Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ВОПРОСЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОКАЗАНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Ретракция публикации произведена на основании протокола Комиссии по публикационной этике журнала "Современные проблемы науки и образования" № 3 от 04.10.18г. на основании выявления содержащихся в работе неправомерных заимствований материалов Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика : клинические рекомендации / гл. ред. Д.М. Аронов. 2014. – 43 с .
Скальский В.С. 1 Щербаков Д.В. 2
1 ООО "МЦСМ "Евромед"
2 ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет
Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации определяет задачи, в основном направленные на повышение эффективности организации медицинской помощи, в том числе обеспечение доступности для населения эффективных технологий оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Проведенный анализ показателей здоровья населения Омской области и критериев эффективности деятельности медицинских организаций выявил наличие ряда проблем в организации медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения (БСК), в т.ч. ишемической болезнью сердца (ИБС). Во многом это связано с тем, что вопросы повышения структурной эффективности медицинских организаций при оказании помощи пациентам с БСК в системе отечественного здравоохранения регулируются приказами Министерства здравоохранения, которые на федеральном уровне не отражают сложившиеся региональные особенности организации помощи. Полученные данные предполагают необходимость разработки и внедрения новых организационных технологий повышения эффективности управления и организации первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, способствующих повышению доступности и качества медицинской помощи пациентам с БСК.
болезни системы кровообращения
эффективность
ишемическая болезнь сердца
организационные технологии
1. Артамонова Г.В. Интеграция инновационных технологий управления кардиологической службой / Г.В. Артамонова, Г.В. Херасков, Д.В. Крючков, Л.С. Барбараш // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. – 2012. – № 1. – С. 35-40.
2. Барбараш Л.С. Управление результатами деятельности кардиологического стационара при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом / Л.С. Барбараш, О.В. Коваленко, Д.В. Крючков, В.Ю. Херасков, Г.В. Артамонова // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – Т. 26. – № 3. – С.138-142.
3. Бойцов С.А. Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Методические рекомендации. – М., 2013. – 87 с.
4. Бойцов С.А. От профилактической кардиологии к профилактике неинфекционных заболеваний в России / С.А. Бойцов, Р.Г. Оганов // Российский кардиологический журнал. – 2013. – № 4 (102). – С. 6-11.
5. Лебедев В.В. О проблемах организационно-правового и законодательного обеспечения организации высокотехнологичной медицинской помощи на современном этапе реформирования отрасли / В.В. Лебедев, В.Ю. Пуршев // Медицинский альманах. – 2009. – № 2 (7). – С.9-13.
6. Прокинова А.Н. Некоторые аспекты законодательства Финляндии в области реабилитации инвалидов / А.Н. Прокинова // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. – 2015. – № 2. – С. 189-192.
7. Прокинова А.Н. Опыт Канады по разработке законодательства по реабилитации инвалидов / А.Н. Прокинова, З.А. Магомедова // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. – 2015. – № 2. – С. 193-195.
8. Ратманова А.А. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность – статистика по европейским странам // Medicinereview. – 2009. – № 1. –С. 6-12.
9. Сазанова Г.Ю. Повышение эффективности использования ресурсов при оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов кровообращения / Г.Ю. Сазанова, М.В. Еругина, Н.Ю. Жужлова // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. – 2015. – № 1. – С. 170-173.
10. Усачева Е.В. Информационно-аналитический модуль долгосрочного диспансерного наблюдения пациентов с коронарным атеросклерозом / Е.В. Усачева, С.С. Бунова, А.С. Горбушин, А.Г. Дружинина // Врач и информационные технологии. – 2015. – № 1. – С. 48-53.
11. Усачева Е.В. Реабилитация пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в условиях отделения восстановительной терапии городской клинической больницы № 1 им. А.Н. Кабанова / Е.В. Усачева, С.С. Бунова, А.В. Нелидова, И.М. Зуева, А.О. Сукончик, А.А. Шишкина, А.А. Романов, Л.Н. Гасаенко, А.В. Тихонов, В.В. Кузнецова, Н.Л. Заворотняя // Омский научный вестник. – 2012. – № 2 (114). – С. 21-26.
12. Щепин В.О. Динамика структурно-функциональных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации / В.О. Щепин // Здравоохранение Российской Федерации. – 1997. – № 3. – С. 12-15.
13. Щепин В.О. Состояние здоровья населения как определяющий критерий обоснования структурно-функциональных преобразований в системе здравоохранения Российской Федерации / В.О. Щепин // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. – 1996. – № 2. – С. 48-59.
14. Щепин В.О. Структурно-функциональные преобразования государственной системы здравоохранения России / В.О. Щепин, Е.С. Пояркова // Экономика здравоохранения. – 2007. – № 11. – С. 73-76.

Сохранение человеческого потенциала – первостепенная задача отечественного здравоохранения. По данным экспертов ВОЗ, ежегодно в мире от болезней системы кровообращения (БСК) умирают порядка 17 млн человек, что составляет 30 % от всех смертей, из них 7,2 мл. человек умирает от ишемической болезни сердца (ИБС); в ближайшие 20 лет ИБС останется ведущей причиной смерти в мире [1–3, 5]. Во многих исследованиях убедительно доказана зависимость уровня смертности населения от ИБС от качества и доступности оказания медицинской помощи [4, 8, 9, 12–14]. Реабилитация кардиологических пациентов и оптимизация организационных технологий реабилитации должны повысить качество оказания медицинской помощи пациентам с БСК [10, 11].

Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 г. № 1662-р, определены задачи, причем основными из них являются повышение эффективности организации медицинской помощи, в том числе обеспечение доступности для населения эффективных технологий оказания медицинской помощи на всех ее этапах.

Материалы и методы

Объектом исследования явились научные публикации отечественных и зарубежных авторов по вопросам организации реабилитационной помощи пациентам ИБС. Использовался метод – литературный обзор научных источников. Источниками информации, в том числе, послужили официальные данные Федеральной службы статистики по РФ.

Результаты и обсуждение

Если основываться на данных ведущих исследователей, то уровень зарегистрированной заболеваемости можно считать универсальным показателем, отражающим состояние здоровья населения, обратившегося за медицинской помощью, а также учитывать потенциал ее дальнейшего развития. Доступность и качество реабилитации для пациентов с ИБС служит не менее информативным индикатором «закрытого цикла» системы оказания медицинской помощи с БСК.

В 1993 г. ВОЗ сформулировала определение кардиореабилитации как «комплекс мероприятий, обеспечивающих наилучшее физическое и психическое состояние…, позволяющий пациентам с хроническими или перенесенными острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями благодаря собственным усилиям сохранить или восстановить свое место в обществе, социальный статус и вести активный образ жизни». Это определение подчеркивает важность двух аспектов восстановления физической работоспособности и здоровья индивидуума и его активного участия в жизни общества в новых условиях после перенесенного острого заболевания. Однако в течение следующего десятилетия многими исследователями было установлено, что комплексная кардиореабилитация благоприятно влияет и на течение ИБС, что неразрывно связано не только с качеством жизни, но и её продолжительностью. Это понимание нашло свое отражение в определении Американской ассоциации сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации (American Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, AACvPR) в 2005 г. «Кардиореабилитация – скоординированное многогранное вмешательство, направленное на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования пациентов с ИБС дополнительно к стабилизации замедлению прогрессирования и даже обратному развитию атеросклеротического процесса и, вследствие этого, снижающее заболеваемость и смертность. Таким образом, программы кардиореабилитации на любом организационно уровне можно рассматривать и как эффективное средство вторичной профилактики.

Однако кроме стратегических целей кардиореабилитация по сути ставит и промежуточные задачи, без решения которых будет недостижим главный результат, а именно – предотвращение последующих сердечно-сосудистых осложнений, длительной госпитализации и смертности. В контексте вторичной профилактики реальными задачами комплексной кардиореабилитации (КР) можно назвать:

– обучение пациентов по вопросам, связанным с ИБС, информирование их о благоприятно влияющих на течение заболевания и долгосрочную выживаемость, изменения образа жизни и модификации (лечения) факторов риска (ФР) БСК в рамках программ, таких как, например: «Школа для пациентов, перенесших ОКС/ОИМ, и их родственников»;

– участие пациентов в различных программах физической реабилитации и длительных физических тренировок (ФТ), особенно неконтролируемых «домашних» тренировок;

– психологическая адаптация к наличию хронического заболевания, а также повышение мотивации пациентов к участию в программах кардиологической реабилитации, в том числе с помощью специалистов (психологов, психотерапевтов).

В СССР и России с 1981 г. существовала государственная система поэтапной реабилитации пациентов с инфарктом миокарда (ИМ).

Согласно этой системе реабилитация кардиологических пациентов осуществлялась поэтапно по следующей схеме: первый этап – стационарный; второй этап – санаторный; третий этап – «поддерживающий». Последний этап проходил в условиях обычной поликлиники, хотя ВОЗ рекомендовала проводить её в поликлиническом отделе специально организованного и оснащенного реабилитационного Центра. На госпитальном (стационарном) этапе были осуществлены революционные изменения по ранней и быстрой активации пациентов с ИМ в кардиологическом стационаре. Так, если до системы реабилитации первое присаживание пациентов разрешалось (в среднем) через 34 дня, то при применении новых реабилитационных программ оно осуществлялось (в среднем) через 10 дней. Ходьба в палате разрешалась через 45,2±1,8 дней по старой методике и через 18,1±1,1 дня при быстрой активации.

Ранняя активация привела к значимым улучшениям клинического течения ИМ и оказала влияние на его исходы. Она позволила более чем в 2 раза сократить пребывание пациента в стационаре и уменьшить сроки временной нетрудоспособности. Под влиянием реабилитации существенно улучшилось течение болезни на стационарном этапе. В целом система поэтапной реабилитации при ИМ, принятая в СССР, показала высочайшую эффективность в сравнении с контрольной группой как на госпитальном этапе (освобождение пациента от мучительного и продолжительного, от недели и более строгого постельного режима), так и при амбулаторном наблюдении в течение 2 лет (снижение смертности, улучшение течения болезни, значимое снижение частоты сердечных осложнений, высокий процент вернувшихся к трудовой деятельности). После стационарного этапа для выполнения второго этапа выздоровления (реконвалесценция) пациенты переводились в отделения реабилитации, специально созданные в местных кардиологических санаториях, где они проводили 24 дня по бесплатным путевкам профсоюзов с продолжением листа нетрудоспособности. После стационарного и санаторного этапов реабилитации пациенты попадали под поликлиническое наблюдение (третий «поддерживающий» этап или «этап комплексной вторичной профилактики»).

Если первые два этапа реабилитации в организационном плане выполнялись в полном объеме и в большинстве случаев на высоком квалификационном уровне, под хорошим контролем, то на третьем этапе осуществлялось, лишь, наблюдение со стороны участкового доктора при периодической консультации кардиолога. Вся работа с пациентом сводилась только к медикаментозной терапии.

Предусмотренные реабилитацией образовательная программа «Школа для пациентов, перенесших ИМ, и их родственников», программа тренировок, психологическая реадаптация, модификация ФР, практически не осуществлялись. Тем не менее, конечный результат реабилитации, по сравнению с периодом полного отсутствия специальных организационных методик, был отличным: так до 1968 г. к трудовой деятельности возвращалось 26 % пациентов, перенесших ИМ, то в 1977 г. в основной группе пациентов, перенесших ИМ, после реабилитации полностью или ограниченно трудоспособными становились 81,8 % пациентов, а в контрольной группе только 56,0 % (p<0,01). Большая заслуга в этом принадлежит научно-исследовательским медицинским учреждениям страны: все требуемые ВОЗ программы кардиологической реабилитации эффективно разрабатывались и предлагались к применению в практическом здравоохранении.

В связи с социально-политическими потрясениями последних десятилетий эта система прекратила существование. Минздравом РФ был утвержден новый «Порядок организации медицинской реабилитации» (приказ МЗ РФ № 1705н от 29 декабря 2012 г.) в рамках исполнения статьи 40 этого ФЗ-323 «Об основах здоровья граждан Российской Федерации». Законом предусмотрено внедрение в стране системы реабилитации не только при кардиологической патологии, но и при неврологических, онкологических, травматологических заболеваниях и в неонатологии. Приказом предусмотрено создание как мультидисциплинарных центров реабилитации со стационарным и диспансерно-поликлиническим отделами по перечисленным профилям, так и допускается организация специализированных центров реабилитации (неврологического, кардиологического и т.д. со стационарным и поликлиническим отделами).

Анализируя сложившуюся практику организационных подходов к системе кардиореабилитации у нас в стране и за рубежом, можно представить следующие её основные принципы:

  •  этапность;
  •  мультидисциплинарность;
  •  обоснованность;
  •  индивидуальность;
  •  непрерывность;
  •  доступность;
  •  ориентированность на четко сформулированную цель;
  •  информированность пациентов и формирование у них «правильного» ожидания от реабилитационной помощи.

Кардиологическая реабилитация может осуществляться на любом сроке заболевания, при стабильном клиническом состоянии пациента, наличии «реабилитационного потенциала», отсутствии противопоказаний к проведению отдельных реабилитационных методов и на основании четко определенной реабилитационной цели.

Внедряемая в регионах РФ система кардиореабилитации предусматривает следующие этапы, которые связаны с периодизацией ИМ: первый этап – стационарный этап, протекающий в обычной палате кардиологического отделения больницы или сосудистого центра. Второй этап – «санаторный» реабилитационный этап, проводящийся в стационарном кардиореабилитационном отделении кардиологических или многопрофильных стационаров. Эти два этапа соответствуют периодам развивающегося и рубцующегося ОИМ. Третий этап – амбулаторно-поликлинический реабилитационный этап. На этом этапе пациент определяется как субъект с постинфарктным кардиосклерозом, нуждающийся в выполнении комплекса реабилитационных мероприятий и продолжительной вторичной профилактике. В первые месяцы после выписки из стационара эти мероприятия выполняются под врачебным контролем, а далее – под самоконтролем в домашних условиях. Третий этап кардиореабилитации самый важный: он длится всю оставшуюся жизнь и требует мультидисциплинарного подхода.

Во многих странах мира третий этап, в свою очередь, подразделяется на подсистемы, в которых большое внимание уделено профессиональной реабилитации, профессиональной ориентации и обеспечению занятости, профессиональному развитию и оценке результатов реабилитации [6]. В процессе реабилитации инвалидов предусмотрены особые виды специалистов – «оккупациональные терапевты» и «сестры-менеджеры», деятельность которых направлена на определение индивидуальных потребностей инвалидов и компенсацию ограничений жизнедеятельности [7].

В настоящее время складывается, на наш взгляд, следующая проблема: зачастую административное сокращение длительности пребывания пациента на первом этапе реабилитации не всегда учитывает наличие у пациента неблагоприятных факторов: высокую и среднюю группу риска по GRACE; отсутствие успешного тромболизиса или инвазивного восстановления кровотока в инфаркт-ответстенной коронарной артерии; отсутствие возможности передать пациента под наблюдение центра кардиореабилитации; наличие индивидуальных или микросоциальных ФР: одиночество, низкий образовательный уровень, когнитивные нарушения, низкий уровень дохода, наличие коморбидности.

Заключение

Комплексная продолжительная контролируемая кардиореабилитация даёт надёжный и устойчивый эффект, ощутимый уже в первые 2 года в виде снижения общей и сердечно-сосудистой летальности, уменьшения числа госпитализаций, значительно большего возврата пациентов к трудовой деятельности и повышения качества жизни. Санаторий кардиологического профиля используется только на третьем этапе, однако в некоторых регионах организуются санаторные дневные стационары, предоставляющие пациентам возможность использования реабилитационных программ третьего этапа с выдачей им листа нетрудоспособности. Посещение таких учреждений оптимально при шаговой доступности таких организаций, оказывающих данный вид помощи в связи с необходимостью ежедневного посещения данного медицинского учреждения.

В условиях реформирования здравоохранения внедрение на региональном уровне согласованной системы кардиореабилитации позволит обеспечить доступность медицинской помощи для пациентов с ИБС, оптимизировать объемы медицинской помощи и диагностических исследований, организовать оказание медицинской помощи в соответствии с порядками и повысить структурную эффективность и медицинскую результативность оказываемой медицинской помощи.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ в рамках научного проекта № 16-36-01028 (название проекта: Система реабилитации пациентов с болезнями системы кровообращения как фактор улучшения качества жизни).