В последние годы частота преэклампсии (ПЭ) в России возросла с 16 до 20,6 %, что связано с увеличением числа беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности. ПЭ является причиной смерти почти 100 тыс. женщин-матерей в мире ежегодно. Несмотря на определенные успехи в изучении ПЭ, последняя до настоящего времени является одной из основных причин материнской смертности без четкой тенденции к улучшению ситуации [1, 2, 5].
Исследования, проведенные в последнее время в различных странах, заставляют обратить внимание на возможности применения витамина D для снижения риска ПЭ. Существует мнение, что активная форма витамина D-1,25 (OH) 2D регулирует транскрипцию и функцию генов, связанных с инвазией трофобласта, нормальной имплантацией и ангиогенезом. Витамин D (1α ,25- дигидроксивитамин D3) оказывает свое действие на клетки, как генетически опосредовано, так и негенетическими путями. Они включают как долгосрочные модуляции экспрессии генов (генетический механизм), так и кратковременную активацию внутриклеточных связей (негенетический механизм). Кроме того, витамин D является мощным эндокринным супрессором биосинтеза ренина и способен предотвращать гипертонию через подавление ренин- ангиотензиновой системы. Он снижает уровень инсулина в крови, улучшает эндотелиально зависимую вазодилатацию, а также снижает антикоагулянтную активность крови. С дефицитом витамина D связывают повышение риска развития сахарного диабета, ожирения, аутоиммунных заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца). Витамин Д пересек границы метаболизма Cа и фосфатов и стал важным фактором обеспечения важнейших физиологических функций. Это стероидный гормон с эндокринными, паракринными и аутокринными эффектами. Восполнение дефицита витамина Д может быть одной из важных профилактических программ здравоохранения. Дефицит витамина D, по мнению экспертов Международного эндокринологического общества, определяется как уровень 25(OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл, показатели между 20 и 30 нг/мл должны расцениваться как недостаточность, оптимальные значения – более 30 нг/мл [3, 4, 6].
Исследования, касающиеся количества витамина D, показали обратную корреляцию между уровнями витамина D и метаболическими факторами риска, резистентностью к инсулину, ИМТ, количеством триглицеридов, общего тестостерона и ДЭА и положительной корреляцией с чувствительностью к инсулину [7-10].
Цель исследования: оценить метаболические сдвиги у пациенток с ПЭ и пациенток группы высокого риска развития ПЭ и уровень витамина D.
Материалы и методы исследования. Были обследованы 262 пациентки в возрасте от 19 до 41 года. 1 группу составили 35 пациенток на сроках 34–37 недели беременности с ПЭ; II группа – 102 пациентки группы высокого риска развития ПЭ, получавшие препараты витамина D и кальция с 14–16 недель, в нее вошли 32 пациентки с ожирением, 46 – с заболеваниями почек, 24 – с гипертензивными расстройствами; III группу составили 95 пациенток, не принимавших препараты витамина D (принимавшие только препараты кальция), из них 35 женщин с ожирением, 38 – с заболеваниями почек, 22 – с гипертензивными расстройствами. Нозологический диагноз формулировали в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» Х пересмотра (МКБ-10) [МКБ-10, 1995].
Доза витамина D составили 2000 МЕ для женщин с АФС и ожирением, 1500 МЕ для остальных беременных. Группу сравнения составили 30 пациенток с физиологическим течением беременности.
У всех пациенток группы исследования состояние углеводного обмена оценивалось по содержанию глюкозы и гликированного гемоглобина крови натощак в плазме венозной крови и уровню иммунореактивного инсулина. Исследование проводилось на Анализаторе глюкозы и лактата "Super GL Ambulance" (Германия). Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) исследовался на анализаторе иммунохимическом Access-2 (Россия). Уровень гликированного гемоглобина определяли на анализаторе полуавтоматическом биохимическом Clima МС-15 (Испания). Состояние жирового обмена оценивалось по показателям липидного спектра – определяли уровни триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) с последующим расчетом коэффициента атерогенности. Среди показателей белкового обмена были проанализированы содержание мочевой кислоты, креатинин, мочевина, общий белок и фибриноген. Показатели белкового и жирового обмена определялись на анализаторе биохимический полуавтоматический Clima MC-15 ООО «Медика».
В сыворотке крови определяли содержание витамина D, для определения 25-ОН витамин D использовался иммуноферментный набор для количественного определения 25-гидроксивитамина D и других гидроксилированных метаболитов в сыворотке крови (Набор IDS OCTEIA 25-Hydroxy Vitamin D). Принцип метода IDS OCTEIA 25-Hydroxy Vitamin D тест основан на методе иммуноферментного анализа, в котором количественно определяются 25-OH Vit D и другие гидроксилированные метаболиты в сыворотке и плазме. Калибраторы, контроли и образцы разводят биотинилированным 25-OH Vit D. В ходе реакции 25-OH Vit D калибраторов, контролей и образцов конкурирует с биотинилированным 25-OH Vit D за места связывания на высоко специфичных овечьих анти- 25-OH Vit D антителах, сорбированных в лунках планшета в течение 2-х часов при комнатной температуре. После аспирации реагента и промывки в планшет добавляется пероксидаза хрена, конъюгированная с авидином, формируется комплекс, количественно определяемый далее в ходе инкубации с субстратом ТМБ. Интенсивность развившейся окраски обратно пропорциональна содержанию 25-OH Vit D в стандарте/образце/контроле. По результатам измерения контролей строится калибровочная кривая, концентрация 25-OH Vit D в образцах определяется с использованием данной кривой. Использовали метод иммуноферментного анализа – наборы фирмы BIOMEDICAGRUPPE (Германия), уровень ионизированного кальция в крови определялся на автоматическом анализаторе АВL 80.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакетов программы Statistica for Windows (версия 6.1) методами параметрической и непараметрической статистики (критерии Стъюдента, Манна – Уитни).
Результаты исследования. С целью изучения особенностей метаболических процессов у пациенток с осложненным течением беременности нами проведена клиническая оценка результатов исследования биохимических показателей крови, липидограммы, уровня витамина D у пациенток с ПЭ, в группе риска по развитию ПЭ и пациенток с физиологическим течением беременности (табл. 1).
Таблица 1
Показатели белкового обмена и витамина D в группе пациенток с преэклампсией
|
Группы |
Вит Д (нг\мл) |
Мочевая кислота (мкмоль\л) |
Креатинин (мкмоль\л) |
Мочевина ммоль\л |
Общий белок (г/л) |
Фибриноген (г/л) |
p |
|
Преэклампсия тяжелая |
10,67±1,2 |
352±8,5 |
132±6,5 |
8,1±1,2 |
53,1±2,3 |
6±0,5 |
p≥0,01 |
|
Преэклампсия умеренная |
10,79±1,7 |
321±7,1 |
120±7,2 |
6,2±0,9 |
58,2±1,8 |
5,2±0,7 |
p≥0,01 |
|
Группа сравнения (фзиологическое течение беременности) |
19,82±1,5 |
267±8,3 |
64±2,8 |
2,3±0,6 |
64,6±2,7 |
3±0,9 |
p≥0,01 |
При изучении результатов показателей белкового обмена пациенток с преэклампсией было обнаружено, что по сравнению с показателями белкового обмена пациенток с физиологическим течением беременности повышен уровень мочевой кислоты, мочевины, креатинина и фибриногена при снижении уровня общего белка на фоне дефицита витамина D. Необходимо отметить, что изменения белкового обмена более выражены у пациенток с тяжелой преэклампсией.
При анализе результатов показателей углеводного обмена пациенток с преэклампсией было обнаружено, что по сравнению с показателями углеводного обмена пациенток с физиологическим течением беременности повышен уровень инсулина и снижен уровень глюкозы. Уровень витамина D при этом у пациенток с преэклампсией был значительно снижен (табл. 2).
Таблица 2
Показатели углеводного обмена и витамина D в группе пациенток с преэклампсией
|
Группы |
Вит Д (нг\мл)
|
Глюкоза (ммоль\л) 3,5-5,5 |
Гликолизированный гемоглобин (молярных %) 4,5-6,1 |
Инсулин пмоль/л (0,1-210) |
p |
|
Преэклампсия тяжелая |
10,67±1,2 |
3,2±0,2 |
3,84±0,3 |
73±1,3 |
p≥0,01 |
|
Преэклампсия умеренная |
10,79±1,7 |
3,51±0,1 |
4,2±0,4 |
62±2,6 |
p≥0,01 |
|
Группа сравнения (физиологическое течение беременности) |
19,82±1,5 |
4,6±0,3 |
5,52±0,9 |
37±1,9 |
p≥0,01 |
Оценка результатов показателей липидного обмена пациенток с преэклампсией выявила, что по сравнению с показателями липидного обмена пациенток с физиологическим течением беременности повышен уровень холестерина и ЛПНП, снижен уровень ЛПВП, коэффициент атерогенности у пациенток с тяжелой преэклампсией составил 3,7±0,23 на фоне дефицита витамина D (табл. 3).
Таблица 3
Показатели липидного обмена и витамина D в группе пациенток с преэклампсией
|
Вит Д (нг\мл)
|
Холесте-рин ммоль\л |
ЛПВП ммоль\л |
ЛПНВ ммоль\л |
Коэффициент атерогенности
|
p |
|
|
Преэклампсия тяжелая |
10,67±1,2 |
4,2±0,65 |
0,9±0,02 |
3,6±0,76 |
3,7±0,23 |
p≥0,01 |
|
Преэклампсия умеренная |
10,79±1,7 |
4,1±0,71 |
0,92±0,03 |
3,4±0,56 |
3,5±0,31 |
p≥0,01 |
|
Группа сравнения(физиологическое течение беременности) |
19,82±1,5 |
3,5±0,34 |
1,1±0,02 |
2,4±0,28 |
2,2±0,12 |
p≥0,01 |
Согласно литературным источникам существует связь между уровнем витамина D и метаболическими факторами риска. Выявленные биохимические сдвиги у пациенток с реализованной преэклампсией на фоне выраженного дефицита витамина D позволили нам предположить влияние витамина D на биохимические процессы во время беременности и исход беременности.
Пациенткам группы высокого риска развития преэклампсии после определения уровня витамина D на сроке 14–16 недель было решено с профилактической целью назначить препарат витамин D.
К моменту родов у пациенток группы риска по развитию ПЭ, получавших витамин D и препараты кальция, содержание 25(OH)D составило 21,1±1,7 нг\мл, ионизированного кальция – 1,26 ммоль/л; у неполучавших соответственно – 12,5 ± 1,3 и 0,96± 0,01 нг\мл (p≥0,01).
В группе риска по развитию ПЭ среди беременных с гипертензивными расстройствами, получавшими витамин D, были обнаружены незначительные изменения липидного обмена по сравнению с пациентками с физиологическим течением беременности, и коэффициент атерогенности составил 0,95, при этом уровень витамина D составил 22,2±1,2 нг\мл.
Неблагоприятные изменения липидного обмена были отмечены у пациенток с ПЭ: повышение уровня холестерина и ЛПНП, коэффициент атерогенности составил 3,7. Также у пациенток с ожирением из группы риска по развитию ПЭ, не принимавших витамин D, при выраженном дефиците витамина D (10,8 ±0,3нг\мл) по сравнению с показателями беременных с физиологическим течением были повышены показатели холестерина и ЛПНП.
У беременных группы риска с заболеваниями почек, получавших витамин D, в отличие от не принимавших витамин D наблюдались достоверно лучшие результаты липидного обмена.
При изучении изменений белкового обмена у беременных с ПЭ и группы риска по развитию ПЭ отмечен высокий уровень мочевой кислоты в группе с ПЭ (352±6,5 мкмоль\л) при дефиците витамина D (10,67±1,2 нг\мл) и у пациенток группы риска развития преэклампсии с гипертонической болезнью (310±5,2мкмоль\л) и с заболеваниями почек (317±4,7 мкмоль\л), не получавших витамин D на фоне дефицита витамина D.
У пациенток группы риска развития ПЭ с заболеваниями почек, принимавших витамин D, наблюдались физиологические значения мочевой кислоты, сопоставимые с группой сравнения, уровень витамина D составил 22,9±1,3 нг\мл.
Витамин D может воздействовать на бета-клетку поджелудочной железы, индуцируя секрецию инсулина бета-клетками или активируя кальций-зависимую эндопептидазу бета-клеток, которая преобразует проинсулин в активный инсулин. У пациенток с ПЭ отмечена гипогликемия, у пациенток группы риска по развитию ПЭ на фоне применения витамина D показатели углеводного обмена были близки к физиологическим значениям. У пациенток группы риска по развитию ПЭ, не принимавших витамин D, в основном наблюдалась тенденция к гипогликемии, а у пациенток с ожирением была обнаружена склонность к гипергликемии.
Таким образом, по результатам оценки биохимических показателей у пациенток с ПЭ тяжелой степени выявлены повышение уровня холестерина, липопротеидов низкой плотности на фоне дефицита витамина D и снижение липопротеидов высокой плотности. Также у пациенток с ПЭ обнаружены сдвиги в биохимических показателях: снижен уровень общего белка, причем у пациенток с тяжелой ПЭ уровень общего белка снижен до 53,1±2,3 г/л, отмечено повышение уровня мочевой кислоты и трансаминаз в крови.
Биохимические параметры, характеризующие метаболические процессы пациенток группы риска развития ПЭ, получавших витамин D, выгодно отличались от параметров пациенток, не получавших витамин D и кальций.
По результатам исследования отмечено, что у беременных, принимавших витамин D, течение беременности было более благоприятным, чем у пациенток, получавших только препарат кальция. ПЭ умеренной степени развилась на сроках 35–36 недель лишь у 2 пациенток группы риска (3,4 %), в связи с чем женщины были госпитализированы в акушерский стационар и родоразрешены в 37–38 недель. Тяжелая ПЭ среди женщин, получавших витамин D, не наблюдалась. Среди беременных, не получавших витамин D, ПЭ диагностирована у 4 (13,3 %), причем у 2 – наблюдалось тяжелое течение, у 2 – умеренная ПЭ.
Данные дозы позволили увеличить содержание витамина D в крови и поддерживать его на оптимальном уровне в течение беременности. Профилактическое назначение витамина D в два раза снижает частоту кесарева сечения, гипоксии и церебральных поражений плода, также отмечено значительное улучшение перинатальных исходов.
Можно предположить, что в условиях дефицита витамина D у пациенток с ПЭ и группы высокого риска развития ПЭ наблюдались определенные метаболические сдвиги. Назначение препарата витамина D и кальция увеличивает обеспеченность витамином D, благотворно влияет на углеводный, белковый и липидный обмен, обеспечивая нормализацию метаболических процессов и более благоприятное течение беременности и перинатальные исходы.
Библиографическая ссылка
Васильева Э.Н., Мальцева Л.И., Денисова Т.Г., Тутубалина Л.А. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ И ПАЦИЕНТОК ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ВИТАМИНА D // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24754 (дата обращения: 04.10.2024).