Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ПАРАПРОКТИТЕ

Лаврешин П.М. 1 Гобеджишвили В.К. 1 Жабина А.В. 2 Гобеджишвили В.В. 1 Владимирова О.В. 2
1 ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России»
2 ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России»
В работе представлены результаты лечения 374 пациентов с различными клиническими формами острого парапроктита. Все больные оперированы радикально. Контрольную группу составили 124 (33,2 %) больных, которым применяли два вида оперативного пособия: при интра- и транссфинктерном расположении первичной фистулы вскрывали острый парапроктит в просвет прямой кишки, при экстрасфинктерном – вскрытие гнойника с проведением лигатуры. В основную группу вошли 250 (66,8 %) пациентов, у которых осуществлен дифференцированный подход к выбору метода операции и лечению ран промежности. У них выбор метода операции зависел не только от расположения пер¬вичного гнойного хода по отношению к волокнам сфинктера, но и от распространения воспалительно¬го, рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружаюших гнойник тканях. Методы исследования: клинические, физический (сфинктерометрия), цитологический. Осуществленный дифференцированный подход к лечебной тактике при остром парапроктите позволил улучшить исходы заболевания: уменьшить количество рецидивов, явлений дискомфорта в области заднего прохода за счет формирования мягкого послеоперационного рубца.
исходы заболевания
лечебная тактика
острый парапроктит
1. Ан В. К., Ривкин В. Л. Развитие учения о патогенезе и хирургическом лечении парапроктита // Актуал. вопр. колопроктологии. – Самара, 2003. – С. 21-22.
2. Воробьев Г. И., Коплатадзе А. М., Болкквадзе Э. Э. Выбор метода хирургического лечения больных со сложными формами острого рецидивирующего парапроктита // Актуал. вопр. колопроктологии. – Самара, 2003. – С. 45-45.
3. Гинюк В. А., Рычагов Г. П. Комплексный подход к лечению пациентов с острым парапроктитом с применением фототерапии // Новости хирургии. – 2011. – № 6. – С. 70-75.
4. Дульцев Ю. В., Саламов К. Н. Парапроктит. – М., 1981. – 208 с.
5. Лаврешин П. М., Гобеджишвили В. К., Оверченко Д. Б. Острый парапроктит. – Ставрополь, 2005. – 126 с.
6. Рывкин В. Л., Капуллер Л. Л, Белоусова Е. А. Колопроктология: руководство. – М., 2011. – 368 с.
7. Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. – М., 1984. – 284 с.
8. Abcarian Н. Anorectal Infection: Abscess–Fistula // Clin. Colon Rectal Surg. – 2011. – V. 24, no. 1. – Р. 14–21.

По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежных исследователей острый парапроктит составляет 0,5–4 % среди больных с общехирургической патологией и 20–40 % в структуре проктологических заболеваний [1, 2, 4, 5, 6]. У 13–20 % оперированных возникают осложнения гнойно-воспалительного характера, у 4–10 % пациентов возникает рецидив или переход заболевания в хроническую стадию течения, у 17–36 % больных имеются явления дискомфорта в области заднего прохода, у 6–8 % развивается недостаточность анального сфинктера [2, 3, 7, 8]. По-прежнему большое количество пациентов с острым парапроктитом продолжают поступать в общехирургические стационары, где им производится простое вскрытие параректального абсцесса с дренированием полости гнойника, тем самым обрекая больного на повторные, часто многократные, поступления в те же стационары, физические и эмоционально-психологические страдания, значительно ухудшающие качество их жизни и трудоспособность [1, 3, 4, 5].

Цель работы заключалась в разработке комплекса лечебно-тактических мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения острого парапроктита.

Материал и методы. В работе представлены результаты лечения 374 больных с различными клиническими формами острого парапроктита. Подготовка больных острым парапроктитом к операции начиналась сразу же после установки диагноза и принятия решения о неотложном хирургическом вмешательстве. Мы считаем обязательным перед оперативным вмешательством выполнение очистительной клизмы, которая, не затягивая времени oпeрации, способствует снижению возможности инфицирования ра­ны непосредственно во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Очистительную клизму выполняли за 1,5–2 часа до операции, вслед за ней в прямую кишку вводили резиновую трубку 1 см в диаметре на глубину 5–6 см, и больной слегка тужился в те­чение 10–15 минут в туалетной комнате, что способствовало очищению кишечника от промывных вод. После опорожнения кишечника больные при­нимали гигиеническую ванночку со слабым раствором перманганата калия, затем сбривались волосы в области заднего прохода и промежности. Перед операцией всем больным рекомендовали помочиться. Пациентам с сопутствующими заболеваниями, выраженной интоксикацией проводили комп­лекс лечебных и диагностических мероприятий (консультация терапевта, рентгенография легких, ЭКГ, внутривенные инфузии 5 % глюкозы, гемодеза, сердечные препараты и др.). За 30–40 минут до операции выполнялась премедикация. Операция производилась в положении больного на спине, с согнутыми в коленных суставах ногами на гинекологических дер­жателях и выдвинутым вперед тазом. Все наблюдаемые нами боль­ные оперированы радикально под спинномозговой анестезией. Основную группу составили 250 (66,8 %) больных, которым осуществлен дифференцированный подход к выбору метода операции и лечению ран промежности. Контрольную группу составили 124 (33,2 %) больных. Методы исследования: клинические, физический (сфинктерометрия), цитологический.

Результаты исследования и заключение. У 250 (66,8 %) больных основной группы выбор метода операции зависел не только от расположения пер­вичного гнойного хода по отношению к волокнам сфинктера, но и от распространения воспалительно­го, рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружаюших гнойник тканях. По этому принципу боль­ные разделены на 3 группы.

Первую группу составили 178 (47,6 %) пациентов с острым подкожным и ишиоректальным парапроктитом с расположением «первичной фистулы» интра- и транссфинктерно c вовлечением поверхностных порций сфинктера. Этим пациентам выполнялась операция – вскрытие острого парапроктита с иссечением первичного гнойного хода в просвет прямой кишки. Операцию выполняли следующим образом. Отступая от края ануса не ме­нее  3 см, над местом наибольшей болезненности делали разрез длиной, обычно, 5–6 см. После эвакуации гноя  и  обработки  гной­ной  полости из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие первичного гнойного хода про­водили желобоватый зон. Перианальную кожу и слизистую анального канала рассекали по зонду. Рассеченные участки слизистой и кожи иссе­кали в виде треугольника, вершина которого находится в анальном кана­ле, а основанием является разрез кожи на промежности. Обязательно иссекали слизистую оболочку и морганиевы крипты в области внутреннего отверстия. В результате образовывалась треугольной формы рана. Полость гнойника и рану обрабатывали 3 % раствором перекиси водоро­да, рыхло тампонировали марлевыми лентами с гипер­тоническим раствором натрия хлорида или мазями на водорастворимой основе «Левомеколь», «Левосин», «Диоксиколь». В прямую кишку вводили газоотводную трубку и тампон с мазью на жирорастворимой основе.

Вторую группу составит 37 (9,9 %) больных с первич­ным острым парапроктитом, у которых «первичная фистула» по отношению к волокнам сфинктера рас­полагалась трансфинктерно с вовлечением значительной порции сфинктера и экстрасфинктерно (22 пациента с острым ишиоректальным и 15 – с острым пельвиоректальным). Этих больных оперировали в два этапа. Первым этапом осуществляли вскрытие и дрениро­вание гнойника. Второй этап выполняли на 5–6 сутки. Он включал в себя закрытие внутреннего отверстия в стенке прямой кишки путем перемещения слизистой по типу операции Джад-Рабле при свищах прямой кишки. Приводим технику операции. После растяжения анального сфинктера  визуально и с помощью зонда определяли локализацию внутреннего отверстия. Далее при помощи гидравлической препаровки 0,5 % раствором новокаина выкраивали участок слизистой трапециевидной формы. На грани­це перехода перианальной кожи в слизистую оболочку производили попе­речный разрез длиной 2–3 см, от его краев в проксимальном направлении наносили два расходящихся разреза слизистого, подслизистого слоев  в форме трапеции, на 2 см выше внутреннего отверстия. Затем, начиная снизу, от анального канала вверх, приподнимая лоскут, острым путем отпрепаровываем его. Таким образом, образуется  толстый  участок слизистой длиной  около  5 см,  шириной около 3 см у основания. Более широкое основание обеспечивает луч­шее кровоснабжение, надежную приживляемость и меньшую вероятность некроза и ретракции низведенного участка. Внутреннее  отверстие  гной­ника  обрабатывали  ложкой Фолькмана, низкочастотным ультразвуком в тече­ние 1 минуты с помощью  аппарата  УРСК-7Н-18 частотой 26,5+0,5 кГц, раствором йодоната, после  этого  ушивали  кисетным кетгутовым  швом. Мобилизованный участок  низводили с помощью зажимов Алиса, избыток  низводимого  лоскута вместе с внутренним отверстием и криптами отсекали. Лоскут фиксировали, прикрывая им наложенные на внутреннее отверстие швы, тонким (№ 3) кетгутом к краю разреза на перианальной коже. На вертикальные разрезы слизистой накладывали отдельные кетгутовые швы. В прямую кишку вводи­ли тампон с мазью и газоотводную трубку.

В третью группу вошли 35 (9,3 %) больных с обост­рением рецидивирующего парапроктита, у которых гнойный ход располагался транс- и экстрасфинктерно. Во время вскрытия параректального абсцесса у этой группы больных оценивали развитие и степень выраженности рубцового процесса в области внутреннего отверстия и вокруг него в стенке прямой кишки. При транссфинктерной локализации с вовлечением в процесс поверхностных порций сфинктера у 17 (%) пациентов выполняли операцию вскрытие парапроктита в просвет прямой кишки. К выбору метода операции у 18 (%) больных с глубокими рецидивирующим парапроктитом подходили также дифференцированно. У 7 (%) пациентов острым рецидивирующим парапроктитом с транссфинктерной локализацией гнойного хода, проходящей через его глубокие порции и экстрасфинктерно, когда рубцовый процесс ограничивался пределами пораженной крипты, слизистая анального канала была подвижной, первым этапом выполняли вскрытие и дренирование параректального абсцесса. По истечении 5–6 суток производили закрытие внутреннего отверстия путем перемещения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки по Джад-Робле. У 11 (%) больных во время ревизии анального канала при вскрытии острого парапроктита рубцовый процесс распространялся по анальному каналу, в него вовлекались волокна сфинктера, слизистая была неподвижной. Этим пациентам выполнена операция вскрытие парапроктита с проведением лигатуры. Техника операции состояла в следующем: гнойник вскры­вали полулунным разрезом не ближе 3–4 сантиметров от края анального кольца, протяженность разреза обеспечивала полную эвакуацию гноя. У больных с пельвиоректальными парапроктитами производили расслоение плоской и широкой m.levator ani в продольном направлении, так как при рассечении ее в поперечном направлении повреждаются мышеч­ные волокна и существует реальная угроза повреждения крупных арте­риальных и венозных стволов.  После вскрытия гнойника его полость обследовалась пальцем, разъеди­няли соединительно-тканные перемычки, раскрывали гнойные затеки, промывали полость абсцес­са и рану 3 % раствором перекиси водорода, выполняли гемостаз. Затем вводили указательный палец в анальный канал и устанавливали  локали­зацию внутреннего  отверстия.  Двумя пальцами, со стороны раны и со сто­роны прямой кишки, определяли участок гнойной полости, ближе всего прилежащий к стенке кишки. Как правило, в этом месте имеется сообщение с просветом кишки. Со стороны  раны в  просвет кишки через внутреннее отверстие первичного гнойного  хода проводили толстую шелковую лигатуру. Далее устанавливали толщину мышечных образо­ваний, расположенных между гнойным ходом, гнойной полостью, границами сфинктера и просветом кишки. При обнаружении транссфинктерного с вовлечением большой порции и экстрасфинктерного расположения гнойного хода продлевали разрез кожи до средней линии кзади от анального кольца, когда внутреннее отверстие находилось в задней крипте, или кпереди, если оно располагалось в передней крипте. Затем в рану промежности временно вводили тампон с раствором 3 % перекиси водорода и приступали к обработке внутреннего отверстия со стороны прямой кишки. В анальный канал вводили ректальное зеркало. Внутреннее отверстие окаймляли эллипсовидным разрезом до мышечного слоя. Верхний угол раны в прямой кишке находился на 1 см выше внут­реннего отверстия гнойного хода, нижний угол соединялся с медиальным углом промежностной раны. Слизистую оболочку в указанных пределах иссекали. Внутреннее отверстие выскабливали ложкой Фолькмана. Затем из раны извлекали тампон, и проведенную ранее лигатуру укладывали строго по средней линии сзади или спереди от анального канала (в зависимости от расположения внутреннего отверстия) и тонически затягивали. Промежностную рану рыхло тампонировали марлевыми лентами с гипертоническим раствором  натрия хлорида или мазями на водорастворимой основе «Левомеколь», «Левосин», «Диоксиколь». В прямую кишку вводили газоотвод­ную трубку и марлевый тампон с мазью на жирорастворимой основе.

Контрольную группу составили 124 (33,2 %) больных острым парапроктитом, оперированных радикально. При лечении этих пациентов использовали два вида оперативного пособия: у 78 (20,9 %) больных при поверхностных парапроктитах, а также у 21 (5,6 %) оперированного при ишиоректальных парапроктитах с транссфинктерным расположением первичного гнойного хода, захватывающей небольшую порцию анального сфинк­тера, выполняли операцию вскрытие острого парапроктита в просвет прямой кишки. При ишиоректальных и пельвиоректальных формах острого парапроктита с экстрасфинктерным расположением гнойного хода у 18 (4,8 %) пациентов производили вскрытие абсцесса с одно­моментным проведением лигатуры через внутреннее отверстие в стенке прямой кишки. У 7 (1,9 %) больных она проведена в отсроченном порядке через 5–6 суток после вскрытия гнойника. В послеоперационном периоде при лечении ран промежности применяли традиционные средства антисептики.

В послеоперационном периоде критериями эффективности лечения считали сроки нормализации клинических показателей течения раневого процесса: очищение раны, появление грануляций и эпителизации.

У больных основной группы с 2-х суток во время перевязок применялся низкочастотный ультра­звук. После очищения раны, появления грануляций приступали к ее обработке среднечастотным ультра­звуком. Наблюдение за течением раневого процесса показало, что у пациентов, лечение которых допол­нялось ультразвуковой обработкой ран, последние очищались быстрее, перифокальная реакция была менее выражена. В мазках-отпечатках у них к 3-м суткам значительно уменьшалось количество микрофлоры, подавляющее ее большинство располагалось внутриклеточно, увеличивалось количество макрофагов, гистиоцитов. На 5-е сутки микрофлора определялась в незначи­тельном количестве, в виде завершенного фагоцито­за, увеличивается количество полибластов, фибробластов. В контрольной группе эти изменения насту­пали на 6–7 сутки. Полное очищение раны у больных контрольной группы наступало на 7 сутки, грануляции появлялись к 5–6 суткам, эпителизация – 8–9 суткам. В основной группе соответственно: очищение – на 4–5 сутки, грануляции – на 4 сутки, эпителизация – на 7 сутки.

Отдаленные результаты прослежены у 210 (84 %) больных из основной группы и у 120 (97,6 %) кон­трольной. В основной группы у 8 (3,8 %) пациента был рецидив заболевания, еще у 8 (3,8 %) больных имела место недоста­точность анального сфинктера I–II степени, у 15 (7,1 %) больных имелись явления дискомфорта в области заднего прохода.

В контрольной группе рецидив заболевания имелся у 10 (8,3 %) больных, у 8 (6,6 %) оперирован­ных возникла недостаточность анального сфинктера I–II степени, у 20 (16,7 %) наблюдались явления дискомфорта в области заднего прохода.

Вывод

Дифференцированный подход к лечению острого парапроктита позволил улучшить исходы заболевания: уменьшить количество рецидивов заболевания, возникновение недостаточности анального сфинктера, явлений дискомфорта в области заднего прохода за счет формирования мягкого послеоперационного рубца.


Библиографическая ссылка

Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Жабина А.В., Гобеджишвили В.В., Владимирова О.В. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ПАРАПРОКТИТЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 1. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24089 (дата обращения: 01.12.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074