Ежегодно наблюдается увеличение количества женщин позднего репродуктивного возраста (35–49 лет), желающих родить ребёнка, но сталкивающихся с невозможностью естественного зачатия, с бесплодием. В центрах вспомогательных репродуктивных технологий увеличивается количество женщин данной возрастной группы, направленных на лечение не своевременно (поздно) и бесперспективных для получения положительного результата. Результаты высокотехнологичного лечения методом экстракорпорального оплодотворения до настоящего времени остаются неудовлетворительными у женщин данной группы, а затраты на лечение, в том числе и по государственной программе, очень высокими [1, 4]. Поэтому актуальна разработка медико-организационных решений, направленных на совершенствование медицинской помощи и улучшение репродуктивного здоровья женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием.
Цель исследования: на основе исследования организации медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного возраста с бесплодием разработать систему медико-организационных мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи и улучшение репродуктивного здоровья женщин.
Материалы и методы. Исследование организации медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного возраста с бесплодием выполнено на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции» (далее ГБУЗ «СОЦП») и женских консультаций при поликлиниках Самарской области. Исследовалась нормативно-правовая регламентация деятельности, организационная структура центра, кадры, результативность вспомогательных репродуктивных технологий (далее – «ВРТ») при лечении женщин позднего репродуктивного возраста (далее – «ПРВ»), мнение врачей акушер-гинекологов об организации специализированной медицинской помощи. Методы исследования: непосредственное наблюдение, социологический опрос, статистический. Объективная оценка результативности циклов ВРТ при лечении женщин ПРВ с бесплодием была проведена ретроспективно по данным ГБУЗ «СОЦП» за 2009–2011 гг. Всего за данный период времени было проведено 1417 циклов экстракорпорального оплодотворения (далее – «ЭКО»), из них 442 цикла ЭКО у женщин старше 35 лет, средний возраст 37,24 + 0,15 лет. Средняя продолжительность бесплодия – 7,1 + 3,2 года, в анамнезе операции на органах малого таза – у 73,3 % женщин. При этом у 53,5 % женщин не было беременностей в анамнезе (первичное бесплодие), у 46,5 % женщин были беременности (вторичное бесплодие), из них у 21,4 женщин из 100 была внематочная беременность, у 17,1 женщин из 100 был выкидыш, неразвивающаяся беременность, мертворождения, у 29,2 женщин из 100 – в анамнезе аборт. Также было проведено анкетирование 109 врачей акушер-гинекологов, изучены мнения 53 врачей акушер-гинекологов женских консультаций городских поликлиник Самарской области и 56 врачей акушер-гинекологов трёх медицинских организаций, в состав которых входят центры ВРТ, из которых два являются государственными учреждениями здравоохранения, об организации медицинской помощи женщинам ПРВ с бесплодием.
Результаты и их обсуждение. Центры (отделения) ВРТ в соответствии с действующим законодательством, номенклатурой учреждений здравоохранения, могут быть как самостоятельными юридическими лицами, так и входить в состав медицинских организаций широкого профиля, а также в состав специализированных медицинских организаций (перинатальный центр, центр охраны здоровья семьи и репродукции) в качестве структурных подразделений [2,3]. Изучение организационной структуры центра ВРТ проводилось на примере ГБУЗ «СОЦП». Цель деятельности Центра – удовлетворение потребности населения в новых клеточных, лабораторных и репродуктивных технологиях: заготовка, обработка, длительное криогенное хранение и предоставление донорских образцов пуповинной крови для применения, лабораторная (геномная) диагностика, репродуктивные технологии – оказание высокотехнологичной медицинской помощи супружеским парам, страдающим бесплодием. Медицинская деятельность учреждения организована на основании ежегодно утверждаемого министерством здравоохранения Самарской области государственного задания, а также контрольных показателей задания по обеспечению государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи. У руководителя центра – директора имеется два заместителя (по контролю качества и по акушерству и гинекологии). Организационная структура управления центра является типовой для организаций здравоохранения, линейно-функциональной и представляет собой совокупность производственных, специализированных по выполняемым функциям (линейные клинические подразделения) и административно-хозяйственного подразделения. В структуру центра входит функциональное подразделение – центр клеточных технологий (банк пуповинной крови и отделение лабораторной диагностики), а также пять клинических подразделений (отделение ВРТ, с консультативно-поликлиническим подразделением «Брак и семья», гинекологическое отделение, акушерское отделение патологии беременности, отделение ультразвуковой диагностики, отделение платных медицинских услуг). Штатное расписание отделения ВРТ соответствует рекомендованным нормативам в соответствии с приложением № 2 приказа МЗ РФ от 30.08.2012 г. № 107н «Порядок использования ВРТ, противопоказаниях и ограничениях к их применению» [2]. Всего в отделении ВРТ – 38 ставок, из них 12 врачей, 3 эмбриолога, 15 медицинских сестёр, 8 младшего медицинского персонала, включая медицинский персонал структурного подразделения «Брак и семья» для оказания консультативно-диагностической помощи. Структурное подразделение отделения ВРТ «Брак и семья» оказывает консультационную помощь по программе ОМС, в составе отделения работает УЗИ кабинет, физиотерапевтический кабинет, амбулаторный приём ведут врачи специалисты (акушер-гинеколог, уролог, медицинский генетик, эндокринолог). Технологическое оснащение отделения ВРТ также полностью соответствует рекомендованным стандартам оснащения в соответствии с приложением № 3 приказа МЗ РФ от 30.08.2012 г. №107 н [2].
Все женщины позднего репродуктивного возраста с бесплодием, обратившиеся в ГБУЗ «СОЦП» для лечения, находятся на диспансерном учёте в 3 группе по бесплодию в женских консультациях по месту жительства. Однако внутри этой группы женщины отличаются по показателю сочетанности экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, степени выраженности патологического процесса, кратности обострений хронической патологии, длительности нетрудоспособности, также различия наблюдаются по уровню функционального состояния репродуктивной системы (количество антральных фолликулов в яичниках, гормональный профиль). Используя перечисленные выше критерии оценки здоровья обследованного контингента женщин, были сформированы три оценочных группы здоровья. В первую оценочную группу вошли женщины, которые не имели хронических заболеваний, с кратностью обращения к врачу в связи с заболеванием до 3-х раз в год и средней длительностью одного случая заболевания не более десяти дней, а также женщины с одним хроническим заболеванием, с нормальным овариальным резервом (более 10 антральных фолликулов в яичниках, нормальный гормональный профиль). Вторую оценочную группу составили женщины, которые относились или к группе часто болеющих (четыре и более случаев заболевания в год), или длительно болеющих (общая длительность заболеваний в год 40 и более дней), или к пациентам, имеющим два хронических заболевания, с нормальным овариальным резервом. Третью оценочную группу составили женщины, которые относились к группе часто болеющих (четыре и более случаев заболевания в год) и длительно болеющих (средней длительностью одного случая заболевания более десяти дней), или к пациентам, имеющим три и более хронических заболевания, а также женщины со сниженным и низким овариальным резервом (менее 10 антральных фолликулов в яичниках, наличие изменений гормонального профиля). 442 женщины ПРВ исследуемой группы по кратности и частоте обращений в связи с заболеванием, наличию хронических заболеваний, критерию функционального состояния овариального резерва были распределены в три оценочных группы здоровья. К 1 оценочной группе здоровья было отнесено 19 женщин (4,5 %), к 2 оценочной группе здоровья было отнесено 84 женщины (19,9 %), к 3 оценочной группе здоровья было отнесено 319 женщин (75,6 %). Далее был проведён анализ исходов лечения методом ЭКО данной группы наблюдения по стандартным принятым для данного вида медицинской помощи показателям: частота наступления клинической беременности на перенос эмбриона, частота живорождения на цикл ЭКО. Из 442 женщин, вступивших в программу ЭКО, 17 женщин были сняты с программы в связи с отсутствие роста фолликулов, у 3-х женщин не было получено яйцеклеток во время пункции, переносом эмбрионов закончились 422 цикла ЭКО. В результате было получено 133 клинических беременности (частота наступления беременности на перенос эмбриона – 31,5 %), из них родами завершились 92, частота живорождения на цикл ЭКО, закончившийся переносом эмбриона – 21,8 %. Далее был проведён анализ исходов ЭКО в зависимости от оценочной группы здоровья (таблица). Установлена достоверная разница в результатах исходов ЭКО у женщин ПРВ в зависимости от оценочной группы здоровья: частота положительного исхода (рождение ребёнка) в 3,8 раза выше (р<0,05), если женщина принадлежит к 1 или 2 оценочной группе здоровья по сравнению с исходами индуцированной беременности, полученными у женщин с 3-й оценочной группой здоровья.
Распределение исходов ЭКО в зависимости от оценочной группы здоровья
| Распределение по оценочным группам здоровья | Доля случаев, % (абсолютное число/всего) | |
| Роды | Отрицательный исход | |
|
1 группа здоровья |
94,7 % (18/19) | 5,3 % (1/ 19) |
|
2 группа здоровья |
65,5 % (55/ 84) | 34,5 % (29 / 84) |
|
3 группа здоровья |
5,9 % (19/ 319) | 94,1 % (300/319) |
|
Итого |
21,8 % (92/422) | 78,1 % (330/422) |
Взаимодействие с женскими консультациями ГБУЗ «СОЦП» осуществляется посредством оказания организационно-методической помощи врачам и консультационной помощи супружеским парам по бесплодию, направленным из женских консультаций. В результате проведённого изучения мнения 109 врачей акушер-гинекологов об организации медицинской помощи женщинам ПРВ с бесплодием методом анкетирования были получены следующие данные. На вопрос анкеты об ограничениях к применению метода ВРТ женщинам ПРВ с бесплодием, установленных приказом МЗ РФ № 107н от 30.08.2012 г., ответило правильно только 30,2 % всех респондентов, выбрав первые три варианта ответа. При этом 95,3 % респондентов правильно выбрали первый вариант ответа: «снижение овариального резерва (по данным ультразвукового исследования яичников и уровня антимюллерова гормона в крови)». Второе ограничение к применению метода ВРТ правильно выбрали 94,6 % респондентов: «состояния, при которых лечение с использованием базовой программы ЭКО неэффективно и показано использование донорских и (или) крио консервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства». Третье ограничение, установленное приказом Минздрава России, правильно выбрали только 45,3 % респондентов: «наследственные заболевания, сцепленные с полом, у женщин (гемофилия, мышечная дистрофия Дюшенна, ихтиоз, связанный с X-хромосомой, амиотрофия невральная Шарко – Мари и другие) (по заключению врача-генетика возможно проведение базовой программы ЭКО с использованием собственных ооцитов при обязательном проведении преимплантационной генетической диагностики). Четвёртый вариант ответа неправильно выбрали 23,1 % респондентов: «возраст женщины старше 40 лет». Пятый вариант неправильно выбрали 32,6 % респондентов: «возраст женщины старше 50 лет». Шестой вариант ответа неправильно выбрали 12,8 % респондентов: «наличие более 4-х циклов ЭКО в анамнезе с отрицательным исходом». И последний, седьмой вариант ответа неправильно выбрали только 2,1 % респондентов: «ожирение 3 степени». Таким образом, знание ограничений к применению метода ВРТ демонстрируют не более одной трети всех анкетированных врачей, занимающихся лечением или подготовкой и направлением на высокотехнологичное лечение.
При анкетировании по вопросу взаимодействия мнение врачей женских консультаций и мнение врачей клиник ВРТ совпало, 97,6 % респондентов считают взаимодействие женских консультаций и центров ВРТ по организации лечения бесплодия не полноценным. Врачи женских консультаций считают в большинстве ответов направление на лечение ВРТ женщин ПРВ своевременным (76,7 % ответов), а врачи клиник ВРТ не своевременным (98,9 % ответов).
При изучении мнения врачей о возможности повышения результативности лечения методом ЭКО женщин ПРВ, врачи респонденты акушер-гинекологи клиник ВРТ и женских консультаций в 97,8 % ответили положительно на данный вопрос. При этом большинство врачей считает, что повышение результативности лечения зависит от дифференцированного отбора женщин ПРВ с учётом противопоказаний и ограничений к применению метода (76,8 % ответов), полноценной подготовки пациентов к лечению на амбулаторном этапе (72,4 % ответов), изменения организации оказания помощи женщинам ПРВ с бесплодием, внедрения персонализированного подхода к лечению (55,3 % ответов), усиления взаимодействия центров ВРТ с врачами женских консультаций (53,1 % ответов), внедрения новых медицинских технологий (51,2 % ответов).
На основании полученных результатов изучения организации медицинской помощи была разработана система медико-организационных мероприятий для улучшения здоровья женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием, состоящая из организационного, медицинского и социально-гигиенического разделов (рисунок).
Система медико-организационных мероприятий, направленных на улучшение здоровья женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием
Выводы. На основании полученных результатов была разработана система медико-организационных мероприятий, направленная на улучшение здоровья женщин ПРВ с бесплодием, которая состоит из:
- медико-организационных мероприятий на уровне женских консультаций:
1) внедрение обязательного консультирования и обследования женщин ПРВ совместно с супругом с оформлением паспорта здоровья и программы социально-гигиенических мероприятий, включая психологическую поддержку в «Центрах здоровья»;
2) персонализированный подход к лечению на основе разработанного алгоритма оказания медицинской помощи женщинам ПРВ с бесплодием: проведение оценки репродуктивного здоровья женщин ПРВ на основе разработанных трёх оценочных групп; направление на лечение методом ЭКО женщин ПРВ 1 и 2 оценочной группы здоровья в течение 6–9 месяцев с момента установления диагноза при неэффективности консервативного (или хирургического) лечения; внедрение ограничений к применению метода ЭКО для женщин ПРВ с третьей оценочной группой здоровья до момента устранения неблагоприятных показателей здоровья; 3) раннее выявление женщин до 35 лет с факторами риска по бесплодию, направление в центр ВРТ на криоконсервацию собственных яйцеклеток женщин группы риска, а также в возрасте 35–37 лет, откладывающих рождение ребёнка;
- медико-организационных мероприятий на уровне центра ВРТ:
1) внедрение автоматизированной программы управления персональными данными пациентов с бесплодием для повышения автоматизации процесса оказания специализированной медицинской помощи, повышения удовлетворённости пациентов и усиления взаимодействия с женскими консультациями, контроля результатов;
2) проведение организационного моделирования – внедрение матрично-штабной организационной системы управления для обеспечения гибкости в управлении, оперативности внедрения новых медицинских технологий [5];
3) внедрение новых медицинских технологий для женщин ПРВ (преимплантационный генетический скрининг эмбрионов, накопительные программы яйцеклеток и эмбрионов при сниженном резерве, генетическая диагностика резус-фактора плода, пребиотики для контроля биоценоза влагалища до и после ЭКО, создание регистра доноров, крио банка гамет и эмбрионов для женщин с низким овариальным резервом) [6].
Библиографическая ссылка
Тюмина О.В., Чертухина О.Б. СИСТЕМА МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С БЕСПЛОДИЕМ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24475 (дата обращения: 11.10.2024).