Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Новикова Т.С. 1 Петрова Ю.А. 2 Платицына С.В. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России

2 ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет

Проведен анализ прогностического значения абдоминального ожирения в прогрессировании желчнокаменной болезни (ЖКБ) и риска холецистэктомии по данным 12-и месячного проспективного наблюдения больных, включенных в региональный регистр Тюменской области. Обследовано 268 больных, установлено, что относительный риск обострения заболевания в течение 12 месяцев при ассоциации ЖКБ с ожирением, относительно пациентов с нормальной и избыточной массой тела составил 1,22 (95 % ДИ 1,07-1,38), госпитализации 1,01 (95 % ДИ 0,8-1,26), холецистэктомии 1,41 (95 % ДИ 1,01-1,98) и развития поздних осложнений после холецистэктомии 2,1 (95 % ДИ 1,6-4,1). Проведенное исследование показывает необходимость ранжирования больных с ЖКБ при формировании регистра на основании параметров трофического статуса и научно обосновывает дальнейшее расширение информационной составляющей регионального регистра больных ЖКБ.

Статья в формате PDF

153 KB

ожирение

желчнокаменная болезнь

региональный регистр

предикторы

1. Гаус О. В. Оценка прогностических факторов развития желчнокаменной болезни у лиц с метаболическим синдромом / О. В. Гаус, В. А. Ахмедов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2014. – № 11(111). – С.46-50.

2. Колпакова Н. В. Постхолецистэктомический синдром: патогенетические и клинические аспекты проблемы / Н. В. Колпакова, Л. В. Чеснокова, Н. В. Шестакова, Т. С. Новикова // Уральский медицинский журнал. – 2011. – № 6(84). – С.26-31.

3. Петров И. М. Эффективность неинвазивных интервенционных программ у жителей Крайнего Севера с метаболическим синдромом: результаты 5-и летнего проспективного наблюдения / И. М. Петров // Уральский медицинский журнал. – 2014. – № 8 (122). – С.151-158.

4. Ярцев С. Е. Динамика факторов риска болезней системы кровообращения, на фоне работы кабинета профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения. / С. Е. Ярцев, И. М. Петров // Медицинская наука и образование Урала. – 2013. – Т.14. – № 2(74). – С.51-55.

5. Ярцев С. Е. Структура профилактической работы учреждения первичного звена здравоохранения и мониторинг сердечно-сосудистой заболеваемости / С. Е. Ярцев, Ю. А. Петрова, И. Ф. Шоломов // Медицинская наука и образование Урала. – 2014. – Т.15. – № 1 (77). – С.146-149.

6. Chen L. Y. Metabolic syndrome and gallstone disease / L. Y. Chen, Q. H. Qiao, S. C. Zhang, Y. H. Chen. // World J Gastroenterol. – 2012. – V.18. – P.4215-4220.

7. Hallstr?m H. Coffee consumption and risk of fracture in the Cohort of Swedish Men (COSM) / H. Hallstr?m, A. Wolk, A. Glynn, K. Micha?lsson, L. Byberg // PLoS One. – 2014. – V.9 (5). –P.97770.

8. Park J. S. Morphologic factors of biliary trees are associated with gallstone-related biliary events / J. S. Park // World J Gastroenterol. – 2015. – V. 21(1). – P.276-82.

9. Ruhl C. E. Relationship of non-alcoholic fatty liver disease with cholecystectomy in the US population / C. E. Ruhl, J. E. Everhart // Am J Gastroenterol. – 2013. – V.108. – P.952-958.

10. Segura-L?pez F. K. Association between Helicobacter spp. infections and hepatobiliary malignancies: A review / F. K. Segura-L?pez, A. G?itr?n-Cant?, J. Torres // World Journal of Gastroenterology. – 2015. – V. 21(5). – P.1414-23.

На настоящий момент времени желчнокаменная болезнь (ЖКБ) рассматривается в контексте социально значимых заболеваний не только из-за достаточно высокой распространенности – до 10–15 % населения экономически развитых стран, но и за счет ассоциации с риском развития других, в том числе ургентных заболеваний [9, 10].

Среди основных предикторов формирования дисфункции желчного пузыря и ЖКБ, в том числе наличия множественных конкрементов, рассматривается женский пол, семейный анамнез, беременность и ожирение, которое способствует образованию камней, как за счет изменения метаболизма липидов, вследствие инсулинорезистентности, так и за счет изменения моторики желчного пузыря [1, 3, 6].

На фоне этого факторы риска (ФР), которые могут предсказать возникновение желчных событий, до сих пор однозначно не установлены, в связи с чем изучение возможности прогнозирования осложненного течения ЖКБ по данным регистра, формирование которого в Тюменской области начато с 2009 года [2], на основе антропометрических маркеров избыточной массы тела и ожирения является актуальной задачей.

Цель исследования. Изучить прогностическое значение абдоминального ожирения в прогрессировании желчнокаменной болезни и риска холецистэктомии по данным 12-и месячного проспективного наблюдения больных, включенных в региональный регистр Тюменской области.

Материал и методы исследования. В исследование включены данные обследования 268 пациентов, включенных в региональный регистр больных ЖКБ, созданный согласно приказу департамента здравоохранения Тюменской области от 24 августа 2009 года № 62 «Об организации диспансерного наблюдения пациентов с желчнокаменной болезнью в Тюменской области» на базе Консультативно-диагностического центра (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №2010611877). Возраст обследуемых колебался от 24 до 65 лет, медиана возраста 46 лет, интерквартильный размах (LQ-UQ) 42,5–53 года. Среди участников исследования количество лиц мужского пола составило 17,53 % (47/268) и женщин – 82,47 % (221/268).

Критерии включения: 1-я группа – пациенты с ЖКБ без ожирения (n=127): ЖКБ I стадия (билиарный сладж); ЖКБ II стадия (формирование желчных камней); окружность талии менее 80 см у женщин, менее 94 см у мужчин, ИМТ менее 30 кг/м2; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и 2-я группа – пациенты с ЖКБ в ассоциации с АО (n=141): ЖКБ I стадия (билиарный сладж); ЖКБ II стадия (формирование желчных камней); ОТ более 80 см у женщин, более 94 см у мужчин, ИМТ менее 30 кг/м2; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании. Количество женщин в 1-й группе составило 84,25 % (107/127) и во второй группе 80,85 % (114/141), что свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий между группами – Chi-square (df=1) = 0,53 (p=0,4648).

Критерии исключения из исследования: холецистэктомия в анамнезе; тяжелая сердечная недостаточность; заболевания почек; онкологические заболевания; заболевания соединительной ткани; сахарный диабет; перенесенные ранее вирусные гепатиты, описторхоз, токсические лекарственные, врожденные метаболические заболевания печени; психические расстройства; отказ от участия в исследовании.

Ультразвуковая картина характеризовалась превалированием холелитиаза, доля пациентов с которым составляла около 60 % (1-я группа – 56,7 %, 2-я группа – 65,3 %), на 2-м месте находилась эхогеннонеоднородная желчь со сгустками (28,6 % и 26,9 %). При этом наличие ЖКБ в сочетании с ожирением ассоциировано со статистически значимо более низкой долей пациентов с наличием взвеси гиперэхогенных частиц, доля больных с указанными изменениями составила 13,4 % и 5,7 %, соответственно (p=0,0302). Тогда как по доле других нарушения статистически значимых различий получено не было.

При исследовании функции желчного пузыря получили снижение сократительной функции желчного пузыря у больных 2-й группы с наличием ожирения в 74,5 % (105/141), что статистически значимо чаще (p=0,0049), относительно 1-й группы без ожирения, где указанные параметры составили 58,27 % (74/127). Критерием оценки снижения сократительной функции желчного пузыря считали показатели коэффициента сокращения, который в норме равен 50–75 %, рассчитывается по формуле:

Ультразвуковые критерии наличия билиарного сладжа (Accuvix V20 Prestige): микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента; замазкообразная желчь – эхонеоднородная желчь с наличием сгустков различной плотности, смещаемых, не дающих акустической тени, или в редких случаях – с эффектом ослабления за сгустком; конкременты в желчном пузыре диагностировались при обнаружении в полости пузыря эхоконтрастного образования, образующего за собой ультразвуковую тень.

Статистическая обработка материалов проведена с использованием программы Statistica 10. Прогностическое значение антропометрических параметров оценивалось методом множительных оценок Kaplan – Maier с использованием F критерия Cox, поиск предикторов проведен с использованием нелинейного многофакторного пошагового анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным некоторых исследователей анатомические нарушения в пузырных протоках, шейке желчного пузыря или желчных протоков необходимо рассматривать в качестве потенциальных предикторов развития осложнений ЖКБ, а поиск других ФР при наличии более чем двух камней в желчном пузыре, угла между желчным пузырем и пузырным протоком > 92 ° и диаметром протока <6 мм, представляется малопродуктивным [8]. По нашим данным, отсутствие признаков деформации желчного пузыря отмечалось у 59,3 % пациентов (159/268), при этом у пациентов 1-й группы в 67,7 % (86/127), тогда как у пациентов 2-й группы только в 51,8 % (73/141), различия между группами статистически значимы (p=0,008). Более детальный анализ не показал различий по доле пациентов с определенным видом нарушений, так изгиб в теле отмечался у 11,02 % (14/127) и 15,6 % (22/141), соответственно, на фоне чего изгиб в шейке желчного пузыря регистрировался у 13,4 % (17/127) и 17,7 % (25/141), а S-образный пузырь в 7,9 % (10/127) и 14,9 % (21/141). Полученные данные подтверждают предположение о влиянии ожирения на клиническую картину течения ЖКБ, в том числе и за счет ассоциации с анатомическими особенностями.

Дальнейшее проспективное наблюдение за пациентами с ЖКБ из регионального регистра показало (таблица), что хотя бы 1 эпизод, который можно интерпретировать как обострение заболевания у больных ЖКБ в ассоциации с ожирением, регистрировался статистически значимо чаще. Кроме этого установлено, что у больных с ЖКБ, включенных в региональный регистр ассоциация данной патологии с ожирением, сопровождается статистически значимо более высокой долей пациентов с эпизодом обострения заболевания (p=0,0015) и количеством больных с холецистэктомией (p=0,0403).

Данные проспективного наблюдения больных с ЖКБ в зависимости

от наличия ожирения

Примечание: p – уровень значимости критерия Chi-square (df=1) в сравнении с данными 1-й группы.

Дальнейшие расчеты показали, что относительный риск (ОР) обострения заболевания в течение 12 месяцев заболевания при ассоциации ЖКБ с ожирением, относительно пациентов с нормальной и избыточной массой тела составил 1,22 (95 % ДИ 1,07-1,38), госпитализации 1,01 (95 % ДИ 0,8-1,26) и холецистэктомии 1,41 (95 % ДИ 1,01-1,98). Отношение шансов (ОШ) наличия хотя бы 1 случая обострения за 12 месяцев наблюдения составило 2,7 (95 % ДИ 1,44-5,07), госпитализации 1,02 (95 % ДИ 0,63-1,65) и холецистэктомии 1,7 (95 % ДИ 1,02-2,83). Анализ среднего количества обострений заболевания показал, что уровень данного параметра у пациентов 1-й группы составил 1,45±0,3 случаев / год случаев, тогда как у пациентов 2-й группы – 1,67±0,4 случаев / год, что статистически значимо выше.

Среди «новых» одним потенциально опасным вектором негативного влияния ожирения и МС на течение ЖКБ необходимо рассматривать дисбаланс адипокинов. Уровни таких гормонов, как лептин и грелин, в экспериментальных моделях индуцированного острого панкреатита на фоне наличия холестериновых камней показали наличие значимого влияния. Однако положение о том, что уровень концентрации данных адипокинов может быть использован в качестве биомаркеров прогнозирования тяжести течения ЖКБ (риск осложнений – острый панкреатит), требует дальнейшего исследования [Гаус].

Интересно отметить, что процент больных с госпитализированных по экстренным показаниям, с диагнозом, имеющим код К80-83, составил около 40 %, что практически в 1,5 раза ниже средней доли экстренных госпитализаций в учреждения Тюменской области в период с 2010 по 2013 год, когда значения данного параметра варьировали в интервале 63,03 % – 58,8 %. Указанное обстоятельство, на наш взгляд, свидетельствует об эффективности регионального регистра больных ЖКБ и объясняется более эффективным наблюдением пациентов с направлением на плановую госпитализацию для выполнения холецистэктомии.

Анализ длительности госпитализации показал, что медиана данного параметра у пациентов 1-й группы составила 6 (5–8) дней, тогда как во 2-й группе 8 (7–9) дней, что свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий по данному параметру (p≥0,05). На фоне этого значимые различия отмечены при проведении сравнительного анализа сроков госпитализации в зависимости от наличия ранних осложнений. Так, в группе без осложнений медиана длительности госпитализации составила 4,5 (4–5) дней, тогда как при наличии осложнений 6 (4,5–8) дней (p=0,002). При этом даже при осложненном течении послеоперационного периода медиана длительности госпитализации практически на 25 % ниже средних значений по учреждениям Тюменской области, значения данных параметров составляли 8 (7–10) дней в 2009 году и снизились до 7,5 (7–9,5) дней в 2013 году (рисунок 3.11). Полученные результаты мы также связываем с эффективностью регистра и своевременным выполнением оперативного лечения.

Для определения прогностического значения наличия ожирения на риск выполнения холецистэктомии в течение 12 месяцев наблюдения проведено построение кривых Каплана – Майера, время до наступления изучаемого явления оценивалось с использованием критерия Cox (рисунок 1). Таким образом, методом множительных оценок установлено значимое влияние ожирения на вероятность и время возникновения необходимости холецистэктомии в течение 12-и месяцев наблюдения – Cox's F-Test( 74, 116) = 1,5; p = 0,02485.

По результатам анализа данных хирургического лечения больных с ЖКБ в медико-санитарной части «Нефтяник» установлено, что доля пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода после холецистэктомии на протяжении последних лет остается на неизменном уровне – 33 %. При этом данные нашего исследования продемонстрировали более высокую частоту осложнений при наличии ожирения. Так, доля респондентов с ранними послеоперационными осложнениями в 1-й группе составила 24,3 % (30/127), тогда как во 2-й группе аналогичные значения составили 37,3 % (53/141), что свидетельствует о наличии статистически значимых различий между группами по данному параметру (Chi-square = 6,1, p=0,0135).

Далее в рамках проспективного наблюдения нами проводился анализ частоты развития поздних послеоперационных осложнений. Полученные результаты свидетельствуют, что по частоте жалоб на дискомфорт в правом подреберье статистически значимых различий получено не было (Chi-square = 1,08, p=0,2983), доля таких пациентов составила 32,4 % в первой группе и 43,1 % во второй группе. Количество респондентов с клиническими проявлениями кишечной диспепсии составляло 29,72 % и 39,65 % (Chi-square = 097, p=0,3251) и с желудочной диспепсией 35,13 % против 58,62 % соответственно, что статистически значимо (Chi-square = 4,98, p=0,0256). Таким образом, по итогам 12-и месяцев наблюдения клинические проявления, свидетельствующие о формировании постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) регистрировались у 51,4 % (19/37) пациентов 1-й группы и у 72,6 % (42/58), что свидетельствует о статистически значимо более высокой доле пациентов с ПХЭС в группе пациентов с ожирением (Chi-square = 4,36, p=0,0368).

Оценка прогностического значения параметров трофического статуса на риск поздних осложнений холецистэктомии методом множительных оценок также показала влияние ИМТ на долю пациентов с данными осложнениями – Cox's F-Test (47,1) = 1,2; p = 0,00154. Таким образом, относительный риск развития осложнений после холецистэктомии у пациентов с ассоциацией ЖКБ и ожирения в 2 раза выше (ОР – 2,1; 95 % ДИ 1,6-4,1), а отношение шансов почти в 4 раза выше (ОШ = 3,8; 95 % ДИ 3,1-6,2), относительно пациентов с ЖКБ с нормальной и избыточной массой тела.

Регистры, основной целью которых является оценка реальной клинической эффективности лекарственных препаратов или схем лечения, могут служить источником данных, необходимых для фармакоэкономического анализа. Кроме этого, к числу первостепенных задач формирования регистра необходимо отнести оценку эффективности профилактических программ, безопасности и повышения продолжительности жизни пациентов [4, 5]. Так, по данным Шведского регистра больных ЖКБ было установлено, что выполнение интраоперационной холангиографии снижает риск смерти после холецистэктомии [7]. Помимо прогнозирования осложнений ЖКБ, исследование ФР, связанных с желчными событиями у пациентов с бессимптомным течением заболевания, является важным фактором, определяющим необходимость своевременного хирургического лечения заболевания для предотвращения преждевременного и необоснованного вмешательства.

Заключение

Проведенное исследование показывает необходимость ранжирования больных с ЖКБ при формировании регистра на основании значений индекса массы тела, что подтверждается полученным неблагоприятным прогностическим значением ассоциации ЖКБ с ожирением на риск холецистэктомии и вероятности развития постоперационных осложнений. Полученные результаты научно обосновывают дальнейшее расширение информационной составляющей регионального регистра ЖКБ в целях совершенствования организации специализированной помощи и диспансерного наблюдения.

Библиографическая ссылка