Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных остается крайне актуальной, что связано с высоким уровнем неонатальной смертности от инфекций, где они являются основной причиной смерти или осложняют течение основного заболевания. Развитие инфекционно-воспалительных заболеваний, по мнению многих авторов, во многом связано с особенностями иммунологической резистентности новорожденных. В литературе имеются данные об изменениях со стороны иммунной системы, однако полностью не изучены все изменения звеньев иммунитета при инфекционно-воспалительных заболеваниях у новорожденных. Углубленное изучение иммунопатогенеза неонатальных инфекционных заболеваний бактериальной и смешанной этиологии позволит улучшить качество диагностики и прогноза течения болезни, обосновать и использовать рациональные методы иммунокоррекции в комплексной интенсивной терапии у новорожденных детей.
Генерализации инфекционных заболеваний различной этиологии у детей способствует широкое применение в отделениях реанимации и интенсивной терапии искусственной вентиляции легких, катетеризации центральных вен, большого количества других инвазивных процедур при недостаточно совершенной системе инфекционного контроля.
Сепсис и пневмонии считаются наиболее тяжелыми проявлениями гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и занимают существенное место в структуре заболеваемости и смертности детей. Пневмонии встречаются с частотой от 1:1600 до 1:400 живорожденных. На фоне проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) детям с тяжелой дыхательной недостаточностью, катетеризации центральных сосудов с целью проведения инфузионной терапии и парентерального питания, антибактериальной терапии часто происходит смена возбудителя и развитие нозокомиальных поствентиляционных пневмоний, а также грибковой инфекции. Крайне актуальной остаётся проблема хронизации воспалительного процесса в бронхолёгочной системе, возникновения бронхолёгочной дисплазии у недоношенных новорожденных детей, которым проводилась ИВЛ.
Показатели летальности от неонатального сепсиса остаются высокими и составляют по данным разных авторов от 30 до 60 %. Самые высокие показатели отмечаются у глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г.).
В настоящее время доказана ведущая роль провоспалительных цитокинов и баланса их с антагонистами в выраженности и направленности системной воспалительной реакции. Известно, что грамположительные и грамотрицательные бактерии способны быть причиной синтеза и выделения провоспалительных цитокинов. В ответ на захват и процесс ингибирования моноцитами/макрофагами и нейтрофилами компонентов клеточной стенки грамотрицательных и грамположительных бактерий происходит выделение провоспалительных цитокинов, которые являются ответственными за возникновение симптомов инфекционного воспаления и интоксикации (температура, лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; появление белков острой фазы).
Клиническая картина и особенности течения инфекционных заболеваний напрямую зависят от уровней продукции про- и противовоспалительных цитокинов и их влияния на иммунорегуляторные и эффекторные иммунные механизмы. В то же время в литературе имеется мало информации о динамике цитокинового статуса у новорожденных детей при физиологическом и осложненном течении неонатального периода, о влиянии провоспалительных цитокинов на функциональные свойства неонатальных нейтрофилов и лимфоцитов.
Иммунная система новорожденных находится в состоянии физиологической депрессии. Иммунная регуляция осуществляется противовоспалительными цитокинами – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, фактором некроза опухоли (ФНО-α), альфа- и гамма-интерферонами и др., а также цитокинами, непосредственно регулирующими направление и спектр иммунного ответа (ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-7). Другие участвуют на этапе более ранней регуляции миеломоноцитопоэза и лимфопоэза (ИЛ-3, колониестимулирующие факторы). В клинической практике обычно используется определение ограниченного набора цитокинов, отражающих интенсивность локального и/или системного ответа на инфекцию. Инфекционную природу осложнений подтверждает значительный подъем уровня ИЛ-6 при сниженном содержании ФНО-α, тогда как неинфекционные осложнения сопровождаются повышенными концентрациями –ИЛ-1 без изменений в содержании ФНО-α и ИЛ-6.
В силу несостоятельности иммунной системы ребенка раннего возраста основные защитные функции выполняют пассивно приобретенные сывороточные и секреторные антитела. Сывороточные антитела в основном представлены материнским IgG, которые совершили трансплацентарный переход в эмбриональной стадии. Содержание IgG в крови новорожденного не отличается от содержания этого иммуноглобулина в крови матери (около 12 г/л). Ни IgM, ни IgA не способны к трансплацентарному переходу из организма матери в организм ребенка, поэтому IgM обнаруживается в сыворотке новорожденного в очень небольшом количестве (0,01 г/л). При инфицировании иммунная система новорожденного способна к первичному гуморальному иммунному ответу с преимущественным синтезом IgM, иммунологическая память еще не функционирует. Повышенный уровень этого иммуноглобулина (более 0,02 г/л) может свидетельствовать о внутриутробной инфекции или о внутриутробной антигенной стимуляции иммунной системы плода.
По данным Шабалова Н. П., Иванова Д. О., дети с инфекционными заболеваниями имеют задержку внутриутробного развития, хроническую внутриутробную гипоксию, у большинства детей отмечается тяжелая асфиксия и у всех детей имеют место низкие уровни IgG при высоком содержании Ig М. У недоношенных, детей и родившихся от матерей с длительным гестозом, в асфиксии имеется особенно резко выраженная недостаточность функции иммунного усиления эффекторных реакций полиморфноядерных лейкоцитов, хемотаксиса. Установлен неонатальный дефект незавершенности фагоцитоза полиморфноядерных лейкоцитов, также наиболее резко выраженный у детей, родившихся с негладким течением внутриутробного периода. К особенностям реактивности новорожденных, обуславливающих повышенную чувствительность к инфекциям, относятся – сниженный хемотаксис, низкая бактерицидность фагоцитов, низкий уровень пропердина, комплемента, Т-хелперов, низкая продукция фактора некроза опухоли, низкие уровни IgM, IgA. Характерна гипоиммуноглобулинемия класса IgG, низкий индекс завершенности фагоцитоза.
Одной из важнейших проблем современной перинатологии является изучение процессов адаптации новорожденных детей к внеутробной жизни. Несмотря на растущий арсенал антисептических и химиотерапевтических средств и совершенствование лечебных технологий, показатели заболеваемости и смертности вследствие гнойно-септических заболеваний различной этиологии и локализации продолжают оставаться высокими. В связи с этим разработка методов терапевтического воздействия на иммунную систему больных с гнойно-септической патологией является чрезвычайно актуальной научно-практической задачей. Углубленное изучение иммунопатогенеза неонатальных инфекционных заболеваний бактериальной и смешанной этиологии позволит улучшить качество диагностики и прогноза течения болезни, обосновать и использовать рациональные методы иммунокоррекции в комплексной интенсивной терапии.
К факторам риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний, к которым относится пневмония, омфалит, менингит, сепсис, относятся – гестационный возраст менее 32 недель, масса тела менее 1500 г, внутриутробное инфицирование, безводный промежуток более 12 часов, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, тяжелая перинатальная гипоксия, снижение оценки по шкале Апгар менее 5 баллов, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии более 5 дней, необходимость применения инвазивных методов лечения (ИВЛ, катетеризация сосудов боле 3 суток, зондирование желудка более 7 суток).
Загрязнения окружающей среды отходами промышленного производства, неблагоприятные социальные условия, рост потребления различных лекарственных препаратов, интенсивное использование средств дезинфекции в быту и на производстве, применение пестицидов и гербицидов в сельском хозяйстве, использование генетически модифицированных продуктов – сочетанное воздействие данных факторов на организм человека создает условия для высоких аллергенных нагрузок.
БА у детей больше распространена в регионах с массивным загрязнением окружающей среды химическими соединениями. Доказано, что в экологически неблагополучных регионах распространенность бронхиальной астмы среди детского населения в 1,8 раза превышает таковую у детей, проживающих в сравнительно благополучных в экологическом отношении районах.
Иммунная система новорожденных находится в состоянии физиологической депрессии. Биологический смысл супрессорной направленности иммунных реакций в периоде новорожденности состоит в предупреждении риска тяжелой иммунокомплексной патологии и других иммунопатологических реакций, неизбежных при контакте родившегося ребенка с огромным числом антигенов. Имеются сведения о том, что только после рождения впервые активно и широко включаются механизмы иммунного реагирования Т- и В-систем. В силу несостоятельности иммунной системы ребенка раннего возраста основные защитные функции выполняют пассивно приобретенные сывороточные и секреторные антитела.
Структурные и функциональные особенности клеточных и гуморальных механизмов иммунного ответа в детском возрасте определяют повышенную восприимчивость детей к различным инфекциям, склонность к генерализации инфекционного процесса, что диктует необходимость углубленного изучения патологии и разработки тактики лечения и прогноза течения.
Иммунная система больных бронхиальной астмой характеризуется снижением количества Т-лимфоцитов, обладающих супрессорной активностью, Th2 типом иммунного ответа, дисрегуляцией цитокинового каскада, активацией эозинофилов и нарушением нейрогенной и эндокринной регуляции. Первичное воспаление БА состоит в аккумуляции CD4+ хелперов 2 типа и эозинофилов в слизистой верхних дыхательных путей. Th2-клетки управляют астматическим воспалением через секрецию серии цитокинов, особенно ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13. У детей с бронхиальной астмой обычно отмечается функциональная несостоятельность Thl-клеточной системы, сниженный синтез ИНФ-γ на фоне гиперпродукции ИЛ-4 и ИЛ-10.
Множество отечественных и зарубежных работ в последнее время посвящено изучению различных аспектов патогенеза БА. Однако роль отдельных цитокинов в развитии этого заболевания до сих пор остается спорной. Таким образом, изучение цитокинового профиля у пациентов с бронхиальной астмой является чрезвычайно актуальной задачей на сегодняшний день.
Цитокины – секретируемые гликозилированные полипептиды, регулирующие и определяющие природу иммунных ответов. Эти медиаторы включаются практически в каждое звено иммунитета и воспаления: в презентацию антигена, дифференциацию клеток костного мозга, рекрутирование или активацию клеток, экспрессию адгезивных молекул, ответы острой фазы. До сих пор не существует единого мнения о группировании всех описанных цитокинов. По признакам клеточного источника их делят на моно- и лимфокины, по биологической активности – на цитокины, опосредующие гуморальный, клеточный иммунитет, развитие аллергических реакций или обладающие иммуносупрессивными свойствами.
Чрезвычайно важной функцией цитокинов, благодаря которой они играют важную роль в патогенезе БА у детей, является регуляция воспаления. В группе провоспалительных цитокинов выделяют несколько подгрупп:
а) цитокины, обладающие хемотоксической активностью и активирующие клетки воспаления;
б) цитокины, губительно действующие на измененные клетки, усиливающие пролиферацию и дифференцировку клеток воспаления;
в) цитокины, усиливающие пролиферацию и дифференцировку костномозговых предшественников клеток воспаления и выброс их в кровь;
г) цитокины, подавляющие функцию клеток, участвующих в воспалении, и таким образом угнетающие развитие воспалительных процессов;
Цель настоящего исследования заключалась в анализе клинико-лабораторных характеристик с инфекционно-воспалительными заболеваниями у недоношенных новорожденных.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 58 новорожденных недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями (пневмония, менингит, омфалит, сепсис). Гестационный возраст в среднем составил 34–36 недель. Новорожденные дети были разделены на две группы: 1 – 33 больных группа с инфекционно-воспалительными заболеваниями, 2 группа – 25 ребенка без очагов инфекции.
Осуществлялся тщательный сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, оценка факторов риска развития осложнений в раннем периоде адаптации, клиническое наблюдение и лабораторное обследование (общий анализ крови, мочи, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование головного мозга и органов брюшной полости, биохимический анализ крови). Микробиологическое исследование включало посев крови, а по показаниям – посев ликвора и мочи и анализ чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
Всем пациентам производилась оценка иммунного статуса при помощи иммунофенотипирования лейкоцитов с использованием моноклональных антител, фагоцитарных показателей, активность лизоцима и комплемента, определения уровня иммуноглобулинов A, М, G в сыворотке методом иммуноферментного анализа.
Определяли в крови относительное содержание CD популяций лимфоцитов: CD3, CD8 и CD4 клеток, а также содержание клеток CD19.
Результаты
Состояние иммунитета у новорожденных недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями характеризуется повышением ранних предшественников Т- и В- лимфоцитов, незрелых Т-лимфоцитов и нейтрофилов, дефицитом зрелых иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов), угнетением фагоцитоза.
Таблица 1
Сравнительная характеристика показателей клеточного иммунитета у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями
|
Показатели
|
1 группа (n=33) |
2 группа (n=25) |
р |
|
CD 3, % |
34, 7±1,2 |
47,5±1,3 |
р< 0,05 |
|
CD 4, % |
24,13±1,3 |
36,5±1,1 |
р< 0,05 |
|
CD 8, % |
21,24±1,5 |
24,4±1,5 |
р>0,05 |
|
CD 19, % |
11,26±0,3 |
14,2±0.6 |
р<0,05 |
|
CD4/CD8 |
2,1±0,2 |
3,6±0,3 |
р>0,05 |
Изменения показателей В-клеточного звена иммунитета включали уменьшение содержания в сыворотке крови IgА и повышение уровня IgМ, IgG, что не выявило статистически достоверной разницы в обеих группах больных детей.
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей гуморального иммунитета у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями
|
Показатели |
1 группа (n=33) |
2 группа (n=25) |
р |
|
Ig A, г/л |
0,47±0,1 |
1,55±0,1 |
р< 0,05 |
|
Ig M, г/л |
0,39±0,1 |
1,42±0,2 |
р< 0,05 |
|
Ig G, г/л |
12,23±0,2 |
17,4 ±0,3 |
р< 0,05 |
Анализ показателей факторов неспецифической защиты показал значительное их снижение у больных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями.
Таблица 3
Сравнительная характеристика показателей факторов неспецифической защиты у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями
|
Показатели
|
1 группа (n=33) |
2 группа (n=25) |
р |
|
Активность комплемента, % |
58,4 ±3,1 |
64,5±2,1 |
р< 0,05 |
|
Фагоцитарный индекс |
4,2 ±1,2 |
6,1±1,3 |
р< 0,05 |
|
И.З.Ф. |
2,31±0,5 |
4,2±0,3 |
р< 0,05 |
|
Активность лизоцима, % |
31,1 ±1,3 |
34,1±1,1 |
р >0,05 |
|
ЦИК |
29,5 ±1,2 |
32,5 ±0.2 |
р< 0,05 |
Из приведенных данных видно, что у детей обеих групп имеются нарушения факторов неспецифической защиты в сравнении с группой детей без очагов инфекции. Выявлены более выраженные нарушения у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями по сравнению с детьми без очагов инфекции.
Заключение
Полученные в результате исследования выявленные данные свидетельствуют о выраженных нарушениях клеточного иммунитета, факторах неспецифической защиты у новорожденных недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями, приводящей к вторичной иммунной недостаточности, что диктует необходимость включения в комплексную терапию инфекционно-воспалительных заболеваний препаратов иммуномодулирующего действия.
Библиографическая ссылка
Касохов Т.Б., Цораева З.А., Мерденова З. С., Цораева Л.К., Шляйхер А.Н., Касохова В.В., Мазур А.И. ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА У НОВОРОЖДЕННЫХ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24370 (дата обращения: 20.04.2024).