В оперативной гинекологии особо опасные проявления в виде тромбоэмболий встречаются от 0,5 до 6,4% случаев [3; 5-7]. После гинекологических операций ТЭО возникают у 19% прооперированных женщин, а массивная тромбоэмболия диагностируется в ходе аутопсии – у 11,2% умерших в гинекологических стационарах.
Среди гинекологических больных наиболее высокий риск возникновения ТЭО отмечается при гистерэктомии с придатками и без них, операции по поводу выпадения матки и миомэктомия с удалением большого количества узлов и других, по данным [6]. Риск возникновения ТЭО возрастает у больных с сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, нарушение жирового обмена [3; 6; 7].
Современная профилактика послеоперационных венозных ТЭО предлагает использование фраксипарина, клексана [3; 6; 8], бемипарина [2], применение комплексной терапии, включающей в себя дезагреганты, антикоагулянты и другие способы: сдавливание конечностей эластичными чулками, применение интермиттируюшей пневматической компрессии и установка кава-фильтра [5; 7; 9].
Наше внимание привлёк отечественный кровеплазмозаменитель - перфторан (ПФ), обладающий полифункциональными свойствами. ПФ улучшает реологические свойства крови, предотвращает агрегацию эритроцитов, улучшает их проходимость через капилляры [4; 10]. Вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает ФА крови, снижает концентрацию фибриногена, фактора Х111. [1].
Таким образом, проблема ранней профилактики послеоперационных ТЭО в гинекологической практике актуальна и представляет как теоретический, так и практический интерес.
Цель исследования: улучшить результаты профилактики ранних тромбоэмболических осложнений с использованием перфторуглеродных соединений у больных после гинекологических операций.
Материал и методы исследования. Исследования включают экспериментальную часть и клиническое внедрение. Эксперименты выполнены на 57 беспородных собаках-самках (возраст от 3 до 8 лет и вес от 15-23 кг в двух сериях, каждая из которых включала 3 группы (А, Б, В). 1-я серия (30 собак) - операции на матке (гистерэктомия с придатками). 2-я серия (27 собак) - операции на придатках (аднексэктомия с обеих сторон).
Эксперименты выполняли с соблюдением требований международных правил работы с животными и с согласия этического комитета. Все эксперименты проводились под тиопенталовым наркозом (0,2-0,25 мг на 1 кг веса). В первой серии опытов (30 собак-самок) всем животным выполняли гистерэктомию с придатками. Во второй серии опытов (27 собак-самок) – всем животным производили аднексэктомию (удаление маточных труб и яичников) с обеих сторон.
В группе А первой серии - (10), и во второй серии - (9) изучали состояние показателей реологии крови до и на 1, 3, 5-7, 14-е сутки после операции (без коррекции).
В группе Б первой серии - (10), во второй - (9) после операции в целях коррекции гемореологических нарушений использовали традиционный метод терапии (реополиглюкин в/в, капельно в дозе 5-7 мл на 1 кг веса + раствор гепарина в дозе 5 тыс. ЕД 2 раза в день, в первые три дня после операции) - контрольная группа.
В группе В первой серии - (10), во второй - (9) после операции применялся комплексный метод профилактики, суть которого заключался в следующем: перед зашиванием операционной раны в боковую клетчатку таза вводили раствор озонированного ПФ (10-15 мл). В первые три дня после операции вводили раствор гепарина в дозе 1,5-2,0 тыс. ЕД 2 раза в сутки подкожно, в/в вводили раствор реополиглюкина в дозе 7-8 мл на 1 кг веса. На 1, 3, 5-е сутки после операции проводили в/в ПФ из расчета 10-15 мл на 1 кг веса животного, 1 раз в сутки (патент РФ на изобретение № 2375066) - основная группа. Параллельно у этих животных изучали: скорость капиллярного кровотока (СК) определяли с помощью лазерного доплеровского флоуметра «ЛАКК-1»; вязкость крови определяли на лабораторном воднокапиллярном вискозиметре «ВК-4»; гематокрит (Ht) - на гематокритной центрифуге «Красногвардеец» при частоте 2000 об/мин в течение 15 минут. Динамические исследования проведены в течение месяца. Клинические исследования на 25 больных. Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием пакета статистических программ Microsoft – Excell 2007. Достоверность различий исследуемых выборочных данных определяли при помощи критерия Стьюдента (t) с применением критериев Бонферони и Тьюки.
Результаты исследования и их обсуждение. В первой серии опытов в крови оперированных животных спустя 1-е сутки выявили значимое повышение вязкости крови на 86% (8,2± 0,51) (мм вод. ст.) и гематокрита на 34,5% (53,9±4,7%). Спустя 3 суток после операции вязкость составила 6,8±0,4 (мм вод. ст.), что на 54,8% больше, чем исходные данные. Показатель гематокрита через 3 суток увеличился на 39,47% до 55,9± 4,2% (табл. 1).
Таблица 1
Динамика некоторых показателей реологии крови после гистерэктомии с придатками
(1-я серия) без коррекции (М±m; n=10; p≤0,05)
|
Показатели реологии |
Ед. измерен. |
Исходные данные |
На 1-е сутки |
На 3-и сутки |
На 5-7-е сутки |
На 15-е сутки |
|
Вязкость крови |
мм вод.ст |
‛4,39±0,39 |
‛ 8,2±0,51 |
‛6,8±0,4 |
‛5,97±0,48 |
4,61±0,34 |
|
Гематокрит |
% |
‛40,08±3,7 |
‛ 53,9±4,7 |
‛55,9±4,2 |
‛ 47,25±5,7 |
42,75±3,2 |
|
Скорость кровотока |
в усл. ед. |
‛18,42±1,88 |
‛15,25±1,76 |
‛13,25±1,7 |
‛16,75±1,4 |
18,3±1,2 |
Примечание: ‛ р≤0,05 - разница достоверна в сравнении с исходными значениями.
Через 7 дней эти показатели составили соответственно 5,97±0,48 (мм вод. ст.) и 47,25±5,7 (%), что больше на 35,9% и 17,8%. К концу 2-й недели вязкость имела тенденцию к снижению до 4,6±0,3 (мм рт. ст.), а гематокрит составил 42,7±3,2 (%), что ещё больше на 6,6%, чем исходный показатель. Скорость кровотока (СК) достоверно снижалась в динамике до 5-7 суток: на 1-е сутки после операции снижение СК составила 17,2% - 15,25±1,76 (у.е.), на 3-и – на 28,07% - 13,25 ± 1,7 (у.е.). Начиная с 7-х суток в динамике наблюдали тенденцию к восстановлению и СК составила 16,75±1,4 (у.е.), что ещё ниже исходных данных на 9,07%. На 14-е сутки после операции этот показатель составил 18,3±1,2 (у.е.).
Исследования показали, что после гистерэктомии с придатками в крови оперированных животных выявили выраженные изменения в реологии крови в виде повышения вязкости, увеличения гематокрита и уменьшения СК в динамике до 5-7 суток (p≤0,05) с последующей нормализацией в динамике.
Во второй серии опытов (группе А) - аднексэктомия, в крови оперированных животных выявили аналогичные изменения, но менее выраженные: в виде повышения вязкости, увеличения гематокрита и уменьшения СК в динамике до 5-7 суток (p≤0,05) с последующей тенденцией к восстановлению (табл. 2).
Таблица 2
Динамика некоторых показателей реологии крови после аднексэктомии
(2-я серия) без коррекции (М±m; n=9; p≤0,05)
|
Показатели реологии |
Ед. измерен. |
Исходные данные |
На 1-е сутки |
На 3-и сутки |
На 5-7-е сутки |
На 15-е сутки |
|
Вязкость крови |
мм вод.с. |
‛4,42±0,45 |
‛ 8,05±0,66
|
‛6,56±0,62
|
‛5,81±0,38 |
4,58±0,32 |
|
Гематокрит |
% |
‛39,2±3,08 |
‛ 52,2±3,7 |
‛55,1±3,4 |
‛ 47±3,2 |
41,4±2,76 |
|
Скорость кровотока |
в усл. ед. |
‛18,1±1,19 |
‛15±1,25 |
‛13,1±1,19 |
‛16,2±1,48 |
17,8±1,23 |
Примечание: ‛ р≤0,05 - разница достоверна в сравнении с исходными значениями.
В первой серии опытов в группе В (основной) на фоне инфузий ПФУС вязкость крови снижалась на 21,86% с 8,19±0,17 (мм вод. ст.) до 6,4±0,6, через сутки (p≤0,05) значительно относительно показателей контрольной группы на 8,86% (с 8,13±0,2 до 7,4±0,9 (мм вод. ст.) через сутки исследования (табл. 3). Вязкость крови животных, получавших традиционное лечение (группа Б), на 3-и сутки после операции составила 6,08±0,6 (мм вод. ст.) против животных, получавших в комплексе и раствор ПФ - 4,9±0,5 (мм вод. ст.) (p≤0,05).
Таблица 3
Динамика показателей реологии крови у животных в обследованных группах
(1-серия опытов, группы Б и В) (М±m; n=10; p≤0,05)
|
Основная группа |
Контрольная группа |
||||||||||
|
По каз.
|
Нор-ма |
Исх. значения |
На 1-е сутки |
На 3-и сутки |
На 5-7-е сутки |
На 15-е сутки |
Исх. значения |
На 1-е сут. |
На 3-и сутки |
На 5-7-е сутки |
На 15-е сутки |
|
Вязкость кров |
4,39±0,39 |
8,19±0,17 |
‛6,4±0,66* |
‛4,91±0,51* |
‛4,16±0,57* |
‛3,58±0,8* |
8,13±0,21 |
‛7,41±0,9* |
‛6,08±0,66* |
‛5,33±0,66* |
‛4,75±0,62* |
|
Гема т |
40,06±3,73 |
55,92±4,18 |
‛52±1,75* |
‛49,4±1,56* |
‛45,9±1,5* |
‛42,8±1,52* |
55,73±3,85 |
‛54,8±1,9* |
‛52,17±1,6* |
‛49,3±1,5* |
‛46,5±1,5* |
|
Ско-р. кр. |
18,42±1,88 |
14,9±0,2 |
‛15,3±0,65* |
‛16,58±0,9* |
‛17,58±0,98* |
‛18,08±0,64* |
14,7±0,4 |
‛14,3±0,8* |
‛15,5±1,0* |
‛16,3±0,88* |
‛16,58±0,9* |
Примечание: ‛ - р≤0,05 - разница достоверна в сравнении с исходными значениями;
*- р≤0,05 - разница достоверна между основной и контрольной группой.
Через неделю показатели достоверно снижались соответственно в контрольной группе на 34% - 5,3±0,65 (мм вод. ст.) и основной на 40,05% - 4,16±0,57 (мм вод. ст.) (p≤0,05). Спустя 2 недели после операции вязкость крови у животных основной группы составила 3,58±0,8, что ниже на 56,3% от исходных данных, против контрольной группы - 4,75±0,6 (мм вод. ст.) (p≤0,05) (при контроле 4,39±0,4). Показатель гематокрита на 1-е сутки после операции в контрольной (группа Б): снижение составило 1,67% - 54,8±1,9 (%) в основной - на 7,12% – 52±1,75 (%) (p≤0,05). На 3-и сутки после операции отмечали тенденцию к снижению гематокрита в контрольной группе 52,17±1,6 (%) на 6,5%, основной группе на 12% до 49,4±1,56 (%) (p ≤0,05). Спустя неделю показатель гематокрита достоверно снижался в основной группе по сравнению с контрольной - на 17,9% - 45,9±1,5 (%) и на 11,5% - 49,3±1,5 (%). К концу 2-й недели после гистерэктомии с придатками отмечено дальнейшее снижение показателя гематокрита, особенно выражено оно в основной группе животных - 42,8±1,5 (%), что достоверно ниже, чем в контрольной - 46,5±1,5 (%). На фоне введения ПФУС через 1-е сутки после операции отмечали увеличение СК 15,3±0,65 (у.е.) (p≤0,05) против контрольной (группа Б) - 14,3±0,8 (у.е.). Спустя 5-7 дней после операции отмечено достоверное увеличение СК в основной (группа В) - на 17,98%, что составило 17,58 ±0,98 (у.е.), а в контрольной - на 10,8% - 16,3±0,8 (у.е.) (p≤0,05). Через 2 недели после гистерэктомии с придатками в динамике отмечали более раннюю нормализацию скорости кровотока у оперированных животных в основной группе (В) - (18,08±0,6 (у.е.), а в группе (Б) - (16,58±0,9 (у.е.)) (p≤0,05).
Во второй серии опытов после удаления придатков матки показатели реологии крови после коррекции претерпевали подобные изменения, но с ранней нормализацией (табл. 4).
Таблица 4
Динамика показателей реологии крови у животных во второй серии опытов (группы Б и В) (М±m; n=9; p≤0,05)
|
Основная группа |
Контрольная группа |
||||||||||
|
По-каз.
|
Нор-ма |
Исх. значения |
На 1-е сутки |
На 3-и сутки |
На 5-7-е сутки |
На 15-е сутки |
Исх. значения |
На 1-е сутки |
На 3-и сутки |
На 5-7-е сутки |
На 15-е сутки |
|
Вязкость кров |
4,42±0,45 |
8,1±0,34 |
‛6,3±0,47* |
‛4,79±0,5* |
‛4,04±0,33* |
‛3,42±0,38* |
8,13±0,21 |
‛7,32±0,8* |
‛6,04±0,71* |
‛5,25±0,46* |
‛4,58±0,47* |
|
Гем- крит |
40,06±3,73 |
55,92±4,18 |
‛52±1,75* |
‛49,4±1,56* |
‛45,9±1,5* |
‛42,8±1,5* |
55,73±3,85 |
‛54,8±1,9* |
‛52,17±1,6* |
‛49,3±1,5* |
‛46,5±1,5* |
|
Скор. кр. |
18,1±1,19 |
14,9±0,2 |
‛15,5±0,97* |
16,50±1,18* |
‛17,4±0,96* |
‛18,5±0,85* |
14,7±0,4 |
‛14,1±0,73* |
15,1±0,56* |
‛16±0,81* |
‛16,2±1,03* |
Примечание: ‛ - р≤0,05 - разница достоверна в сравнении с исходными значениями;
*- р≤0,05 - разница достоверна между основной и контрольной группой.
Результаты исследования показали, что в контрольной группе животных имела тенденция к медленному восстановлению и показатели приближаются к исходным показателям лишь к концу 2-й недели после лечения. В основной группе оперированных животных при использовании в комплексе и инфузии ПФ наблюдали значительно раннюю нормализацию нарушенных показателей реологии крови.
Использование раствора озонированного ПФ, который вводят параллельно по окончании операции в боковую пристеночную клетчатку таза до ушивания операционной раны, улучшает реологию, снижает вязкость крови, содержание липидов в крови за счет созданного депо озонированного ПФ около «бассейна» системы внутренних подвздошных сосудов. Озон улучшает микроциркуляцию, снижает риск инфицирования после операции (т.к. инфекция увеличивает риск ТЭО) и обладает антиоксидантными свойствами.
Разработанный нами способ использовали у 25 больных в возрасте от 45 до 56 лет с диагнозом: миома матки - 11 (44%), множественная миома матки – 4 (16%), миома матки, ДМК - 2 (8%), множественная миома матки и киста яичника - 1(4%), эндометриоз и миома матки – 1 (4%), полное выпадение матки - 3 (12%), киста яичника – 3 (12%). В сочетании экстрагенитальных и гинекологических заболеваний преобладает железодефицитная анемия (36,36%), на втором месте - сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония и ишемическая болезнь и пороки сердца, затем обменно-эндокринные нарушения - патология щитовидной железы и диабет, ожирение, а также заболевания почек.
После операции: надвлагалищная ампутация матки с придатками у 11 больных (44%), надвлагалищная ампутация матки без придатков - 5 (20%), влагалищная ампутация матки с кольпорафией и леваторопластикой - 2 (8%) и гистерэктомия с придатками - 4 (16%), и удаление придатков (аднексэктомия) - у 3 (12%) (табл. 5).
Таблица 5
Распределение больных по характеру операции
|
Характер операции |
Количество больных |
|
Надвлагалищная ампутация матки с придатками |
11 (44%) |
|
Надвлагалищная ампутация матки без придатков |
5 (20%) |
|
Гистерэктомия с придатками |
4 (16%) |
|
Влагалищная ампутация матки с задней кольпорафией и леваторопластикой |
2 (8%) |
|
Удаление яичников с 2-х сторон (аднексэктомия) |
3 (12%) |
Итого: 25 (100%)
В послеоперационном периоде больные после гистерэктомии, ампутации матки с придатками и аднексэктомии получали следующее лечение: антибиотики, инфузионную терапию, общеукрепляющие и симптоматическую терапию. Во всех случаях удалось нормализовать после операции в первую неделю показатели реологии крови и тем самым предупредить ранние послеоперационные тромбоэмболические осложнения.
Выводы. Таким образом, проведенные нами экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали эффективность предложенного способа профилактики ранних тромбоэмболических осложнений после гинекологических операций, что позволило значительно улучшить результаты операций на матке и придатках.
Библиографическая ссылка
Рагимова Р.И. КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРФТОРУГЛЕРОДНЫХ СОЕДИНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24438 (дата обращения: 26.04.2024).