ** – внутри группы между 1 и 2 триместром; ● – внутри группы между 1 и 3 триместром; ■ – внутри группы между 2 и 3 триместром.

По уровню ингибитора активатора плазминогена-1 были установлены межгрупповые различия во 2 и 3 триместрах, внутригрупповые отличия установлены не были. Так у беременных основной группы его уровень вначале был ниже во 2 триместре на 26 % (р=0,0114), а затем в 3 триместре выше на 25 % (р=0,0254) по сравнению с его значениями у группы контроля (Таблица 2).

Таблица 2

Содержание прокоагулянтных факторов в сыворотке крови у беременных с нормальным и нарушенным метаболизмом с учетом латерализации плаценты

Обозначения: МН – метаболические нарушения; НМ - нормальный метаболизм; П – правостороннее расположение плаценты, А – амбилатерально расположенная плацента, Л – левостороннее расположение плаценты, TAFI – тромбин-активированного ингибитора фибринолиза; PAI-1 – ингибитор активатора плазминогена 1. Примечание: статистическая значимость (р<0,05) различий изучаемых факторов: * – внутри группы в пределах одного триместра между П и Л; ** – внутри группы в пределах одного триместра между П и А; ● – внутри группы в пределах одного триместра между Л и А; ■ – между группами с одноименной плацентацией в пределах одного триместра; ▲ – внутри группы с одноименной плацентацией между 1 и 2 триместром; ♦ – внутри группы с одноименной плацентацией между 1 и 3 триместром; ○ – внутри группы с одноименной плацентацией между 2 и 3 триместром.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило данные указывающие, что уровень таких важных ингибиторов фибринолиза, как PAI-1 и TAFI, статистически значимо выше при метаболических нарушениях [1, 3]. Интересным является и то, что во 2 триместре уровень PAI-1, напротив, статистически значимо выше у пациенток с нормальным метаболизмом. Возможно, это указывает на активацию прокоагулянтов в эти сроки за счет увеличения провосполительных иммунокомпетентных факторов, синтез которых усиливается во 2 триместре за счет биологически активных веществ образуемых плацентой. И доказывает нарушение процессов плацентообразования у беременных на фоне метаболического синдрома, и, как следствие, имеется недостаточная продукция плацентой биологически активных иммунокомпетентных клеток.

Оценка изменений содержания изучаемых факторов в зависимости от латеральной асимметрии маточно-плацентарного комплекса также установила статистически значимые различия в уровнях и PAI-1 и TAFI.

Внутригрупповая оценка изучаемых ингибиторов фибринолиза установила, что у респонденток с НМ имеется повышение уровня PAI-1 на 13 % (р=0,0257) во 2 триместре относительно его содержания в 3 триместре.

При межгрупповом анализе во 2 триместре у беременных с МН и левосторонним расположением плаценты определен статистически значимо более низкий уровень PAI-1 на 23 % (р=0,0301) относительно группы сравнения. В то же время уже в 3 триместре у них было определено статистически значимо более высокое содержание TAFI и PAI-1 на 16 % и 20 % (р₁=0,0206 и р₂=0,0410), соответственно. Аналогичная «картина» в содержании этих факторов имеется и у беременных с МН и амбилатеральным расположением плаценты в 3 триместре на уровне тенденции на 16,8 % (р=0,0284) и 16,2 % (р=0,0338).

Таким образом, из проведенного фрагмента исследования видно, что начиная со второго триместра имеется нарастание прокоагуляционого звена гемостаза, вплоть до родов более выраженное у женщин с метаболическими нарушениями и левосторонней и амбидекстральной асимметрией маточно-плацентарного комплекса.

Ретроспективный межгрупповой анализ клинического течения беременности показал, что частота осложнения беременности в группе исследуемых с метаболическими нарушениями регистрировались в большем проценте случаев (в среднем в 3,5 раза чаще, чем у беременных с нормальным метаболизмом). При этом внутригрупповое сравнение в зависимости от фактора латерализации плаценты установил значимо более высокий процент осложнений в группе с левосторонним расположением плаценты. Так, для первого триместра беременности были характерны явления угрожающего аборта (в 1,2 раза чаще (р=0,0833)) и токсикоза (в 1,5 раза чаще (р=0,1240)) по сравнению с нормальным метаболизмом. Во втором триместре преобладала плацентарная недостаточность (на 8,5 %, чем при правостороннем расположении плаценты, и 0,2 %, чем при амбилатеральном), а также явления угрозы прерывания беременности (на 2,8 % и 1,2 %, чем при правосторонней и амбилатеральной локализации плаценты, соответственно) и преэклампсия (на 100 % и 67 % относительно правосторонней и амбилатеральной локализации плаценты, соответственно). В третьем триместре тенденция сохранялась, но на первое место вышли преждевременные роды (на 1,7 % и 5,4 % чаще, чем при амбилатеральном и правостороннем расположении плаценты, соответственно).

Анализ течения родов показал, что метаболические нарушения неблагоприятно отражаются на течении беременности и родов, что является причиной значительного увеличения частоты оперативных вмешательств: наибольшее количество операций путем кесарева сечения было выполнено у женщин с нарушением метаболизма при левостороннем расположении плаценты (17,4 %). В зависимости от характера стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса при метаболических нарушениях отмечалась большая частота осложнений родового акта и послеродового периода в случае левоориентированной функциональной системы «мать-плацента-плод» (в 1,8 раза по сравнению с нормальным метаболизмом).

Заключение

Таким образом, полученные данные доказывают значимое снижение фибринолитической активности и преобладание прокоагуляционного потенциала у беременных с метаболическими нарушениями к родам преимущественно в подгруппах с лево- и амбилатерализованной плацентой. Согласно анализу течения беременности и родов с позиций морфо-функциональной асимметрии маточно-плацентарно-плодового комплекса есть основания относить женщин с метаболическими нарушениями к группе высокого риска по развитию осложнений беременности и родов, а также дистресса плода, и требуется тщательное их обследование на догестационном этапе и ранних сроках беременности. Очевидна необходимость пересмотра существующих подходов к профилактике гестационных осложнений в этой группе пациенток.

Библиографическая ссылка