Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

НОВЫЕ МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Каткова Л.И. 1 Галахова О.О. 1 Щербицкая О.В. 1
1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Авторами разработана медико-организационная технология - поэтапная система прогнозирования внутриутробного инфицирования у новорожденных детей на основании изучения значимых предикторов реализации инфекционного процесса в неонатальном периоде, которыми являются со стороны матери (р <0,005): рецидивирующая угроза прерывания беременности, срок гестации менее 32 недель, анемия, хроническая фетоплацентарная недостаточность, повышение секреторного IgA в грудном молоке более 17,9 г/л; со стороны ребенка: масса тела менее 1500 г, низкая оценка по шкале Апгар менее 5 баллов, снижение температуры тела при рождении, применение ИВЛ. Для оценки значимости факторов риска в прогнозировании реализации и течения ВУИ использован метод, основанный на теории распознавания образов с вероятностным подходом. При вероятностном подходе были применены алгоритмы, основанные на формуле Байеса (теорема об обратной вероятности, или теорема гипотез) и методе последовательного статистического анализа Вальда. Для оптимизации альтернативной диагностики нами использована методика неоднородной последовательной процедуры (НПП), разработанная А.А. Генкиным и Е.В. Гублером для применения в биологии и медицине. Метод НПП позволяет определять диагностическую ценность признаков путем вычисления диагностических коэффициентов и информативности. Установлено, что поэтапное прогнозирование ВУИ улучшает исходы внутриутробных и неонатальных инфекций.
прогнозирование внутриутробных инфекций
факторы риска внутриутробных инфекций.
1. Баранов А.А. Смертность детского населения в России (тенденции, причины и пути снижения). – М. : Изд-во Союза педиатров России, 2009. – 387 с.
2. Мазур Л.И., Жирнов В.А., Щербицкая О.В., Дмитриева М.В. Особенности заболеваемости у недоношенных детей на втором этапе выхаживания за 2012-2014 гг. // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 3.; URL: http: science – education. ru/ ru/article/ vien?id =24688 (дата обращения: 14.06.2016).
3. Суханова Л.П. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска / Л.П. Суханова, М.С. Скляр // Социальные аспекты здоровья населения. – 2007. – № 4. – С. 46.
4. Хаертынов Х.С. Клинико-эпидемиологические особенности гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных // Казанский медицинский журнал. – 2012. – № 2. – С. 211-214.
5. Herruzo R., Omenaca F., Garcia S. et al. Identification of risk factors associated with nosocomial infection by rotavirus P4G2, in a neonatal unit of a tertiary-care hospital // Clinical microbiology and infection. – 2009. – Vol. 15, № 3. – P. 280-285.
6. Melvan J.N., Bagby D.A. Neonatal sepsis and neutrophil insufficiencies // International reviews of immunology. – 2010. – Vol. 29. – P. 315-348.
7. Bavilacqua G., Braibanti S. Perinatal risk factors for infection in the newborn: multicenter clinico-epidemiologic investigation // Pediatria Medicae Chirurgica. – 2005. – V. 27, N 3-4. – P. 31-38.
8. Ronnenstad A., Abrahamsen T.G., Medbo S. et al. Septicemia in the first week of life in a Norwegian national cohort of extremely premature infants // Pediatrics. – 2005. – V. 115, N 3. – P. 262-268.

Внутриутробные и неонатальные инфекции являются самой частой причиной смертности новорожденных детей. Большие младенческие потери от ВУИ диктуют необходимость разработки эффективных методов профилактики, прогнозирования реализации ВУИ у новорожденных детей на ранних стадиях для создания условий благоприятного исхода заболеваний [1; 3].

Несмотря на имеющиеся разработки по прогнозированию ВУИ, остается немало дискуссионных вопросов о применении клинико-организационных моделей с использованием математического моделирования в прогнозировании развития и исходов внутриутробных инфекций на основании изучения состояния биологической системы «мать-плацента-плод-новорожденный ребенок» [2; 7].

Цель исследования: улучшение исходов ВУИ на основании поэтапного прогнозирования реализации инфекций у новорожденных детей.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе многопрофильной детской больницы государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская детская клиническая больница № 1 имени Н.Н. Ивановой». Под наблюдением находились 92 новорожденных ребенка с факторами риска внутриутробных инфекций, из них у 32 детей в неонатальный период не произошла реализация инфекций, дети выписаны из стационара с выздоровлением, они составили первую группу (группу сравнения).

У 60 новорожденных детей произошла реализация внутриутробных инфекций в виде внутриутробной пневмонии, неспецифического энтероколита и раннего неонатального сепсиса. Клинические проявления в виде гнойного конъюнктивита и омфалита встречались всего в 2 случаях.

Дети, у которых произошла реализация инфекции, были разделены на 2 группы (2-я и 3-я группы наблюдений) по исходу заболеваний. Во второй группе (n=30) заболевание имело благоприятный исход. Все дети выписаны из стационара, из них с выздоровлением – 26, с улучшением - 4.

Третью группу наблюдения составили 30 детей с клиническими проявлениями ВУИ с неблагоприятным (летальным) исходом заболевания.

Диагноз верифицировался на основании клинических симптомов, результатов микробиологического, молекулярно-биологического (ПЦР) и других необходимых лабораторных и инструментальных методов исследований. Также ранняя диагностика инфекционно-воспалительных процессов проводилась посредством изучения патоморфологического исследования плаценты, плодных оболочек и пуповины.

С целью определения степени влияния отдельных эндогенных и экзогенных факторов на реализацию ВУИ проанализированы данные анамнеза:

- со стороны матери: возраст, наличие профессиональных вредностей, семейное положение, наличие вредных привычек, экстрагенитальные заболевания, гинекологические заболевания, истории предыдущих беременностей, течение настоящей беременности и родов;

- со стороны новорожденного: состояние при рождении, в первые сутки жизни и во время пребывания в родильном доме до перевода на второй этап; по данным медицинской карты анализировалось состояние ребенка до выписки из стационара.

По анамнестическим данным матери учитывались экстрагенитальные заболевания: наличие или отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипер-/гипотензии, заболеваний дыхательной системы, анемии, болезней почек и мочевого пузыря, очагов хронической инфекции, ожирения; гинекологические заболевания: очаги хронического воспаления и эрозии шейки матки, хронические урогенитальные инфекции, аборты, выкидыши и мертворождения, венерические заболевания, внематочная беременность, рецидивирующая угроза прерывания беременности; течение настоящей беременности: угрозы прерывания, гестозы первой и второй половины, анемия, ХФПН, гестационный пиелонефрит, острые заболевания с повышением температуры тела, наличие УЗИ-признаков инфекции (многоводие, маловодие, утолщение плаценты, несоответствие сроку гестации). Анализировался период родов: срок гестации, механизм родов, характеристика околоплодных вод, длительность безводного периода, осложнения в родах, данные гистологического исследования плаценты (наличие воспалительных изменений и ХФПН различной степени, соответствие сроку гестации).

Для оценки значимости факторов риска в прогнозировании реализации и течения ВУИ использован метод, основанный на теории распознавания образов с вероятностным подходом. При вероятностном подходе были применены алгоритмы, основанные на формуле Байеса (теорема об обратной вероятности, или теорема гипотез) и методе последовательного статистического анализа Вальда. Для оптимизации альтернативной диагностики нами использована методика неоднородной последовательной процедуры (НПП), разработанная А.А. Генкиным и Е.В. Гублером для применения в биологии и медицине. Метод НПП позволяет определять диагностическую ценность признаков путем вычисления диагностических коэффициентов и информативности. Разработка дифференциально-диагностических таблиц включила три этапа: первый – исследование вероятности признака при благоприятном и неблагоприятном течении ВУИ, вычисление диагностических коэффициентов и определение информативности каждого признака. Второй этап – составление диагностических таблиц, в которые включали только признаки, имевшие высокую информативность (более или равную 0,5) с расхождением по признаку при сравниваемых состояниях не менее 10%. Третий этап – выбор диагностических порогов (суммы диагностических коэффициентов), позволивших принять правильное диагностическое решение.

В соответствии с методом А. Вальда вычисление диагностических коэффициентов (ДК) каждого из признаков проводилось по формуле:

ДК = 10 × lgP1/P2, где ДК – диагностический коэффициент; Р1 – относительная частота признака в первом верифицируемом состоянии, выраженная в долях от единицы; Р2 – относительная частота признака во втором верифицируемом состоянии, выраженная в долях от единицы.

Информативность каждого из диагностических коэффициентов рассчитывалась по формуле Кульбака: J = 0,5 × ДК × (P1 – P2), где J – информативность диагностического коэффициента; ДК – диагностический коэффициент; Р1 – относительная частота признака в первом верифицируемом состоянии, выраженная в долях от единицы; Р2 – относительная частота признака во втором верифицируемом состоянии, выраженная в долях от единицы.

Результаты исследования и их обсуждение

На основании комплексного изучения состояния здоровья матерей и их новорожденных детей нами определены диагностические коэффициенты и информативность признаков для показателей, имеющих значимые различия в исследуемых группах. У большинства детей второй и третьей групп наблюдения внутриутробная инфекция реализовалась в виде внутриутробной пневмонии, бактериального сепсиса и неспецифического энтероколита. При этом у детей 3-й группы внутриутробная пневмония отмечалась у 7 детей, против 12 во 2-й; бактериальный сепсис – у 15 детей, т.е. у каждого второго ребенка; НЭК встречался в 2 раза чаще, чем во 2-й группе. Клинические проявления в виде гнойного конъюнктивита, омфалита инфекции мочевой системы отмечались во 2-й группе у двоих детей каждой нозологической формы.

Таким образом, внутриутробная инфекция у новорожденных 3-й группы приобрела генерализованное течение, что, несомненно, оказало влияние на неблагоприятный исход заболевания.

Для изучения влияния различных факторов со стороны матери, плода и новорожденного ребенка на исход инфекционно-воспалительного процесса мы применили тест Краскела-Уоллиса по выявлению частоты встречаемости этих факторов в изучаемых группах.

Анализ атрибутивных факторов риска реализации ВУИ показал, что наибольшее значение в периоде новорожденности имеют следующие факторы матери (рецидивирующая угроза прерывания беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность и анемия) и ребенка (экстремально низкая и очень низкая масса при рождении (далее - ЭНМТ и ОНМТ), низкая оценка по шкале Апгар, гипотермия, энтеральное питание, метаболические нарушения), находящиеся в причинно-следственной связи с наличием ВУИ.

Нами выявлены значимые различия между исследуемыми группами по показателю «Рецидивирующая угроза прерывания беременности» (р=0,0249) с достоверно большей частотой встречаемости в группах 2 и 3 с дальнейшей реализацией ВУИ. Возможность развития внутриутробной инфекции в значительной мере определяется состоянием барьерной функции маточно-плацентарного комплекса (децидуит, хориоамнионит, эндометрит). Поражение плаценты приводит к фетоплацентарной недостаточности, следствием чего может быть прерывание беременности. Многие факторы, способствующие клинической манифестации ВУИ, одновременно являются факторами риска по развитию ХФПН; в то же время наличие ХФПН оказывает влияние на течение инфекционного процесса. Мы наблюдали значимые различия между исследуемыми группами по степени тяжести ХФПН (р=0,0108).

Активация латентно персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза у беременной (в том числе, при анемии). В наших наблюдениях: р=0,0198.

Несоответствие срока гестации данным УЗИ (задержка внутриутробного развития) (р=0,0108) является одним из неспецифических эхографических маркеров внутриутробной инфекции. В нашем исследовании несоответствие срока гестации данным УЗИ отмечалось преимущественно во второй (13 случаев) и третьей (16 случаев) группах; в первой группе - в 4 случаях.

По показателю «Масса при рождении» (р<0,0001) отмечено существенное преобладание новорожденных с ЭНМТ в группе пациентов с подтвержденным диагнозом ВУИ, имевших неблагоприятный исход, так же как и превалирование детей с нормальной массой в группе без реализации инфекционного процесса.

Новорожденные с клиническими проявлениями ВУИ имели преимущественно тяжелое состояние при рождении и значимо более низкие оценки по шкале Апгар (р<0,0001), поскольку оценка напрямую зависела от выраженности клинических проявлений (синдром дыхательных расстройств, патология сердечно-сосудистой и центральной нервной систем инфекционного генеза); наименьшие оценки отмечены в 3-й группе.

Нами подтверждены значимые различия между исследуемыми группами по показателю «Температура тела при рождении» и существенное преобладание новорожденных с гипотермией в группах с реализацией инфекционного процесса (р<0,0001).

Причинами нарушений теплообразования в неонатальный период являются практически все состояния, требующие проведения реанимации и/или интенсивной терапии, включая глубокую незрелость и инфекционные осложнения. По показателю «Температура тела» на 2-10-е сутки значимых изменений не отмечалось – во 2-й и 3-й группах (с клиническими проявлениями ВУИ) сохранялось существенное преобладание новорожденных с гипотермией.

Принципиальное значение в оценке состояния новорожденного имеет возможность энтерального питания (грудного вскармливания). Значимые различия по этому показателю определялись разностью состояния новорожденных исследуемых групп (р<0,0001).

Важным маркером реализации ВУИ оказался повышенный уровень глюкозы при рождении, который был выявлен исключительно у детей с клиническими проявлениями ВУИ, причем доля новорожденных с гипергликемией значимо выше в 3-й группе (случаи с неблагоприятным исходом), что объясняется неспособностью утилизировать глюкозу при генерализации воспалительного процесса.

Значимые различия между исследуемыми группами по показателям «Изменения в общем анализе крови воспалительного характера» и «Тромбоцитопения» выявлены на 3-10-е сутки и отражают реакции организма при инфекционном процессе, протекавшем у пациентов 2-й и 3-й групп. Очевидно, что воспаление - важнейший типовой патологический процесс, составляющий основу ВУИ. Воспалительные изменения в ОАК отмечались на 1-2-е сутки после рождения у 79 из 92 обследованных детей независимо от групповой принадлежности, что можно объяснить характерной для новорожденных первых двух дней жизни физиологической реакцией, проявляющейся в ситуациях физического и эмоционального напряжения и через несколько часов после приема пищи. Механизм развития тромбоцитопений при внутриутробных инфекциях довольно сложен и связан с недостаточной продукцией тромбоцитов костным мозгом, угнетением мегакариоцитарного ростка токсинами возбудителя, гиперспленизмом, ДВС-синдромом (5,6). Значимо большая частота встречаемости тромбоцитопении среди пациентов 3-й группы (в 2 раза выше, чем во 2-й) объясняется тяжестью инфекционного процесса.

На основании оценки значимости факторов риска в прогнозировании реализации ВУИ нами разработана «Программа поэтапного прогнозирования реализации внутриутробной инфекции у новорожденного» (патент №.2014662938 от 11.12.2014).

Нами определен диапазон сумм диагностических коэффициентов (далее –ДК) для прогнозирования развития ВУИ у новорожденных детей, который находится в пределах от -81 до 329. Для диапазона -81 ÷ 55 характерен низкий риск реализации ВУИ; для диапазона 56 ÷ 192 – средний риск реализации ВУИ; для диапазона 193 ÷ 329 – высокий риск реализации ВУИ.

Нами также определен диапазон сумм диагностических коэффициентов для прогноза исхода заболевания: -106 + 36. Для диапазона -106 ÷ -54 имеется низкий риск неблагоприятного исхода; для диапазона -53 ÷ 0 – средний риск неблагоприятного исхода; для диапазона 1 + 36 – высокий риск неблагоприятного исхода.

Заключение. Прогнозирование реализации ВУИ позволяет обеспечить раннюю диагностику ВУИ и проведение этиотропной антибактериальной терапии с дальнейшим контролем ее эффективности каждые 48 часов. При среднем и высоком риске неблагоприятного исхода ВУИ в комплексе лечения, наряду с выполнением протоколов антибактериальной терапии, применяется иммунотерапия. Применение разработанной нами модели прогнозирования и исходов ВУИ в работе многопрофильного детского стационара оказало влияние на снижение больничной летальности в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей с 1,4% до 1,0% в течение 2015 г., в структуре которой 85% приходится на внутриутробные и неонатальные инфекции.


Библиографическая ссылка

Каткова Л.И., Галахова О.О., Щербицкая О.В. НОВЫЕ МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25140 (дата обращения: 19.03.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674