Внутриутробные и неонатальные инфекции являются самой частой причиной смертности новорожденных детей. Большие младенческие потери от ВУИ диктуют необходимость разработки эффективных методов профилактики, прогнозирования реализации ВУИ у новорожденных детей на ранних стадиях для создания условий благоприятного исхода заболеваний [1; 3].
Несмотря на имеющиеся разработки по прогнозированию ВУИ, остается немало дискуссионных вопросов о применении клинико-организационных моделей с использованием математического моделирования в прогнозировании развития и исходов внутриутробных инфекций на основании изучения состояния биологической системы «мать-плацента-плод-новорожденный ребенок» [2; 7].
Цель исследования: улучшение исходов ВУИ на основании поэтапного прогнозирования реализации инфекций у новорожденных детей.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе многопрофильной детской больницы государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская детская клиническая больница № 1 имени Н.Н. Ивановой». Под наблюдением находились 92 новорожденных ребенка с факторами риска внутриутробных инфекций, из них у 32 детей в неонатальный период не произошла реализация инфекций, дети выписаны из стационара с выздоровлением, они составили первую группу (группу сравнения).
У 60 новорожденных детей произошла реализация внутриутробных инфекций в виде внутриутробной пневмонии, неспецифического энтероколита и раннего неонатального сепсиса. Клинические проявления в виде гнойного конъюнктивита и омфалита встречались всего в 2 случаях.
Дети, у которых произошла реализация инфекции, были разделены на 2 группы (2-я и 3-я группы наблюдений) по исходу заболеваний. Во второй группе (n=30) заболевание имело благоприятный исход. Все дети выписаны из стационара, из них с выздоровлением – 26, с улучшением - 4.
Третью группу наблюдения составили 30 детей с клиническими проявлениями ВУИ с неблагоприятным (летальным) исходом заболевания.
Диагноз верифицировался на основании клинических симптомов, результатов микробиологического, молекулярно-биологического (ПЦР) и других необходимых лабораторных и инструментальных методов исследований. Также ранняя диагностика инфекционно-воспалительных процессов проводилась посредством изучения патоморфологического исследования плаценты, плодных оболочек и пуповины.
С целью определения степени влияния отдельных эндогенных и экзогенных факторов на реализацию ВУИ проанализированы данные анамнеза:
- со стороны матери: возраст, наличие профессиональных вредностей, семейное положение, наличие вредных привычек, экстрагенитальные заболевания, гинекологические заболевания, истории предыдущих беременностей, течение настоящей беременности и родов;
- со стороны новорожденного: состояние при рождении, в первые сутки жизни и во время пребывания в родильном доме до перевода на второй этап; по данным медицинской карты анализировалось состояние ребенка до выписки из стационара.
По анамнестическим данным матери учитывались экстрагенитальные заболевания: наличие или отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипер-/гипотензии, заболеваний дыхательной системы, анемии, болезней почек и мочевого пузыря, очагов хронической инфекции, ожирения; гинекологические заболевания: очаги хронического воспаления и эрозии шейки матки, хронические урогенитальные инфекции, аборты, выкидыши и мертворождения, венерические заболевания, внематочная беременность, рецидивирующая угроза прерывания беременности; течение настоящей беременности: угрозы прерывания, гестозы первой и второй половины, анемия, ХФПН, гестационный пиелонефрит, острые заболевания с повышением температуры тела, наличие УЗИ-признаков инфекции (многоводие, маловодие, утолщение плаценты, несоответствие сроку гестации). Анализировался период родов: срок гестации, механизм родов, характеристика околоплодных вод, длительность безводного периода, осложнения в родах, данные гистологического исследования плаценты (наличие воспалительных изменений и ХФПН различной степени, соответствие сроку гестации).
Для оценки значимости факторов риска в прогнозировании реализации и течения ВУИ использован метод, основанный на теории распознавания образов с вероятностным подходом. При вероятностном подходе были применены алгоритмы, основанные на формуле Байеса (теорема об обратной вероятности, или теорема гипотез) и методе последовательного статистического анализа Вальда. Для оптимизации альтернативной диагностики нами использована методика неоднородной последовательной процедуры (НПП), разработанная А.А. Генкиным и Е.В. Гублером для применения в биологии и медицине. Метод НПП позволяет определять диагностическую ценность признаков путем вычисления диагностических коэффициентов и информативности. Разработка дифференциально-диагностических таблиц включила три этапа: первый – исследование вероятности признака при благоприятном и неблагоприятном течении ВУИ, вычисление диагностических коэффициентов и определение информативности каждого признака. Второй этап – составление диагностических таблиц, в которые включали только признаки, имевшие высокую информативность (более или равную 0,5) с расхождением по признаку при сравниваемых состояниях не менее 10%. Третий этап – выбор диагностических порогов (суммы диагностических коэффициентов), позволивших принять правильное диагностическое решение.
В соответствии с методом А. Вальда вычисление диагностических коэффициентов (ДК) каждого из признаков проводилось по формуле:
ДК = 10 × lgP1/P2, где ДК – диагностический коэффициент; Р1 – относительная частота признака в первом верифицируемом состоянии, выраженная в долях от единицы; Р2 – относительная частота признака во втором верифицируемом состоянии, выраженная в долях от единицы.
Информативность каждого из диагностических коэффициентов рассчитывалась по формуле Кульбака: J = 0,5 × ДК × (P1 – P2), где J – информативность диагностического коэффициента; ДК – диагностический коэффициент; Р1 – относительная частота признака в первом верифицируемом состоянии, выраженная в долях от единицы; Р2 – относительная частота признака во втором верифицируемом состоянии, выраженная в долях от единицы.
Результаты исследования и их обсуждение
На основании комплексного изучения состояния здоровья матерей и их новорожденных детей нами определены диагностические коэффициенты и информативность признаков для показателей, имеющих значимые различия в исследуемых группах. У большинства детей второй и третьей групп наблюдения внутриутробная инфекция реализовалась в виде внутриутробной пневмонии, бактериального сепсиса и неспецифического энтероколита. При этом у детей 3-й группы внутриутробная пневмония отмечалась у 7 детей, против 12 во 2-й; бактериальный сепсис – у 15 детей, т.е. у каждого второго ребенка; НЭК встречался в 2 раза чаще, чем во 2-й группе. Клинические проявления в виде гнойного конъюнктивита, омфалита инфекции мочевой системы отмечались во 2-й группе у двоих детей каждой нозологической формы.
Таким образом, внутриутробная инфекция у новорожденных 3-й группы приобрела генерализованное течение, что, несомненно, оказало влияние на неблагоприятный исход заболевания.
Для изучения влияния различных факторов со стороны матери, плода и новорожденного ребенка на исход инфекционно-воспалительного процесса мы применили тест Краскела-Уоллиса по выявлению частоты встречаемости этих факторов в изучаемых группах.
Анализ атрибутивных факторов риска реализации ВУИ показал, что наибольшее значение в периоде новорожденности имеют следующие факторы матери (рецидивирующая угроза прерывания беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность и анемия) и ребенка (экстремально низкая и очень низкая масса при рождении (далее - ЭНМТ и ОНМТ), низкая оценка по шкале Апгар, гипотермия, энтеральное питание, метаболические нарушения), находящиеся в причинно-следственной связи с наличием ВУИ.
Нами выявлены значимые различия между исследуемыми группами по показателю «Рецидивирующая угроза прерывания беременности» (р=0,0249) с достоверно большей частотой встречаемости в группах 2 и 3 с дальнейшей реализацией ВУИ. Возможность развития внутриутробной инфекции в значительной мере определяется состоянием барьерной функции маточно-плацентарного комплекса (децидуит, хориоамнионит, эндометрит). Поражение плаценты приводит к фетоплацентарной недостаточности, следствием чего может быть прерывание беременности. Многие факторы, способствующие клинической манифестации ВУИ, одновременно являются факторами риска по развитию ХФПН; в то же время наличие ХФПН оказывает влияние на течение инфекционного процесса. Мы наблюдали значимые различия между исследуемыми группами по степени тяжести ХФПН (р=0,0108).
Активация латентно персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза у беременной (в том числе, при анемии). В наших наблюдениях: р=0,0198.
Несоответствие срока гестации данным УЗИ (задержка внутриутробного развития) (р=0,0108) является одним из неспецифических эхографических маркеров внутриутробной инфекции. В нашем исследовании несоответствие срока гестации данным УЗИ отмечалось преимущественно во второй (13 случаев) и третьей (16 случаев) группах; в первой группе - в 4 случаях.
По показателю «Масса при рождении» (р<0,0001) отмечено существенное преобладание новорожденных с ЭНМТ в группе пациентов с подтвержденным диагнозом ВУИ, имевших неблагоприятный исход, так же как и превалирование детей с нормальной массой в группе без реализации инфекционного процесса.
Новорожденные с клиническими проявлениями ВУИ имели преимущественно тяжелое состояние при рождении и значимо более низкие оценки по шкале Апгар (р<0,0001), поскольку оценка напрямую зависела от выраженности клинических проявлений (синдром дыхательных расстройств, патология сердечно-сосудистой и центральной нервной систем инфекционного генеза); наименьшие оценки отмечены в 3-й группе.
Нами подтверждены значимые различия между исследуемыми группами по показателю «Температура тела при рождении» и существенное преобладание новорожденных с гипотермией в группах с реализацией инфекционного процесса (р<0,0001).
Причинами нарушений теплообразования в неонатальный период являются практически все состояния, требующие проведения реанимации и/или интенсивной терапии, включая глубокую незрелость и инфекционные осложнения. По показателю «Температура тела» на 2-10-е сутки значимых изменений не отмечалось – во 2-й и 3-й группах (с клиническими проявлениями ВУИ) сохранялось существенное преобладание новорожденных с гипотермией.
Принципиальное значение в оценке состояния новорожденного имеет возможность энтерального питания (грудного вскармливания). Значимые различия по этому показателю определялись разностью состояния новорожденных исследуемых групп (р<0,0001).
Важным маркером реализации ВУИ оказался повышенный уровень глюкозы при рождении, который был выявлен исключительно у детей с клиническими проявлениями ВУИ, причем доля новорожденных с гипергликемией значимо выше в 3-й группе (случаи с неблагоприятным исходом), что объясняется неспособностью утилизировать глюкозу при генерализации воспалительного процесса.
Значимые различия между исследуемыми группами по показателям «Изменения в общем анализе крови воспалительного характера» и «Тромбоцитопения» выявлены на 3-10-е сутки и отражают реакции организма при инфекционном процессе, протекавшем у пациентов 2-й и 3-й групп. Очевидно, что воспаление - важнейший типовой патологический процесс, составляющий основу ВУИ. Воспалительные изменения в ОАК отмечались на 1-2-е сутки после рождения у 79 из 92 обследованных детей независимо от групповой принадлежности, что можно объяснить характерной для новорожденных первых двух дней жизни физиологической реакцией, проявляющейся в ситуациях физического и эмоционального напряжения и через несколько часов после приема пищи. Механизм развития тромбоцитопений при внутриутробных инфекциях довольно сложен и связан с недостаточной продукцией тромбоцитов костным мозгом, угнетением мегакариоцитарного ростка токсинами возбудителя, гиперспленизмом, ДВС-синдромом (5,6). Значимо большая частота встречаемости тромбоцитопении среди пациентов 3-й группы (в 2 раза выше, чем во 2-й) объясняется тяжестью инфекционного процесса.
На основании оценки значимости факторов риска в прогнозировании реализации ВУИ нами разработана «Программа поэтапного прогнозирования реализации внутриутробной инфекции у новорожденного» (патент №.2014662938 от 11.12.2014).
Нами определен диапазон сумм диагностических коэффициентов (далее –ДК) для прогнозирования развития ВУИ у новорожденных детей, который находится в пределах от -81 до 329. Для диапазона -81 ÷ 55 характерен низкий риск реализации ВУИ; для диапазона 56 ÷ 192 – средний риск реализации ВУИ; для диапазона 193 ÷ 329 – высокий риск реализации ВУИ.
Нами также определен диапазон сумм диагностических коэффициентов для прогноза исхода заболевания: -106 + 36. Для диапазона -106 ÷ -54 имеется низкий риск неблагоприятного исхода; для диапазона -53 ÷ 0 – средний риск неблагоприятного исхода; для диапазона 1 + 36 – высокий риск неблагоприятного исхода.
Заключение. Прогнозирование реализации ВУИ позволяет обеспечить раннюю диагностику ВУИ и проведение этиотропной антибактериальной терапии с дальнейшим контролем ее эффективности каждые 48 часов. При среднем и высоком риске неблагоприятного исхода ВУИ в комплексе лечения, наряду с выполнением протоколов антибактериальной терапии, применяется иммунотерапия. Применение разработанной нами модели прогнозирования и исходов ВУИ в работе многопрофильного детского стационара оказало влияние на снижение больничной летальности в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей с 1,4% до 1,0% в течение 2015 г., в структуре которой 85% приходится на внутриутробные и неонатальные инфекции.
Библиографическая ссылка
Каткова Л.И., Галахова О.О., Щербицкая О.В. НОВЫЕ МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25140 (дата обращения: 02.04.2025).