Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ОСОБЕННОСТИ ПРОГРАММ ВРТ У ПАЦИЕНТОК С ТРУБНЫМ БЕСПЛОДИЕМ

Фатеева А.С. 1 Петров И.А. 1 Тихоновская О.А. 1 Логвинов С.В. 1 Куприянова И.И. 1 Петрова М.С. 1
1 ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России
Проведено обсервационное ретроспективное исследование 118 пациенток с бесплодием. Основную группу (n=66) составили пациентки с трубным бесплодием: билатеральной сальпингэктомией (n=41) и окклюзией маточных труб (n=25); группу сравнения – женщины, причиной бесплодия которых являлась хроническая ановуляция (n=37). Исследуемые группы были разделены на подгруппы согласно возрасту, до и после 35 лет. Контрольной группой являлись условно здоровые женщины (n=15), обратившиеся на консультацию по поводу планирования беременности. Определяли концентрацию фолликулостимулирующего (ФСГ) и антимюллерова гормонов (АМГ), эстрадиола, ингибина В методом иммуноферментного анализа, подсчёт количества антральных фолликулов (ФАС) по данным сонографии на 2-3 день менструального цикла и оценивали эффективность экстракорпорального оплодотворения. При трубном бесплодии не зависимо от возраста и наличия операций на маточных трубах установлено увеличение концентраций ФСГ при сравнении с таковым в группе контроля (p<0,001). Снижение ингибина В выявлено только после сальпингэктомий в обеих возрастных группах (до и после 35 лет) при сопоставлении с контролем (p<0,001). Изменений ФАС в основной (Me=12) и группе сравнения (Me=12) по сравнению с таковым в контроле не выявлено (p=0,195), следовательно сальпингэктомия не вносит существенный вклад в изменение ФАС. Кроме подсчета антральных фолликулов по данным сонографии, определяли количество полученных ооцитов при пункции, проанализирован процент клинических беременностей, расчитанный на цикл; процент клинических беременностей, расчитанный на перенос; процент клинических беременностей, закончившихся родами. По каждому параметру проведен анализ, статистически значимых различий между группами и подгруппами по возрастному критерию не выявлено (p>0,05). Таким образом, билатеральная сальпингэктомия снижает овариальный резерв у женщин раннего и позднего репродуктивного периодов, однако существенно не влияет на результаты вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
сальпингэктомия
овариальный резерв
ВРТ
1. Кулаков В.И. Использование лапароскопии при лечении трубно-перитонеального бесплодия // Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщины: Тезисы. — М., 2000. — С. 121—124.
2. Петров И.А. Репродуктивное здоровье женщин с кистами яичников// И.А. Петров,О.А. Тихоновская, М.С. Петрова // Сибирское медицинское обозрение.—2011. — №1. — С. 70-73.
3. Сикорская Н.В. Особенности морфофункционального состояния яичников после операций на маточных трубах // XXII Междунар. Конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». —М., 2009. — С. 62-63.
4. Ускова М.А. Рациональные подходы к лечению трубно-перитонеального бесплодия (обзор литературы)//М.А. Ускова, Л.Н. Кузьмичёв // Проблемы репродукции.—2009. —№4. — С. 24-28.
5. Gelbaya T.A. et al.Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes for hydrosalpinges // J.Fertil. Steril. –2006. – Vol.85, N 5. – P. 1464-8.
6. Hill M.J. et al. Ovarian reserve and subsequent assisted reproduction outcomes after methotrexate therapy for ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location // J.Fertil. Steril. – 2014. – Vol.101, N 2. – P. 413-9.
7. Meng X.H Effect of salpingectomy on ovarian function / Meng X.H., Zhu Y.M.// J. Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. – 2006. – Vol. 35, N 5. – P. 555-9.
8. Nakagawa K. et al. Laparoscopic proximal tubal division can preserve ovarian reserve for infertility patients with hydrosalpinges // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 2008. – Vol.34, N 6. – P. 1037-42.
9. Uyar I. et al. Effect of single-dose methotrexate on ovarian reserve in women with ectopic pregnancy // J.Fertil. Steril. – 2013. – Vol.100, N 5. – P. 1310-3.
10. Wiser A. et al. Effects of treatment of ectopic pregnancy with methotrexate or salpingectomy in the subsequent IVF cycle // J. Reprod. Biomed. Online. – 2013. – Vol. 26, N 5. – P. 449-53.
Бесплодный брак - одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. Трубный фактор составляет 32-35% в структуре бесплодия и возникает при отсутствии или непроходимости маточных труб, при их функциональной патологии - нарушении сократительной деятельности [1]. Трубно-перитонеальную патологию диагностируют, как минимум, у половины пациенток, обращающихся по поводу бесплодия [2, 4]. При первичном бесплодии частота поражения маточных труб составляет 30-70%, при вторичном - 42-83% [1]. Представляет научный интерес изучение влияния абсолютного трубного бесплодия (после проведения билатеральной сальпингэктомиии) на овариальный резерв и результаты вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Вопрос о влиянии двусторонней тубэктомии на гормональный гомеостаз организма, состояние гонад и исходы ВРТ активно обсуждается в литературе. Многие исследования описывают отрицательное воздействие сальпингэктомии на овариальный резерв [5, 8]. T.A. Gelbaya и соавт. (2006) [5], K. Nakagawa и соавт. (2008) [8] указывают на значимо более высокие концентрации ФСГ и малое количество ооцитов, получаемых при пункции фолликулов после лапароскопической сальпингэктомии. Однако частота наступления беременности не зависит от проведения радикальных операций на маточных трубах. X.H. Meng и Y.M. Zhu (2006) показано, что сальпингэктомия не имеет явного эффекта на результат экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и концентрацию гонадотропинов, однако снижает ответ яичников на индукцию суперовуляции [7]. Транзиторный неблагоприятный эффект сальпингэктомии на функцию яичников выявили Н.В. Сикорская и соавт. (2009) [3]. В исследованиях показано, что тубэктомия вызывает существенные изменения морфофункционального состояния яичников, которые сохраняются в течение года.

В литературе так же представлены данные об отсутствии влияния операции на овариальный резерв и результаты ВРТ [6, 9, 10]. Однако большинство исследований проведены после хирургического лечения эктопической беременности, как правило, связаны с односторонней радикальной операцией (сальпингокелифоэктомией). Кроме того, неучтённым остаётся возрастной аспект. Вместе с тем популяционными исследованиями установлено, что естественная фертильность прогрессивно ухудшается с 37 лет (пик потери ооцитов), а возможность успешной имплантации оплодотворенной яйцеклетки снижается уже после 35 лет.

Исследование овариального резерва яичников у женщин, перенесших билатеральную сальпингэктомию, позволит прогнозировать функциональное состояние яичников и выбрать адекватный метод стимуляции, будет способствовать повышению эффективности преодоления бесплодия.

Цель исследования - оценить овариальный резерв и эффективность вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с трубным бесплодием в возрасте до и после 35 лет.

Материал и методы исследования

Проведено исследование 118 пациенток репродуктивного возраста, находившихся на стационарном лечении в отделении репродуктивных технологий Сибирского государственного медицинского университета в 2013-2014 гг. с диагнозом «бесплодие». Критерием включения в исследование являлся возраст от 21 до 45 лет. Критерии исключения составили: 1. комбинированные формы бесплодия (наличие мужского фактора); 2. сочетанные формы женского бесплодия (в том числе эндометриоз-ассоциированные формы); 3. операции на придатках матки в анамнезе; 4. гиперпролактинемия; 5. патология щитовидной железы с нарушением ее функции; 6. гипоталамический синдром; 7. злокачественные и пограничные новообразования любых локализаций (в том числе в анамнезе); 8. соматическая патология в стадии суб- и декомпенсации; 9. системные и аутоиммунные заболевания.

Группы исследования сформированы в соответствии с критериями включения/исключения и целью исследования на основе анализа первичной документации. Дизайн исследования - обсервационное ретроспективное контролируемое исследование. Основную группу (n=66) составили пациентки с трубным бесплодием (N97.1 согласно МКБ-10): I группа - билатеральная сальпингэктомия, предшествующая ВРТ (n=41) и II группа - окклюзия обеих маточных труб (n=25). Группа сравнения (III) - женщины, причиной бесплодия которых являлась хроническая ановуляция (N97.0 согласно МКБ-10). Исследуемые группы были разделены на подгруппы согласно возрастному критерию: до и после 35 лет (табл. 1). Пациентки были обследованы в соответствии с приказом Минздрава России №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» от 30.08.2012. Группу контроля составили условно здоровые женщины (n=15), обратившиеся на консультацию по поводу планирования беременности, и не имеющие операций на органах малого таза в анамнезе (Z31.6 согласно МКБ-10). Общий план исследования представлен в таблице 1.

Индукция суперовуляции проводилась по протоколу с антагонистом ГнРГ или агонистом ГнРГ. В процессе индукции суперовуляции все пациентки проходили ультразвуковой мониторинг. В качестве триггера овуляции использовался рекомбинантный хориогонадотропин альфа или агонист ГнРГ. Показателями завершенности стимуляции овуляции считали диаметр лидирующих одного-двух фолликулов более 17 мм и толщину эндометрия ≥ 8 мм.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы IBM® SPSS® Statistics v.23.0. Методы статистического исследования включали расчет описательных статистик, проверку формы распределения (критерий Шапиро-Уилка), оценку гомогенности дисперсий (критерий Левена). Анализ количественных данных, учитывая небольшой объём выборки, гетероскедастичные дисперсии и/или распределение значений, не соответствующее нормальному, при большинстве сравнений, проводили H-тестом Краскела-Уоллиса. В качестве апостериорных сравнений использован U-критерий Манна-Уитни с критическим уровнем значимости (p), рассчитанным по формуле: 1-0,951/n, где n - количество сравнений. Анализ качественных данных проводили с использованием χ2 Пирсона.

Таблица 1

Дизайн исследования анализ первичной документации (n=270) отбор согласно критериям включения / исключения (n=118)

Основная группа (n=66)

Группа сравнения

Контроль

I группа (n=41)

билатеральная сальпингэктомия

II группа (n=25)

окклюзия маточных труб

III группа (n=37)

хроническая ановуляция

(n=15)

условно здоровые

IA (n=19)

IB (n=22)

IIA (n=14)

IIB (n=11)

IIIA (n=19)

IIIB (n=18)

 

пациентки 21-34 лет

пациентки 35-45 лет

пациентки 21-34 лет

пациентки 35-45 лет

пациентки 21-34 лет

пациентки 35-45 лет

пациентки 21-34 лет

Результаты исследования и их обсуждение.

Медиана возраста всех обследуемых пациенток (n=118) составила 33,0 (29,0-37,0) года. Исследуемые группы (IA, IIA, IIIA и контроля) были однородны по возрасту (H=2,654; df=3; p=0,448).

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2. Первичное и вторичное нарушение репродуктивной функции одинаково часто встречалось при трубно-перитонеальном и эндокринном бесплодии (р=0,136). При анализе анамнестических данных установлено, что репродуктивная функция реализована только у 16-22% пациенток вне зависимости от фактора бесплодия (p=0,757). Артифициальный аборт имела каждая третья пациентка вне зависимости от исследуемой группы (p=0,821).

В I-й группе оперативное лечение было проведено по поводу трубной беременности в половине случаев (48,8%), временной интервал между односторонней сальпингокелифоэктомией и удалением второй маточной трубы по тем же показаниям (эктопическая беременность) составил от 5 месяцев до 1 года. Остальным пациенткам (51,2%) одномоментно была выполнена билатеральная сальпингэктомия при наличии хронических воспалительных заболеваний придатков матки (гидросальпинксы, хронический облитерирующий сальпингит).

Таблица 2

Клиническая характеристика пациенток

 

Группы

показатель

I

II

III

χ2 Пирсона, уровень значимости

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

 

Первичное бесплодие

13

31,7

11

44,0

20

54,1

χ2(2)=3,991; р=0,136

Вторичное бесплодие

28

68,3

14

56,0

17

45,9

Реализация репродуктивной функции

9

22,0

4

16,0

6

16,2

χ2(2)=0,557; р=0,757

Аборты

14

34,1

10

40,0

12

32,4

χ2(2)=0,395; р=0,821

Во II-й группе диагноз трубного бесплодия установлен при гистеросальпингографии (52,0%) или при гидротубации во время лапароскопии (48,0%).

В III-й группе диагностическая лапароскопия проведена в 40,5% случаев. Диагноз хронической ановуляции был выставлен на основании клинических и лабораторно-инструментальных показателей.

Большинство женщин при нарушении репродуктивной функции поздно обращаются за специализированной помощью либо длительно получают неэффективное лечение. Продолжительность бесплодия в группе пациенток с хронической ановуляцией составила - 5,0 (3,5-8,0) лет, при билатеральной сальпингэктомии и окклюзии маточных труб - 5,0 (2,0-9,5) и 8,0 (4,0-11,5) лет, соответственно (H=3,905; df=2; р=0,142).

При оценке маркёров фолликулярного резерва у пациенток с двухсторонней сальпингэктомией, трубной окклюзией и хронической ановуляцией значимые изменения выявлены только в концентрациях ФСГ (H=17,881; df=3; р<0,001) и ингибина В (H=22,583; df=3; р<0,001). Для выяснения между какими подгруппами получены указанные различия (установления роли возрастного фактора в изменение показателей овариального резерва) проведены попарные сравнения с контролем (табл. 3). Обращает внимание, что в возрасте до 35 лет при трубной окклюзии (IIA) и хронической ановуляции (IIIA) значимых изменений концентрации гормонов не наблюдается вообще. После 35 лет в группе IIВ отмечается значимое повышение только концентрации ФСГ, а в IIIВ ещё и снижение ингибина В. Билатеральная сальпингэктомия вносит существенный вклад в изменение овариального резерва, так как повышение ФСГ и снижение ингибина В отмечается уже в возрасте до 35 лет (IA).

Таблица 3

Маркёры фолликулярного резерва, Me (Q1-Q3)*

группа

Показатель

ФСГ (мМЕ/мл)

эстрадиол (нмоль/л)

ингибин В (пг/мл)

АМГ (нг/мл)

ФАС

IA

7,6 (5,8-11,0);

p<0,001

147 (79-215);

p=0,007

63 (40-73);

p<0,001

4,1 (3,1-6,5);

p=0,261

10,5 (9,0-16,3);

p=0,138

IB

10,9 (7,4-16,5);

p=0,001

145 (102-229);

p=0,245

75 (44-95);

p=0,001

1,1 (0,5-2,2);

p=0,025

8,0 (4-13,5);

p=0,014

IIA

6,1 (3,4-9,2);

p=0,014

148 (99-390);

p=0,315

72 (39-117);

p=0,060

6,0 (2,0-6,4);

p=0,663

17,0 (11,0-20,0);

p=0,787

IIB

7,0 (6,3-);

p=0,001

94 (85-);

p=0,003

60 (60-);

p=0,007

4,1 (1,8-);

p=0,182

11,5 (10,0-);

p=0,090

IIIA

6,7 (4,4-10,3);

p=0,004

200 (111-372);

p=0,093

84 (31-113);

p=0,025

6,0 (2,4-8,7);

p=0,156

11,0 (8,0-21,0);

p=0,626

IIIB

10,8 (4,4-15,3);

p<0,001

211 (111-369);

p=0,359

49 (31-72);

p<0,001

1,0 (0,6-3,5);

p=0,004

8,0 (2,3-14,0);

p=0,070

контроль

3,6 (3,1-5,3)

226 (187-284)

126 (120-128)

3,2 (3,0-3,8)

16,0 (12,0-19,0)

* - уровень значимости указан только для сравнения с контролем (критическое p=0,003, количество возможных сравнений - 15)

Количество антральных фолликулов имело тенденцию к снижению после сальпингэктомических операций, однако статистически значимых различий не получено (p>0,05). Антральный фолликулярный счёт оказывалсянизкиму пациентокI иII групп -8,0 (5,0-11,5) и 9,0 (4,0-11,0) соответственно; более высоким у пациенток группы сравнения - 13,0 (9,0-16,0) (p>0,05).

Практически всем женщинам проводили стимуляцию суперовуляции с агонистами Гн-РГ 93,2%, в 6,8% случаев использовали короткий протокол с антагонистами. Доза гонадотропинов при сравнении в I, II и III группах была сопоставимой (p>0,05). Рост фолликулов получен у всех пациенток, «бедный ответ» наблюдался у 14,6% (6)пациенток I группы, у II группы - 20,0% (5) и у III группы сравнения 37,8% (14) (χ2=6,025,р=0,05).

Главным конечным результатом проведения стимуляции овуляции считается наступление беременности, завершившейся родами. Тем не менее, важно получить достаточное количество ооцитов для оплодотворения (табл. 4).

Таблица 4

Эффективность проведенной стимуляции овуляции (Me (Q1-Q3))

 

Группа

показатель

IA

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

количество пропунктированных фолликулов 

11,00

13,50

9,00

6,50

20,00

12,50

(8,0-18,0)

(10,0-17,0)

(6,5-11,5)

(5,0-11,0)

(13,0-22,0)

(5,0-21,0)

Количество полученных ооцитов 

6,5

8,5

6

4,5

13

6,50

(5,0-11,0)

(7,0-13,0)

(5,0-9,0)

(3,0-7,0)

(10,0-15,0)

(4,0-11,0)

количество оплодотворенных яйцеклеток 

4,00

6,00

3,00

3,00

7,00

3,00

(3,0-8,0)

(5,0-7,0)

(1,5-5,0)

(1,0-5,0)

(5,0-8,0)

(2,05-5,0)

количество эмбрионов на третьи сутки 

3,50

4,00

3,00

3,00

6,50

2,50

(3,0-8,0)

(4,0-7,0)

(1,5-5,0)

(1,0-4,0)

(5,0-8,0)

(2,0-4,5)

эмбрионы хорошего качества 3 сутки 

2,50

3,50

1,00

0,50

3,00

1,00

(1,0-3,0)

(2,0-4,0)

(0-1,0)

(0-4,0)

(0-4,0)

(0,5-2,0)

количество эмбрионов на пятые сутки 

3,00

4,00

2,00

0,00

5,00

2,00

(2,0-6,0)

(3,0-4,0)

(0,5-3,0)

(0-4,0)

(2,0-7,0)

(0,5-3,5)

эмбрионы хорошего качества 5 сутки 

1,00

0,50

0

0

0,00

0,00

(0-1,0)

(0-2,0)

-

-

(0-2,0)

(0-0,5)

Установлено, что притрубном факторе бесплодия, не зависимо от наличия или отсутствия маточных труб, количество полученных ооцитов сопоставимо у женщин IA и IIA групп (p= 0,23) истатистически значимо не отличается у пациенток IIA и IIB групп (p= 0,39). Количество полученных эмбрионов на третьи сутки при попарном сравнении групп IA и IIA, IB и IIB также не выявило статистических различий (соответственно, p= 0,83, p= 0,72).

Процент беременностей, закончившийся родами составил 30,9 % у всех изучаемых пациенток (I группа - 32,5 %, II группа - 30,4 %, III группа - 29 %). Различия между изучаемыми группами и подгруппами не были статистически значимы (χ2=0,101,р=0,95).

Влияние возрастного критерия на эффективность выполнения ВРТ представлена в таблице 5, из которой следует, что сравниваемые подгруппы были сопоставимы (p>0,05).

Таблица 5

Эффективность ВРТ

 

Группы

показатель

IA

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

χ2 Пирсона, уровень значимости

 

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

клинические беременности

(на начатый цикл)

8

42,1

7

31,8

6

40

2

20

8

42,1

4

22,2

χ2=387,р=0,64

клинических беременностей (на перенос)

8

42,1

7

33,3

6

40

2

25

8

47,1

4

28,6

χ2=2,043,р=0,8

клинических беременностей, закончившихся родами (на перенос)

8

42,1

5

23,8

5

33,3

2

25

6

35,3

3

21,4

χ2=2,528,р=0,7

Выводы.

На основании проведенного анализа медицинской документации женщин, обратившихся для лечения бесплодия методами ВРТ и имеющих операцию двусторонней сальпингэктомии в анамнезев возрасте до и после 35 лет можно прийти к заключению, что данное хирургическое вмешательство снижает овариальный резерв, но существенно не влияет на результаты стимуляции овуляции и частоту наступления беременности в программах ВРТ.

Рецензенты:

Евтушенко И.Д., д.м.н., профессор, заведующий кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, главный врач ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», г. Томск;

Куценко И.Г., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск.


Библиографическая ссылка

Фатеева А.С., Петров И.А., Тихоновская О.А., Логвинов С.В., Куприянова И.И., Петрова М.С. ОСОБЕННОСТИ ПРОГРАММ ВРТ У ПАЦИЕНТОК С ТРУБНЫМ БЕСПЛОДИЕМ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23948 (дата обращения: 16.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074