Поиск путей повышения эффективности лечения больных с нозокомиальными инфекциями является актуальной проблемой практического здравоохранения. Актуальность проблемы обусловлена сохраняющимися в XXI веке частотой и тяжестью течения инфекций, трудностями ранней диагностики, негативными последствиями для здоровья пациентов. Ввиду повсеместной распространенности нозокомиальных инфекций профилактика и повышение эффективности лечения носят глобальный характер [5]. Так, по данным статистики, ежегодно в Российской Федерации от нозокомиальных инфекций страдает 2-2,5 млн человек [5]. По различным оценкам, нозокомиальными инфекциями поражены 5-10% пациентов стационаров [2; 5]. Нозокомиальные инфекции являются второй по частоте причиной всех неблагоприятных последствий госпитализации [5]. Удельный вес хирургических больных в общей структуре нозокомиальных инфекций достигает 85% в масштабах страны [5]. Четвертая часть случаев внутрибольничного инфицирования происходит в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [5]. Практическая медицинская деятельность свидетельствует об увеличении сроков лечения пациентов с нозокомиальными инфекциями в 2,5 раза по сравнению с аналогичными пациентами без признаков инфекции [5]. Таким образом, выписка из стационара пациентов с нозокомиальными инфекциями задерживается в среднем на 10 дней, что влечет к увеличению стоимости лечения [5]. Помимо этого, внутрибольничное инфицирование приводит к потере репутации лечебного учреждения, что трудно оценить в финансовом выражении [5].
Одним из наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций является Pseudomonas aeruginosa. Этим микроорганизмом обусловлено 16% случаев нозокомиальных пневмоний, 12% нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей, 8% инфекций хирургических ран, 10% случаев инфекций кровотока [5]. В исследовании NPRS, проведенном в России и охватывающем 28 стационаров в 14 городах, показано, что уровень резистентности синегнойной палочки как возбудителя нозокомиальных инфекций в ОРИТ составляет: к меропенему — 3%, к амикацину — 6,3%, к цефтазидиму — 12,2%, к имипенему — 22,9%. Высокий уровень резистентности отмечен к ципрофлоксацину (32,8%) и гентамицину (73,9%) [2].
С целью лечения пациентов с амикацин-резистентной синегнойной инфекцией в НУЗ «ДКБ на ст. Челябинск ОАО «РЖД» на фоне антибактериальной терапии используется вакцина «Псевдовак». Препарат представляет собой комбинированную вакцину 7 иммунотипов, содержащую структурные и внеклеточные антигены инактивированных нагреванием штаммов Pseudomonas aeruginosa [3]. Учитывая определенные трудности при выборе оптимального и адекватного режима терапии синегнойной инфекции, а также ввиду характерных множественных механизмов вирулентности и быстрого формирования полирезистентности, в том числе в процессе лечения, проведена оценка эффективности выбранного метода лечения инфицированных больных.
Цель изучения. Оценка результатов внедрения в клиническую практику метода лечения амикацин-резистентной синегнойной инфекциии с помощью вакцины «Псевдовак» на фоне антибактериальной терапии у оперированных пациентов с острым тяжелым панкреатитом, инфицированным панкреонекрозом на базе НУЗ «ДКБ на ст. Челябинск ОАО «РЖД».
Пациенты и методы исследования. Изучены медицинские карты стационарных больных НУЗ «ДКБ на ст. Челябинск ОАО «РЖД», проходивших лечение в ОРИТ в период с 01 января 2012 года по 31 декабря 2015 года. Отобраны 22 истории болезни пациентов с клиническим диагнозом: острый тяжелый панкреатит, инфицированный панкреонекроз, и сформированы группы – исследования и сравнения.
Критерии включения: оперированные пациенты с диагнозом острый тяжелый панкреатит, инфицированный панкреонекроз, у которых при бактериологическом исследовании отделяемого операционной раны выявлялась Pseudomonas aeruginosa в диагностическом титре 105 и более. Точкой включения больных в группу исследования являлось обнаружение в результатах бактериологических исследований амикацин-резистентной синегнойной палочки, чувствительной к полимиксину В.
Критерии исключения: легкая форма острого панкреатита - 12 пациентов, больные острым тяжелым панкреатитом, умершие в раннюю фазу заболевания - 1 пациент, пациенты с неинфицированным панкреатогенным инфильтратом, которые не были оперированы – 3 пациента.
В группу исследования включены 12 пациентов, у которых в ранах выявлена амикацин-резистентная синегнойная палочка в диагностическом титре 105 и более. Данным больным с целью лечения вводилась вакцина «Псевдовак» на фоне антибактериальной терапии.
Группу сравнения составили 10 пациентов, у которых также выявлена амикацин-резистентная синегнойная инфекция в диагностическом титре 105 и более, но их лечение осуществлялось с использованием антибактериальной терапии без применения вакцины «Псевдовак».
В качестве препарата антибактериальной терапии в обеих группах использовался Полимиксин В, который вводился внутривенно, с интервалом 12 часов, в суточной дозировке 2 мг/кг, но не более 150 мг. Вакцина «Псевдовак» вводилась пациентам группы исследования внутримышечно по следующей схеме, рекомендованной производителем: день 1-й – 0,2 мл, день 4-й – 0,4 мл, день 6-й – 0,6 мл, день 8-й – 0,8 мл, день 10-й – 1,0 мл. Начало введения соответствовало дню обнаружения в результатах бактериологических исследований Pseudomonas aeruginosa в диагностически значимом титре 105 и более.
Среди 12 больных группы исследования у 7 пациентов в связи с выявлением гнойного оментобурсита выполнялась верхнесрединная лапаротомия, вскрытие, дренирование, тампонирование сальниковой сумки. У 5 пациентов с гнойным оментобурситом и левосторонней забрюшинной флегмоной проведена верхнесрединная лапаротомия, вскрытие, дренирование, тампонирование сальниковой сумки и вскрытие, дренирование и тампонирование левосторонней забрюшинной флегмоны.
Среди 10 пациентов группы сравнения у 6 пациентов с гнойным оментобурситом выполнялась верхнесрединная лапаротомия, вскрытие, дренирование, тампонирование сальниковой сумки. У 4 пациентов с гнойным оментобурситом и левосторонней забрюшинной флегмоной проведена верхнесрединная лапаротомия, вскрытие, дренирование, тампонирование сальниковой сумки и вскрытие, дренирование и тампонирование левосторонней забрюшинной флегмоны. В дальнейшем пациентам обеих групп производились этапные санации.
Во всех случаях операционные раны не ушивались, были сформированы на швах – держалках, тампонирование выполнялось при помощи перчаточно-марлевых тампонов.
Возрастной диапазон пациентов составил от 34 до 65 лет. В группе исследования пациентов в возрасте от 34 до 40 лет, от 40 до 55 лет, от 55 до 65 лет насчитывается по 4 человека, что составило 33,3% от общего количества пациентов данной группы. Группа сравнения включает пациентов в возрасте от 34 до 40 лет – 3 человека, от 40 до 55 лет - 6 человек, от 55 до 65 лет – 1 человек. Доля пациентов возрастных категорий, входящих в группу сравнения, от общего количества пациентов указанной группы составила 30, 60 и 10% соответственно. Средний возраст пациентов группы исследования - 47,5 года (стандартное отклонение – 9,69), группы сравнения – 45,4 года (стандартное отклонение – 8,14). Таким образом, возрастные категории и средней возраст пациентов двух групп позволяют объективно осуществлять сравнительный анализ действия лекарственного препарата с учетом возрастных изменений фармакокинетики.
При сравнении половой принадлежности больных в сформированных группах установлено преобладание пациентов мужского пола: в группе исследования – 10 человек, в группе сравнения – 7 человек.
В группах оценивались степень тяжести состояния больных по шкалам Ranson, Apache II, а также нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и выделительной систем пациентов с помощью модифицированной шкалы Marshall.
Средний балл тяжести состояния пациентов группы исследования по шкале Apache II составил 10,5 балла, группы сравнения – 10,8 балла. По шкале Ranson среднее значение тяжести состояния пациентов в обеих группах составило 6 баллов. Согласно шкале Marshall выявлено наличие органной дисфункции сердечно-сосудистой системы у 8 пациентов группы исследования и у 6 пациентов группы сравнения, по 4 случая в каждой группе пациентов отмечается органная дисфункция дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Эти данные свидетельствуют об отсутствии значимых различий между группами в отношении степени тяжести основного заболевания, что позволяет обеспечить объективный подход в оценке результатов применения вакцины «Псевдовак».
С целью изучения микробной флоры во время каждого хирургического вмешательства (первичной операции и этапных санаций) взятие материала для бактериологического исследования производилось после вскрытия гнойно-некротических полостей и эвакуации гноя. Оценка результатов выполнялась со дня обнаружения Pseudomonas aeruginosa в диагностически значимом титре 105 и более. Таким образом, первый посев – в день обнаружения в бактериологическом посеве амикацин-резистентной синегнойной палочки, второй посев – на 10-й день, третий посев – на 13-й день, четвертый посев – на 15-й день, пятый посев – на 17-й день, шестой посев – на 20-й день в послеоперационном периоде.
Бактериологическое исследование проводилось с использованием сред обогащения: «Питательная среда № 8 ГРМ» (состав: панкреатический гидролизат рыбной муки с калием фосфорнокислым 2-зам., панкреатический гидролизат казеина, экстракт пекарных дрожжей, натрий хлористый, глюкоза, рН 7,3±0,2), «Питательная среда № 9 ГРМ» (состав: панкреатический гидролизат рыбной муки, калий сернокислый, магний хлористый, экстракт пекарных дрожжей, агар, рН 7,4±0,2). Производитель сред: ФБУН «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии».
Статистическая обработка данных производилась с помощью программного обеспечения StatSoft Statistica 10.0, Microsoft Office Excel 2007.
Результаты. В группе исследования с начала применения Полимиксина В и вакцины «Псевдовак», по данным бактериологических исследований, установлено отсутствие роста синегнойной инфекции на диагностических средах в сроки до 10 дней у 8 пациентов и до 13 дней у 100% больных. Это позволяет сделать вывод об эффективности применения вакцины «Псевдовак» для эрадикации синегнойной инфекции, чувствительной исключительно к Полимиксину В.
По результатам данных бактериологических посевов из операционных ран пациентов группы сравнения с начала применения Полимиксина В без применения вакцины «Псевдовак» выявлялись диагностически значимые титры амикацин-резистентной Pseudomonas aeruginosa 105 и более в срок до 13 дней у всех пациентов. Отрицательные результаты бактериологических посевов были зафиксированы на 15-й день у двух пациентов (20% пациентов), на 17-й день у семи больных (70% пациентов), на 20-й день у десяти наблюдаемых – 100% пациентов (рисунок).
Сроки элиминации микрофлоры
Учитывая неоднократное выявление синегнойной инфекции в течение срока лечения, у пациентов возникала необходимость коррекции дозы Полимиксина В, как следствие, увеличивались продолжительность антибактериальной терапии и стоимость лечения. Анализ суммарной стоимости использованных курсовых доз Полимиксина В и вакцины «Псевдовак» отражен в таблице.
|
Полимиксин В + Pseudovac (N=12) |
Полимиксин В (N=10) |
Экономический эффект |
|
|
Количество доз Полимиксина В на пациента |
16 |
34 |
|
|
Сумма затрат на антибактериальные препараты, руб. |
14096 |
29954 |
15858 |
|
Сумма затрат на вакцину «Псевдовак», руб. |
5500 |
- |
-5500 |
|
Общая сумма затрат на элиминацию возбудителя, руб. |
19596 |
29954 |
10358 |
Обсуждение. Мы оценили эффективность вакцины «Псевдовак» для эрадикации Pseudomonas aeruginosa в раневом отделяемом у оперированных пациентов с инфицированным панкреонекрозом.
Анализ результатов бактериологических посевов после применения вакцины свидетельствует об элиминации синегнойной палочки у всех пациентов группы исследования, достигнутой в сроки до 13 дней после начала введения вакцины. У пациентов группы сравнения, не получавших вакцину «Псевдовак», рост микроорганизмов наблюдался в течение 20 дней в условиях применения Полимиксина В, что привело к увеличению затрат, связанных со стоимостью данного препарата.
Таким образом, полученные результаты позволяют заключить, что вакцинация, проводимая с целью лечения амикацин-резистентной синегнойной инфекции, обеспечивает быструю элиминацию возбудителя и, как следствие, снижает затраты, связанные со стоимостью Полимиксина В.
Выводы:
1. Применение вакцины «Псевдовак» в сочетании с Полимиксином В у больных с амикацин-резистентной синегнойной инфекцией приводит к уменьшению сроков элиминации инфекционного агента.
2. Использование вакцины «Псевдовак» способствует снижению экономических затрат на лечение пациента.
Библиографическая ссылка
Шариков Б.А., Грекова Н.М., Шишменцев Н.Б., Лебедева Ю.В. ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВАКЦИНЫ «ПСЕВДОВАК» В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ, ИНФИЦИРОВАНННЫМ PSEUDOMONAS AERUGINOSA, УСТОЙЧИВОЙ К АМИКАЦИНУ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24641 (дата обращения: 17.09.2024).