Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Бузунов А.В. 1 Ступак В.В. 1

---

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Невзирая на достигшие результаты хирургического лечения церебральных менингиом, в настоящее время пристальным предметом внимания сохраняется проблема высокого роста их рецидивирования, с последующими реоперациями и большой вероятностью формирования послеоперационных осложнений. Данные изменения приводят к значительному снижению уровня качества жизни пациента. Использование неодимового лазера в хирургии церебральных менингиом приводит к значительному снижению осложнений в послеоперационном периоде, частоты рецидивирования и продолженного роста, влияя на отдалённые результаты лечения. В данной статье проведен анализ динамики неврологического статуса, частоты рецидивирования и продолженного роста, качества жизни, состояние церебрального кровотока и функционального состояния головного мозга у больных в отдалённом послеоперационном периоде, прооперированных с парасагиттальными менингиомами, используя неодимовый лазер (группа исследования), и оперированных стандартными методами микрохирургии (группа сравнения). У пациентов, оперированных с использованием неодимового лазера, в отдалённом послеоперационном периоде отмечалось значительное снижение очаговой неврологической симптоматики, частоты развития эписиндрома, рецидивов и повышение качества жизни, также улучшалось функциональное состояние головного мозга.

Статья в формате PDF

176 KB

неодимовый лазер

парасагиттальная менингиома

транскраниальная допплерография

эписиндром

рецидивы

продолженный рост

качество жизни

1. Можаев С.В. Хирургия менингиом верхнего сагиттального синуса (реконструктивные и реваскуляризирующие операции): дис. … д-ра мед. наук / С.В. Можаев. – Санкт-Петербург, 1993. – 340 с.

2. Ступак В.В. Неодимовый лазер в хирургии церебральных менингиом / В. В. Ступак, С. Г. Струц, М. А. Садовой, А. П. Майоров. – Новосибирск : Наука, 2013. – 267 с.

3. Тиглиев Г.С. Основные принципы и техническое обеспечение микрохирургических операций / Г. С. Тиглиев // Хирургия внемозговых опухолей. – Ленинград, 1981. – С. 14–17.

4. Тиглиев Г.С. Внутричерепные менингиомы / Г. С. Тиглиев, В. Е. Олюшин, А. Н. Кондратьев. – Санкт-Петербург : РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2001. – 560 с.

5. Al-Mefty’s meningiomas / Thieme Publishing Group. – New York ; Stuttgart, 2011. – 432 p.

6. Baldi I. Epidemiology of meningiomas / I. Baldi, J. Engelhardt, C. Bonnet [et al.] // Neurochirurgie. – 2014. – Sept. 20. – pii: S0028-3770(14)00112-X. – doi: 10.1016/j.neuchi.2014.05.006.

7. Black P. M. Parasagittal and falx meningiomas / P.M. Black // Meningiomas : a comprehensive text. – Philadelphia, 2010. – P. 349–355.

8. Mehdorn H.M. Intracranial meningiomas: a 30-year experience and literature review / H. M. Mehdorn // Advances and Technical Standards in Neurosurgery. – 2016. – Vol. 43. – P. 139–184.

9. Meningiomas: diagnosis, treatment and outcome / ed. J. H. Lee. – London : Springer Verlag. – 2008. – 614 p.

10. Ostrom, Q.T. CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in United States, 2006–2010 / Q.T. Ostrom, H. Gittleman, P. Farah [et al.] // Neuro-Oncology. – 2013. – Vol. 15, suppl. 2. – P. ii1–ii56.

Опухолями оболочечно-сосудистого ряда, то есть менингиомами (М), страдают от 18 до 35,8 % от всех первичных опухолей головного мозга [2, 4, 9, 10]. По данным литературы соотношение женщин к мужчинам по заболеваемости менингиомами в настоящее время составляет 3,3:1 [6, 8], и пик заболеваемости приходится на 40–70 лет [4].

Значительное большинство менингиом, примерно в 90 % случаев, доброкачественные и при радикальном их удалении без травмирования окружающего головного мозга приводит к почти полному выздоровлению [3, 4, 7, 9, 10]. Тем не менее при смешанном росте церебральных М, прорастающих не только твёрдую мозговую оболочку, но и верхний сагиттальный синус, серповидный отросток, кости черепа, с возможным вовлечением в патологический процесс магистральных сосудов, черепно-мозговых нервов, радикальное их удаление (Simpson I, II) чрезвычайно непростое и кропотливое дело, не каждому хирургу, учитывая его опыт, по силам. Одними из наиболее сложных менингиом при их хирургическом удалении являются парасагиттальные в связи с особенностью их расположения. На долю парасагиттальных менингиом (ПСМ) от всех первичных церебральных менингиом приходится от 16,8 до 38,6 % [1, 2, 3, 7].

Тотальное удаление с помощью общепринятых методик микрохирургического удаления данных опухолей в большинстве своём случаев приводит к массивному кровотечению, появлению и углублению неврологического дефицита, увеличивая риск развития рецидивов, продолженного роста и повторных операций, значительно снижая качество жизни пациента [2, 4, 5, 7]. Радикальное удаление возможно лишь в случаях небольшого краевого поражения синуса [2], а в остальных случаях необходимо выполнять сложные реконструктивные операции верхнего сагиттального синуса, которые могут быть выполнены в высокоспециализированных нейрохирургических центрах, однако риск развития рецидивов при этом не снижается [2, 4, 5]. В результате чего больший процент рецидивирования и продолженного роста приходится на их долю, по сравнению с церебральными менингиомами иной локализации, достигающими, по литературным данным, до 50 % [1, 2, 3].

Таким образом, основным правилом хирургического лечения ПСМ является максимально тотальная резекция опухолевого узла одновременно с матриксом, с целью уменьшения риска рецидивирования опухоли, а также с минимальной травматизацией окружающих тканей, сосудов и сохранением целостности верхнего сагиттального синуса, тем самым избегая грубых неврологических нарушений с сохранением высокого качества жизни больного.

Вопреки развитию нейрохирургического инструментария, внедрению микроскопа, новых доступов, нейромониторинга и нейронавигации проблема тотальной резекции ПСМ на данный момент не решена и остаётся актуальной. Каких-либо стандартов лечения менингиом данной локализации в доступной литературе мы не обнаружили. Всё это стимулирует разработку новых методов и технологий удаления ПСМ с целью улучшения клинических результатов, сохранения высокого качества жизни в послеоперационном периоде.

В клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО на протяжении 15 лет используются технологии хирургической резекции ПСМ с применением высокоинтенсивного неодимового лазерного излучения с длиной волны 1,064 мкм., позволяющие снизить травматизацию мозга, увеличить возможность радикального удаления церебральных менингиом и уменьшить выраженность очаговой неврологической симптоматики.

Аналогичных исследований хирургического лечения ПСМ в отдаленном послеоперационном периоде, особенно с применением неодимового лазера, в доступной нам литературе не встречалось.

Цель исследования: оценить эффективность лазерных технологий на основе комплексного исследования пациентов в отдалённом послеоперационном периоде после удаления парасагиттальных менингиом с использованием неодимового лазера.

Материалы и методы. Проведён ретроспективный анализ клинического материала в отдалённом послеоперационном периоде, состоящего из 214 человек оперированных с ПСМ в нейрохирургическом отделении Новосибирского НИИТО с 1995 по 2009 год. Все пациенты были поделены на две группы. Группа сравнения, состоявшая из 102 человек, оперирована стандартными методами хирургии с использованием увеличительной оптики, микрохирургического инструментария, биполярной коагуляции и ультразвукового дезинтегратора – аспиратора. Группа исследования состояла из 112 пациентов, которым при удалении ПСМ использовался неодимовый лазер. Методика применения неодимового лазера при резекции ПСМ подробно описана в монографии В.В. Ступака и соавт., 2013 [2].

Пациенты в этих группах статистически достоверно были сопоставимы по полу, среднему возрасту, среднему сроку наблюдения и локализации матрикса менингиомы по протяженности верхнего сагиттального синуса (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Общая характеристика пациентов с ПСМ, n (%)

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от локализации матрикса М, n (%)

Среди удаленных ПСМ по гистологической структуре типических менингиом в группе исследования было 82,14 %, атипических – 14,29 %, анапластических 3,57 %. В группе сравнения аналогичные гистологические варианты выявлены в 79,41 %, 17,65 % и 2,94 % случаев соответственно.

Результаты лечения основывались на клинических, магнито-резонансных, компьютерно-томографических исследованиях головного мозга. Моторные нарушения оценивались по общепринятой в неврологии пятибалльной системе (Скоромец А.А., 2002) до операции, в раннем и отдалённом послеоперационном периоде, более 5 лет после операции при очном осмотре, а также были оценены сенсорные нарушения, наличие или отсутствие эписиндрома. Наряду с этим была проведена оценка индекса качества жизни пациентов, определяемая по модифицированной шкале Карновского (D.A. Karnofsky, J.H. Borchenal, 1949; M.W. O`Dell, D.P. Lubeck, 1995) и с помощью общего опросника самооценки «SF-36» в отдалённом послеоперационном периоде. Кроме этого, изучалось число рецидивов и продолженного роста новообразований и сроки их возникновения.

В отдалённом послеоперационном периоде (более 5 лет с момента проведения операции) был проведён ретроспективный анализ показателей церебрального кровотока в средней мозговой артерии (СМА) с обеих сторон по данным транскраниальной допплерографии (ТКДГ) на аппарате MultiDop-T DWL (Electronische Systeme GmbH) и функциональное состояния головного мозга по показателям ЭЭГ на аппарате фирмы Nikon Cohden.

Статистическая обработка результатов производилась при помощи программы Statistica 6.0 (StatSoft). Был использован точный критерий Фишера для дискретных переменных, а также использовался критерий Манна – Уитни для сравнения парных выборок. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину p≤0,05.

Результаты и обсуждения

В раннем послеоперационном периоде независимо от методики удаления опухолевого узла, то есть использовался неодимовый лазер или нет, отмечалось нарастание моторных нарушений различной глубины в группе исследования с 66 (58,9 %) до 83 (74,1 %) человек и с 59 (57,8 %) до 79 (77,5 %) человек в группе сравнения. Однако полученные данные на дооперационном и в раннем послеоперационном периодах в этих группах статистически не достоверны (р>0,1). При оценке моторных нарушений в отдалённом послеоперационном периоде более 5 лет с момента проведённой операции было выявлено статистически достоверное снижение (р<0,05) двигательных расстройств у пациентов, оперированных с использованием неодимового лазера по сравнению с пациентами группы сравнения 42 (37,5 %) и 56 (55,2 %) соответственно. При этом в группе исследования в основном преобладали моторные нарушения легкой степени, а в группе сравнения преимущественно умеренные и глубокие парезы.

Оценка сенсорных нарушений у пациентов обеих групп носила более стойкий характер. После оперативного удаления опухоли в раннем послеоперационном периоде число пациентов в группе исследования увеличилось с 26 (23,2 %) до 40 (35,7 %), а в группе сравнения с 25 (24,5 %) до 43 (42,2 %) человек, соответственно. В отдалённом послеоперационном периоде более 5 лет с момента удаления менингиомы количество пациентов с сенсорными расстройствами уменьшилось в группе исследования до 20 (17,9 %) человек, а в группе сравнения до 23 (22,6 %) больных. Статистически достоверных различий в этих группах по данному признаку на дооперационном, раннем послеоперационном и в отдалённом периодах не выявлено (р>0,1).

В результате полученных данных динамики характера и частоты встречаемости эписиндрома у пациентов обеих групп в отдалённом послеоперационном периоде было установлено статистически достоверное снижение числа пациентов с эпилептическими припадками внутри групп (р<0,01). Также при статистическом анализе в отдалённом послеоперационном периоде между исследуемыми группами получены статистически достоверные данные (р<0,05) о меньшей частоте встречаемости эпилептических расстройств в группе исследования (15,2 %) по сравнению с группой сравнения (29,4 %), при этом в группе исследования преобладали джексоновские приступы, а в группе сравнения – общие генерализованные.

Средний индекс качества жизни, установленный по шкале Карновского в группе исследования и в группе сравнения, исходно статистически не отличался друг от друга (р – 0,7550). В группе исследования он был равен 62,59 ± 0,79 балла, а в группе сравнения 61,86 ± 0,75 балла.

В раннем послеоперационном периоде на фоне проводимой восстановительной терапии происходил регресс неврологического дефицита в обеих группах. Статистически выраженный (р<0,01) регресс наблюдался в группе исследования. В этой группе средний индекс качества жизни был равен 70,98 ± 0,52 балла, а в группе сравнения − 65,59 ± 5,73 балла.

За счёт достоверно (р<0,01) выраженного дальнейшего регресса неврологического дефицита и снижения частоты встречаемости эпиприпадков в отдаленном послеоперационном периоде средний индекс качества жизни в группе исследования увеличился до 81,43 ± 0,6 балла, тогда как в группе сравнения он стабилизировался на уровне 72,65 ± 0,61 балла (р<0,01).

Также у пациентов этих групп в отдалённом послеоперационном периоде было решено провести оценку качества жизни с помощью общего опросника самооценки «SF-36», который позволяет оценить не только физический, но и психологический компонент здоровья. Данный компонент является субъективным ощущением самого пациента и при осмотре врачом оценить последний адекватно не удаётся. Проведя анализ полученных данных, был также зарегистрирован статистически (р<0,05) высокий индекс качества жизни по показателям как физического, так и психического здоровья у пациентов группы исследования, 49,65 ± 8,4 балла и 46,14 ± 11,33 балла соответственно. А в группе сравнения они были равны 45,39 ± 1,1 балла и 42,63 ± 1,16 балла.

Из всех пациентов, оперированных с парасагиттальными менингиомами в группе исследования, достоверно (р<0,01) больше полностью адаптировавшихся больных, не имеющих инвалидности и вернувшихся к прежней профессии, составляющих 61 (54,5 %) человек и 32 (31,4 %) пациента в группе сравнения соответственно. Основное число больных было освидетельствовано на II группу инвалидности. В группе исследования их было меньше, чем в группе сравнения, 23 (20,5 %) против 38 (37,3%) человек. Количество пациентов, освидетельствованных на I группу инвалидности в группе сравнения, было достоверно больше (р<0,05) и составило 22 (21,5 %) человека, по сравнению с группой исследования − 12 (10,7 %) человек. III группа инвалидности была у 16 (14,3 %) человек в группе исследования и у 10 (9,8 %) пациентов в группе сравнения, однако полученные данные статистически не достоверны (р – 0,4).

При анализе развития рецидивов относительно степени радикальности удаления менингиом по Simpson D., было выявлено, что при I степени радикальности в группе исследования рецидив был установлен в 3,33 % случаев, это в 4 раза меньше в процентом соотношении зарегистрированных рецидивов в группе исследования (13,3 %) (р>0,1). При II степени радикальности получены статистически достоверно разные показатели (р – 0,0293). В группе исследования было почти в 2 раза меньше рецидивов, по сравнению с группой исследования и составило 11 (13,4 %) и 16 (29,1 %) случаев соответственно. Общее количество рецидивов в группе исследования было статистически достоверно меньше (р – 0,0128) и составляло 12 (10,7 %) человек по сравнению с группой сравнения − 18 (25,7 %) пациентов.

В группе исследования продолженного роста зафиксировано не было так, как все пациенты были прооперированы радикально (I, II степень по Simpson D.), а в группе сравнения при III степени радикальности продолженный рост был зафиксирован в 3 (15 %), а при IV в 4 (33,3 %) случаях.

При оперативном удалении типических менингиом выявлено гораздо меньше пациентов с рецидивами в группе исследования, составляющих 3 (3,3 %) случая против 9 (11,1 %) в группе сравнения, (р – 0,0688). В группе сравнения были зафиксированы 3 (3,7 %) случая продолженного роста.

При удалении атипических менингиом были зафиксированы рецидивы в меньшем процентном соотношении в группе исследования, они составили 5 (31,25 %) случаев против 6 (33,3 %) в группе сравнения и статистически достоверно не отличающиеся друг от друга (р – 1,0). Случаи продолженного роста атипических менингиом в группе сравнения составило 4 (22,2 %) пациента. Рецидивирование анапластические менингиомы было в 100 % случаях в обеих группах и в основном за первые два года.

Средний межрецидивный период в группе исследования до 5 лет составил 24,83 ± 5,72 месяца, в течение которого было выявлено 8 (66,7 %) рецидивов, а в группе сравнения 11 (61,1 %) рецидивов с межрецидивным периодом в 13,6 ± 3,31 месяца, что практически в 2 раза меньше (р>0,05). В отдалённом послеоперационном периоде (свыше 5 лет с момента операции) количество рецидивов в группе исследования было зафиксировано в 33,3 % случаев со средним межрецидивным периодом в 77,5 ± 16,51 месяца и в 38,9 % случаях в группе сравнения со средним межрецидивным периодом в 72,5 ± 5,32 месяца (р>0,1).

Продолженный рост зарегистрирован в группе сравнения у 4 (57,1 %) человек в сроки наблюдения до 5 лет и составил при среднем времени до его развития 27,6 ± 12,6 месяца. В отдалённом периоде он был зарегистрирован у 3 больных (42,9 %) при среднем времени до его развития в 67 ± 7,1 месяца.

Проанализировав электроэнцефалографические изменения у больных обеих групп в отдалённом периоде, в сроки наблюдения более 5 лет с момента удаления парасагиттальных менингиом было выявлено, что на фоне лечения, реабилитации пациентов, у которых было использовано излучение неодимового лазера достоверно (р – 0,02) у меньшего количества пациентов (в 51 % случаев) регистрировалась эпилептиформная активность головного мозга, чем в группе сравнения (67,7 %).

В отдалённом послеоперационном периоде при исследовании систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии у пациентов, оперированных по поводу парасагиттальных менингиом с использованием излучения неодимового лазера, отмечалась тенденция к повышению скорости кровотока относительно группы сравнения, но достоверной разницы у этих пациентов выявлено не было (р>0,05). Однако было выявлено статистически достоверное (р<0,01) повышение пульсативного индекса у пациентов группы сравнения в отдалённом периоде, по сравнению с пациентами группы исследования, что свидетельствовало о наличии у этих пациентов клинических признаков внутричерепной гипертензии.

Выводы:

1. Использование разработанных лазерных технологий резекции церебральных менингиом сложной локализации в сравнении с традиционными технологиями их удаления являются менее травматичными и позволяют в отдалённом послеоперационном периоде достоверно снизить очаговую неврологическую симптоматику в виде двигательных расстройств до 37,5 %, частоту эпилептических припадков на 15,2 %, степень инвалидизации оперированных на 23 %.
2. Применение разработанных лазерных технологий в отдалённом послеоперационном периоде является оправданным, так как позволяет уменьшить число рецидивов и продолженного роста при удалении церебральных менингиом: парасагиттальных – на 13,8 %, по сравнению с пациентами, оперированными традиционными методами.
3. Качество жизни оперированных больных в группе исследования по шкале Карновского, как физического, так и психического здоровья по опроснику SF-36 в отдалённом периоде наблюдения достоверно выше пациентов группы исследования.
4. У больных, оперированных с излучением неодимового лазера, к этому сроку отмечается улучшение показателей функционального состояния головного мозга и его гемодинамики. После удаления парасагиттальных менингиом – снижение количества пациентов с проявлением эпилептиформной активности по ЭЭГ на 16,7 %, повышение систолического кровотока в СМА и статистически достоверно низкие результаты пульсативного индекса при транскраниальной допплерографии.

Библиографическая ссылка