Вопрос о влиянии двусторонней тубэктомии на гормональный гомеостаз организма, состояние гонад и исходы ВРТ активно обсуждается в литературе. Многие исследования описывают отрицательное воздействие сальпингэктомии на овариальный резерв [5, 8]. T.A. Gelbaya и соавт. (2006) [5], K. Nakagawa и соавт. (2008) [8] указывают на значимо более высокие концентрации ФСГ и малое количество ооцитов, получаемых при пункции фолликулов после лапароскопической сальпингэктомии. Однако частота наступления беременности не зависит от проведения радикальных операций на маточных трубах. X.H. Meng и Y.M. Zhu (2006) показано, что сальпингэктомия не имеет явного эффекта на результат экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и концентрацию гонадотропинов, однако снижает ответ яичников на индукцию суперовуляции [7]. Транзиторный неблагоприятный эффект сальпингэктомии на функцию яичников выявили Н.В. Сикорская и соавт. (2009) [3]. В исследованиях показано, что тубэктомия вызывает существенные изменения морфофункционального состояния яичников, которые сохраняются в течение года.
В литературе так же представлены данные об отсутствии влияния операции на овариальный резерв и результаты ВРТ [6, 9, 10]. Однако большинство исследований проведены после хирургического лечения эктопической беременности, как правило, связаны с односторонней радикальной операцией (сальпингокелифоэктомией). Кроме того, неучтённым остаётся возрастной аспект. Вместе с тем популяционными исследованиями установлено, что естественная фертильность прогрессивно ухудшается с 37 лет (пик потери ооцитов), а возможность успешной имплантации оплодотворенной яйцеклетки снижается уже после 35 лет.
Исследование овариального резерва яичников у женщин, перенесших билатеральную сальпингэктомию, позволит прогнозировать функциональное состояние яичников и выбрать адекватный метод стимуляции, будет способствовать повышению эффективности преодоления бесплодия.
Цель исследования - оценить овариальный резерв и эффективность вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с трубным бесплодием в возрасте до и после 35 лет.
Материал и методы исследования
Проведено исследование 118 пациенток репродуктивного возраста, находившихся на стационарном лечении в отделении репродуктивных технологий Сибирского государственного медицинского университета в 2013-2014 гг. с диагнозом «бесплодие». Критерием включения в исследование являлся возраст от 21 до 45 лет. Критерии исключения составили: 1. комбинированные формы бесплодия (наличие мужского фактора); 2. сочетанные формы женского бесплодия (в том числе эндометриоз-ассоциированные формы); 3. операции на придатках матки в анамнезе; 4. гиперпролактинемия; 5. патология щитовидной железы с нарушением ее функции; 6. гипоталамический синдром; 7. злокачественные и пограничные новообразования любых локализаций (в том числе в анамнезе); 8. соматическая патология в стадии суб- и декомпенсации; 9. системные и аутоиммунные заболевания.
Группы исследования сформированы в соответствии с критериями включения/исключения и целью исследования на основе анализа первичной документации. Дизайн исследования - обсервационное ретроспективное контролируемое исследование. Основную группу (n=66) составили пациентки с трубным бесплодием (N97.1 согласно МКБ-10): I группа - билатеральная сальпингэктомия, предшествующая ВРТ (n=41) и II группа - окклюзия обеих маточных труб (n=25). Группа сравнения (III) - женщины, причиной бесплодия которых являлась хроническая ановуляция (N97.0 согласно МКБ-10). Исследуемые группы были разделены на подгруппы согласно возрастному критерию: до и после 35 лет (табл. 1). Пациентки были обследованы в соответствии с приказом Минздрава России №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» от 30.08.2012. Группу контроля составили условно здоровые женщины (n=15), обратившиеся на консультацию по поводу планирования беременности, и не имеющие операций на органах малого таза в анамнезе (Z31.6 согласно МКБ-10). Общий план исследования представлен в таблице 1.
Индукция суперовуляции проводилась по протоколу с антагонистом ГнРГ или агонистом ГнРГ. В процессе индукции суперовуляции все пациентки проходили ультразвуковой мониторинг. В качестве триггера овуляции использовался рекомбинантный хориогонадотропин альфа или агонист ГнРГ. Показателями завершенности стимуляции овуляции считали диаметр лидирующих одного-двух фолликулов более 17 мм и толщину эндометрия ≥ 8 мм.
Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы IBM® SPSS® Statistics v.23.0. Методы статистического исследования включали расчет описательных статистик, проверку формы распределения (критерий Шапиро-Уилка), оценку гомогенности дисперсий (критерий Левена). Анализ количественных данных, учитывая небольшой объём выборки, гетероскедастичные дисперсии и/или распределение значений, не соответствующее нормальному, при большинстве сравнений, проводили H-тестом Краскела-Уоллиса. В качестве апостериорных сравнений использован U-критерий Манна-Уитни с критическим уровнем значимости (p), рассчитанным по формуле: 1-0,951/n, где n - количество сравнений. Анализ качественных данных проводили с использованием χ2 Пирсона.
Таблица 1
Дизайн исследования анализ первичной документации (n=270) отбор согласно критериям включения / исключения (n=118)
Основная группа (n=66) |
Группа сравнения |
Контроль |
||||
I группа (n=41) билатеральная сальпингэктомия |
II группа (n=25) окклюзия маточных труб |
III группа (n=37) хроническая ановуляция |
(n=15) условно здоровые |
|||
IA (n=19) |
IB (n=22) |
IIA (n=14) |
IIB (n=11) |
IIIA (n=19) |
IIIB (n=18) |
|
пациентки 21-34 лет |
пациентки 35-45 лет |
пациентки 21-34 лет |
пациентки 35-45 лет |
пациентки 21-34 лет |
пациентки 35-45 лет |
пациентки 21-34 лет |
Результаты исследования и их обсуждение.
Медиана возраста всех обследуемых пациенток (n=118) составила 33,0 (29,0-37,0) года. Исследуемые группы (IA, IIA, IIIA и контроля) были однородны по возрасту (H=2,654; df=3; p=0,448).
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2. Первичное и вторичное нарушение репродуктивной функции одинаково часто встречалось при трубно-перитонеальном и эндокринном бесплодии (р=0,136). При анализе анамнестических данных установлено, что репродуктивная функция реализована только у 16-22% пациенток вне зависимости от фактора бесплодия (p=0,757). Артифициальный аборт имела каждая третья пациентка вне зависимости от исследуемой группы (p=0,821).
В I-й группе оперативное лечение было проведено по поводу трубной беременности в половине случаев (48,8%), временной интервал между односторонней сальпингокелифоэктомией и удалением второй маточной трубы по тем же показаниям (эктопическая беременность) составил от 5 месяцев до 1 года. Остальным пациенткам (51,2%) одномоментно была выполнена билатеральная сальпингэктомия при наличии хронических воспалительных заболеваний придатков матки (гидросальпинксы, хронический облитерирующий сальпингит).
Таблица 2
Клиническая характеристика пациенток
|
Группы |
|||||||
показатель |
I |
II |
III |
χ2 Пирсона, уровень значимости |
||||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
||
Первичное бесплодие |
13 |
31,7 |
11 |
44,0 |
20 |
54,1 |
χ2(2)=3,991; р=0,136 |
|
Вторичное бесплодие |
28 |
68,3 |
14 |
56,0 |
17 |
45,9 |
||
Реализация репродуктивной функции |
9 |
22,0 |
4 |
16,0 |
6 |
16,2 |
χ2(2)=0,557; р=0,757 |
|
Аборты |
14 |
34,1 |
10 |
40,0 |
12 |
32,4 |
χ2(2)=0,395; р=0,821 |
Во II-й группе диагноз трубного бесплодия установлен при гистеросальпингографии (52,0%) или при гидротубации во время лапароскопии (48,0%).
В III-й группе диагностическая лапароскопия проведена в 40,5% случаев. Диагноз хронической ановуляции был выставлен на основании клинических и лабораторно-инструментальных показателей.
Большинство женщин при нарушении репродуктивной функции поздно обращаются за специализированной помощью либо длительно получают неэффективное лечение. Продолжительность бесплодия в группе пациенток с хронической ановуляцией составила - 5,0 (3,5-8,0) лет, при билатеральной сальпингэктомии и окклюзии маточных труб - 5,0 (2,0-9,5) и 8,0 (4,0-11,5) лет, соответственно (H=3,905; df=2; р=0,142).
При оценке маркёров фолликулярного резерва у пациенток с двухсторонней сальпингэктомией, трубной окклюзией и хронической ановуляцией значимые изменения выявлены только в концентрациях ФСГ (H=17,881; df=3; р<0,001) и ингибина В (H=22,583; df=3; р<0,001). Для выяснения между какими подгруппами получены указанные различия (установления роли возрастного фактора в изменение показателей овариального резерва) проведены попарные сравнения с контролем (табл. 3). Обращает внимание, что в возрасте до 35 лет при трубной окклюзии (IIA) и хронической ановуляции (IIIA) значимых изменений концентрации гормонов не наблюдается вообще. После 35 лет в группе IIВ отмечается значимое повышение только концентрации ФСГ, а в IIIВ ещё и снижение ингибина В. Билатеральная сальпингэктомия вносит существенный вклад в изменение овариального резерва, так как повышение ФСГ и снижение ингибина В отмечается уже в возрасте до 35 лет (IA).
Таблица 3
Маркёры фолликулярного резерва, Me (Q1-Q3)*
группа |
Показатель |
||||
ФСГ (мМЕ/мл) |
эстрадиол (нмоль/л) |
ингибин В (пг/мл) |
АМГ (нг/мл) |
ФАС |
|
IA |
7,6 (5,8-11,0); p<0,001 |
147 (79-215); p=0,007 |
63 (40-73); p<0,001 |
4,1 (3,1-6,5); p=0,261 |
10,5 (9,0-16,3); p=0,138 |
IB |
10,9 (7,4-16,5); p=0,001 |
145 (102-229); p=0,245 |
75 (44-95); p=0,001 |
1,1 (0,5-2,2); p=0,025 |
8,0 (4-13,5); p=0,014 |
IIA |
6,1 (3,4-9,2); p=0,014 |
148 (99-390); p=0,315 |
72 (39-117); p=0,060 |
6,0 (2,0-6,4); p=0,663 |
17,0 (11,0-20,0); p=0,787 |
IIB |
7,0 (6,3-); p=0,001 |
94 (85-); p=0,003 |
60 (60-); p=0,007 |
4,1 (1,8-); p=0,182 |
11,5 (10,0-); p=0,090 |
IIIA |
6,7 (4,4-10,3); p=0,004 |
200 (111-372); p=0,093 |
84 (31-113); p=0,025 |
6,0 (2,4-8,7); p=0,156 |
11,0 (8,0-21,0); p=0,626 |
IIIB |
10,8 (4,4-15,3); p<0,001 |
211 (111-369); p=0,359 |
49 (31-72); p<0,001 |
1,0 (0,6-3,5); p=0,004 |
8,0 (2,3-14,0); p=0,070 |
контроль |
3,6 (3,1-5,3) |
226 (187-284) |
126 (120-128) |
3,2 (3,0-3,8) |
16,0 (12,0-19,0) |
* - уровень значимости указан только для сравнения с контролем (критическое p=0,003, количество возможных сравнений - 15)
Количество антральных фолликулов имело тенденцию к снижению после сальпингэктомических операций, однако статистически значимых различий не получено (p>0,05). Антральный фолликулярный счёт оказывалсянизкиму пациентокI иII групп -8,0 (5,0-11,5) и 9,0 (4,0-11,0) соответственно; более высоким у пациенток группы сравнения - 13,0 (9,0-16,0) (p>0,05).
Практически всем женщинам проводили стимуляцию суперовуляции с агонистами Гн-РГ 93,2%, в 6,8% случаев использовали короткий протокол с антагонистами. Доза гонадотропинов при сравнении в I, II и III группах была сопоставимой (p>0,05). Рост фолликулов получен у всех пациенток, «бедный ответ» наблюдался у 14,6% (6)пациенток I группы, у II группы - 20,0% (5) и у III группы сравнения 37,8% (14) (χ2=6,025,р=0,05).
Главным конечным результатом проведения стимуляции овуляции считается наступление беременности, завершившейся родами. Тем не менее, важно получить достаточное количество ооцитов для оплодотворения (табл. 4).
Таблица 4
Эффективность проведенной стимуляции овуляции (Me (Q1-Q3))
|
Группа |
|||||
показатель |
IA |
IB |
IIA |
IIB |
IIIA |
IIIB |
количество пропунктированных фолликулов |
11,00 |
13,50 |
9,00 |
6,50 |
20,00 |
12,50 |
(8,0-18,0) |
(10,0-17,0) |
(6,5-11,5) |
(5,0-11,0) |
(13,0-22,0) |
(5,0-21,0) |
|
Количество полученных ооцитов |
6,5 |
8,5 |
6 |
4,5 |
13 |
6,50 |
(5,0-11,0) |
(7,0-13,0) |
(5,0-9,0) |
(3,0-7,0) |
(10,0-15,0) |
(4,0-11,0) |
|
количество оплодотворенных яйцеклеток |
4,00 |
6,00 |
3,00 |
3,00 |
7,00 |
3,00 |
(3,0-8,0) |
(5,0-7,0) |
(1,5-5,0) |
(1,0-5,0) |
(5,0-8,0) |
(2,05-5,0) |
|
количество эмбрионов на третьи сутки |
3,50 |
4,00 |
3,00 |
3,00 |
6,50 |
2,50 |
(3,0-8,0) |
(4,0-7,0) |
(1,5-5,0) |
(1,0-4,0) |
(5,0-8,0) |
(2,0-4,5) |
|
эмбрионы хорошего качества 3 сутки |
2,50 |
3,50 |
1,00 |
0,50 |
3,00 |
1,00 |
(1,0-3,0) |
(2,0-4,0) |
(0-1,0) |
(0-4,0) |
(0-4,0) |
(0,5-2,0) |
|
количество эмбрионов на пятые сутки |
3,00 |
4,00 |
2,00 |
0,00 |
5,00 |
2,00 |
(2,0-6,0) |
(3,0-4,0) |
(0,5-3,0) |
(0-4,0) |
(2,0-7,0) |
(0,5-3,5) |
|
эмбрионы хорошего качества 5 сутки |
1,00 |
0,50 |
0 |
0 |
0,00 |
0,00 |
(0-1,0) |
(0-2,0) |
- |
- |
(0-2,0) |
(0-0,5) |
Установлено, что притрубном факторе бесплодия, не зависимо от наличия или отсутствия маточных труб, количество полученных ооцитов сопоставимо у женщин IA и IIA групп (p= 0,23) истатистически значимо не отличается у пациенток IIA и IIB групп (p= 0,39). Количество полученных эмбрионов на третьи сутки при попарном сравнении групп IA и IIA, IB и IIB также не выявило статистических различий (соответственно, p= 0,83, p= 0,72).
Процент беременностей, закончившийся родами составил 30,9 % у всех изучаемых пациенток (I группа - 32,5 %, II группа - 30,4 %, III группа - 29 %). Различия между изучаемыми группами и подгруппами не были статистически значимы (χ2=0,101,р=0,95).
Влияние возрастного критерия на эффективность выполнения ВРТ представлена в таблице 5, из которой следует, что сравниваемые подгруппы были сопоставимы (p>0,05).
Таблица 5
Эффективность ВРТ
Группы |
|||||||||||||
показатель |
IA |
IB |
IIA |
IIB |
IIIA |
IIIB |
χ2 Пирсона, уровень значимости |
||||||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
клинические беременности (на начатый цикл) |
8 |
42,1 |
7 |
31,8 |
6 |
40 |
2 |
20 |
8 |
42,1 |
4 |
22,2 |
χ2=387,р=0,64 |
клинических беременностей (на перенос) |
8 |
42,1 |
7 |
33,3 |
6 |
40 |
2 |
25 |
8 |
47,1 |
4 |
28,6 |
χ2=2,043,р=0,8 |
клинических беременностей, закончившихся родами (на перенос) |
8 |
42,1 |
5 |
23,8 |
5 |
33,3 |
2 |
25 |
6 |
35,3 |
3 |
21,4 |
χ2=2,528,р=0,7 |
Выводы.
На основании проведенного анализа медицинской документации женщин, обратившихся для лечения бесплодия методами ВРТ и имеющих операцию двусторонней сальпингэктомии в анамнезев возрасте до и после 35 лет можно прийти к заключению, что данное хирургическое вмешательство снижает овариальный резерв, но существенно не влияет на результаты стимуляции овуляции и частоту наступления беременности в программах ВРТ.
Рецензенты:
Евтушенко И.Д., д.м.н., профессор, заведующий кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, главный врач ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», г. Томск;
Куценко И.Г., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск.
Библиографическая ссылка
Фатеева А.С., Петров И.А., Тихоновская О.А., Логвинов С.В., Куприянова И.И., Петрова М.С. ОСОБЕННОСТИ ПРОГРАММ ВРТ У ПАЦИЕНТОК С ТРУБНЫМ БЕСПЛОДИЕМ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23948 (дата обращения: 14.02.2025).