Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ЭНДОМЕТРИЯ КАК ОСНОВА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ

Широкова Д.В. 1, 1 Калинина Е.А. 1 Полина М.Л. 1 Петров Ю.А. 3
1 ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
3 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»
Выполнено исследование гистологической структуры эндометрия 460 женщин с бесплодием различного генеза. Установлена низкая частота соответствия его архитектоники фазе «имплантационного окна» (9,1%) с наибольшей частотой дисхронизма пролиферации эндометрия (38,5%) за счет когорты с сочетанным бесплодием. Хронический эндометрит (ХЭ) выявлен у 37,2% женщин с выделением его гистероскопических типов, подтверждаемых морфологически: гипопластического (47,4%) и гиперпластического (52,6%). По результатам гистологического исследования секреторные преобразования эндометрия при ХЭ отсутствовали, микробная контаминация преобладала при заключении о дисхронизме пролиферации слизистой (у 84,8% женщин с гиперпластическим типом) и гипопластичности (у 62,7% - с гипопластическим). После комплексной дифференцированной терапии бесплодия с учетом гистологических особенностей эндометрия нормализации состояния, адекватного «фазе имплантации», удалось достигнуть у 96,9% женщин, при базовом курсе реабилитации – только у 62,8%.
микробная контаминация эндометрия
типы хронического эндометрита
дисхронизм пролиферации эндометрия
гистологическое исследование эндометрия
бесплодие
1. Краснопольская К. В. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. Диагностика и терапевтические программы с использованием методов восстановления естественной фертильности и вспомогательных репродуктивных технологий: руководство / К. В. Краснопольская, Т. А. Назаренко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013. – 376 с.
2. Петров Ю.А. Семья и здоровье. – М.: Медицинская книга, 2014. -312 с.
3. Петров Ю.А. Результаты иммуно-микробиологической составляющей в генезе хронического эндометрита // ВестникВолгГМУ. -2011. –Т.92. -№3, - С.50-52.
4. Петров Ю.А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита // Известия высших учебных заведений Сев.Кавк. регион. Серия: Естественные науки. – 2011. - №6. – С.110-113.
5. Петров Ю.А., Сависько А.А., Петрова С.И. Здоровая семья – здоровые дети. – М.: Медицинская книга. – 2010. – 328 с.
6. Неразвивающаяся беременность / В. Е. Радзинский, В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова - Москва: ГОЭТАР-МЕД. – 2009. - 200 с.
7. Myers E.R. NICHD National Cooperative Reproductive Medicine Network. Interobserver and intraobserver variability in the histological dating of the endometrium in fertile and infertile women / E.R. Myers, S. Silva, K. Barnhart // Fertil Steril. - 2004. - Vol. 82. - P. 1278–82.
8. Palshetkar N. Role of Hysteroscopy Prior to Assisted Reproductive Techniques / N. Palshetkar,H. Pai, S. Pisat // J Gynecol Endosc Surg. – 2009. – V. 1. – N 1. – P. 27–30.
9. Szekeres–Bartho J. Progestagen therapy for recurrent miscarriage / J. Szekeres–Bartho, J. Balasch // Hum Reprod Update. – 2008. – V. 14. – N 1. – P. 27–35.
10. Vaginal and endocervical microorganisms in symptomatic and asymptomatic non-pregnant females: risk factors and rates of occurrence / C. Tibaldi, N. Cappello, M.A. Latino [et al.] // Clin Microbiol Infect. - 2009. - V. 15. – N 7. – P. 670-9.

Векторизация репродуктивной медицины в рамках сложившейся демографической ситуации (низкой рождаемости, непрестанного снижения количества детей и подростков) должна быть направлена на разрешение дискуссионных аспектов проблемы бесплодия. Удручающим показателям инфертильности по РФ, не отражающим всей катастрофичности ситуации, вторит мировая статистика, согласно которойпроблемы с зачатием испытывают более 100 млн супружеских пар [1, 2,5].

Рольинфекциологии в генезе традиционно выделяемыхтипов бесплодия (трубно-перитонеальный фактор, эндокринный, сочетанный, эндометриоз-ассоциированный, мужской) остается неоднозначной, вопреки обсуждению в многочисленных научных исследованиях. Возрастание частоты бесплодия и хронической тазовой боли при половых инфекциях и воспалительных заболеваниях органов малого таза имеет четкие предпосылки: снижение барьерной функции нижних отделов генитального тракта (недостаточность локальных факторов иммунной защиты) формируется как логическое следствие неоправданного применения дезинфектантов и антибиотиков, обусловливающих радикальную перестройку вагинального биотопа и фармакологическую резистентность микробов. Постсанационная элиминация представителей нормальной влагалищной флоры в условиях механического воздействия (внутриматочных манипуляций) способствует повреждению биологических «затворов» и активации условно-патогенной флоры, с дальнейшей реализацией микробной инвазии эндометрия в условиях иммунодефицита. Губительна не только травма эндометрия, но и длительное ношение внутриматочного контрацептива, все чаще ассоциируемого с прогредиентным ростом вагинозассоциированных инфектов [3,10].

Традиционное представление об инфекционном триггере воспалительного процесса в эндометрии дополнило мнение, что выраженность сопутствующего ему дисбаланса гормональной и иммунной систем определяется совокупностью факторов - состоянием макроорганизма, массивностью инфицирования и вирулентностью инфекта[4]. Степень корреляции биологической активности микробного фактора - колонизацииорганов репродуктивного тракта, инфицированности или инициации хронического эндометриального воспаления, особенно на фоне диагностически значимых титров условно-патогенной флоры,малоизучена и требует фундаментального анализапричастностивыявленных нарушений к развитию бесплодия.

Причины, сопряженные со сложностью микробиологической диагностики,выявленияперсистирующегов эндометрии микробного агентаи уточненияпричастности представителей вагинальной и цервикальной флоры к его инфицированию многообразны.

Активное обсуждение роли хронического эндометрита (ХЭ) как причины невынашивания, в том числе неразвивающейся беременности (НБ), неудачных попыток вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)[3,6] указывает на необходимость комплексного анализа механизмов генеза репродуктивных потерь и инфертильности, характера эндометриальных повреждений и нарушения локальных биологических сигналов. Сообщается о персистенции в эндометрии  более 20 видов представителей условно-патогенной флоры: 129 штаммов, в том числе облигатных анаэробов - 61,4% (бактероиды, эубактерии, пептострептококки и др.), микроаэрофилных бактерий - 31,8%, факультативных анаэробов - 6,8% (стрептококки группы В и Д, эпидермальный стафилококк). Однако потенциально неблагоприятная рольперсистирующих в эндометрии инфектов дискутируется - от инфицированности эндометрия до гистологической верификации ХЭ - у 73,1% женщин с невынашиванием и 30,8% - с НБ [4]. Замечанияо некоторой субъективности гистологического исследования как метода прогнозирования рецептивности эндометрия при бесплодииопределили приоритет в оценке состоятельности фазы «окна имплантации»экспрессии стероидных гормонов. Однако нельзя не указать на неоднородность результатов иммуногистохимического исследования, вероятно, ввиду различий систем количественной оценки рецепторов [7].  

Несмотря на утверждения о неполноценности циклических преобразований слизистой в присутствие воспалительных заболеваний органов малого таза, имеются данныео соответствиив присутствие бактериальной обсемененности морфологической структуры эндометрия фазе менструального цикла [1], и наоборот, патологической реакции слизистой при иммуногистохимической оценке рецепторного статуса [7].

Неоднозначность данных о наличии и характере патоморфологии эндометрия при его микробной контаминациипрепятствует концентрации лечебно-диагностических «усилий» на преодолении инфекционно-воспалительных причин бесплодия.

Цель исследования: оценить характер морфологической структуры эндометрия у  женщин с бесплодием, в том числе - при его микробной контаминации ихроническом эндометрите. 

Материалы и методы исследования. C учетом поставленной цели проспективно обследован контингент бесплодных женщин (n=460); в зависимости от генеза инфертильности выделены группы: I (n=126) - c трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ), II (n=98) -эндометриоз-ассоциированным, III (n=77) -эндокринным, IV (n=159) -cочетанным (трубно-перитонеальный фактор, миома матки, доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников).

Выполнено:микробиологическое исследование отделяемого цервикального канала, аспирата из полости матки, ДНК диагностика возбудителей заболевания, гистероскопическое (офисная гистероскопия), патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия. Выделение гистероскопических типов ХЭ - гиперпластического и гипопластического осуществлялось на основании группирования признаков (толщины, окраски и структуры слизистой, выраженности сосудистого рисунка) в присутствие хронического воспалительного процесса с последующим гистологическим анализом соскоба эндометрия на 7-10 день менструального цикла (м.ц.)(в среднюю и позднюю фазу пролиферации эндометрия).

С целью оценки соответствия состояния эндометрия фазе м.ц. выполняли его биопсию в фазу «имплантационного окна» (пайпель-биопсия с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier на 20-22 день м.ц.). Материалы биоптатов фиксировали в 10%-м ней­тральном формалине, заключали в парафин, делали срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимическое исследование экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эпителии и строме эндометрия («Dako», Дания) проводили в ступенчатых парафиновых срезах пероксидазно-антипероксидазным методом с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи. Для определения маркера плазматических клеток CD138 использовали моноклональные антитела «Novocastra Lab. Ltd» (Великобритания).

Комплекс реабилитации включал традиционные компоненты схемы лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ) - эрадикационную противомикробную терапию, противоспаечную, улучшение трофики эндометрия), так и патогенетически обусловленную типом ХЭ (циклоферон, виферон, плазмаферез) - при гиперпластическом; иммуноактивирующую терапию - гипопластическом (гоновакцину или пирогенал через день до повышения температуры тела). Курс антибактериальной терапии с целью элиминации инфекционного агента проводили с учетом чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам, при необходимости назначали противовирусныепрепараты. С целью устранения нарушений микроархитектоники и восстановления рецептивного профиля эндометрия в зависимости от выявленных стигм его повреждения на втором этапе в схему комплексной реабилитации включали заместительную гормональную терапию, фитоэстрогены, дидрогестерон, индинол (3-6 месяцев). Эффективность реабилитационных мероприятий оценивали через месяц (после базового курса - частичная реабилитация) и шесть (комплексная восстановительная терапия) с контролем элиминации инфекционных инфектов, восстановления микроценоза влагалища и микроархитектоники эндометрия.   

Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения использовали пакет прикладных программ STATISTICA for Windows, Release 9.0 компании StatSoft Inc., США (2010). Все полученные данные были обработаны методом вариационной математической статистики. Достоверность различий  оценивали,используя t-критерий Стьюдента и χ2. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05 (t>2,0).

Результаты исследования и их обсуждение

При детализации гистологических характеристик состояния эндометрия в фазу «имплантационного окна» его соответствие фазе секреции было установлено  только у  9,1% всех женщин с бесплодием. Позднюю стадию фазы пролиферации определяли у 44,9% женщин с эндометриозом, 29,6% - с сочетанным бесплодием  (р<0,05) и в четыре раза реже - с ТПБ (11,1%)(р<0,05). При эндокринном бесплодии аналогичное морфологическое заключение отличало28,6% женщин. Дисхронизм пролиферацииэндометрия(неполноценная фаза секреции с асинхронным развитием желез в стадии поздней пролиферации и начала ранней секреции) выявлен у 23,5% женщин с эндометриозом, трети (в среднем, 32,9%) - с ТПБ и эндокринным бесплодием, 47,2% (р<0,05) - с сочетанным бесплодием. Гипоплазия эндометрия преобладала при ТПБ (46,0%), что достоверно чаще, чем при сочетанном бесплодии (13,8%)(р<0,05). Подобную гистологическую картину также наблюдали у 31,6% женщин с эндометриозом и 26,0%  - с эндокринным бесплодием.

Иммуногистохимическая оценка рецептивного статуса указывала на разнонаправленный характер повреждений микроархитектоники эндометрия у 90,9% больных с бесплодием, выраженный в той или иной степени.

При гистероскопическом исследованииу 37,2% бесплодных женщин  был выявлен и впоследствии подтвержден морфологически ХЭ, с выделением его гипопластического (47,4%) и гиперпластического (52,6%) типа.Полученные результаты обосновывают проведение гистероскопии при бесплодии, что диссонируетс рекомендациямиЕвропейского общества репродукции человека и эмбриона о целесообразности данного исследования только при сомнениях в наличии внутриматочных структурных нарушений [8]. Подтверждение адекватности заключений о наличии ХЭ получено при иммуногистохимической маркировке биоптатов с выделением CD 138 - маркера плазматических клеток.

Детальное гистологическое изучение эндометрия бесплодных женщин с ХЭ показало отсутствие заключений о наличии образцов с секреторными изменениями на 21-22 день м.ц. Поздняя стадия фазы пролиферации наблюдалась только при гиперпластическом типе - у двух третей (63,3%), заключение о гипофункциональном эндометрии - только при гипопластическом его варианте (72,8%). Дисхронизм пролиферации при гиперпластическом типе ХЭ выявляли в 1,3 раза чаще (36,7% и 27,2% соответственно), чем при гипопластическом, при котором доминировали изменения, свойственные гипофункции эндометрия (72,8%).

Показатель микробной контаминации эндометрия составил 52,2%, причем в 62,9% образцов выявлен рост условно-патогенных микроорганизмов, в 13,3% - Ureaplasma urealyticum, 5,8% - Chlamydia trachomatis, в 18% - Herpes simplex virus.

Изучение характеристик эндометрия показало минимальное соответствие образцов слизистой матки фазе секреции, причем при его микробной контаминации в полтора раза меньше, чем при стерильных образцах (7,5% против 11,4%), однако без достоверных различий между группами. Полноценные секреторные изменения при инфицировании слизистой встречались только в отдельных группах, однако реже, чем в отсутствие микробной обсемененности: в четыре раза - при сочетанном бесплодии (4,8% против 18,5%, р<0,05), ТПБ - в два раза (8,6% против 15,4%). Количество заключений о поздней стадии фазы пролиферации в образцах биоптатов достоверно преобладало при неинфицированной слизистой во всех группах, кроме контингента с ТПБ (11,0%): при эндометриозе - в пять раз (51,0%, р<0,05), миоме матки - практически в четыре раза (37,2%, р<0,05), сочетанном - в шесть раз (59,3%, р<0,05).

При микробной контаминации эндометрии количество заключений о соответствии его морфологии поздней стадии фазы пролиферации было наименьшим у женщин ссочетанным бесплодием -  практически в четыре раза в сравнении с показателем при неинфицированной слизистой (59,3% и 13,3% соотв., р<0,05). Дисхронизм пролиферации в образцах эндометрия при его инфицировании наблюдали преимущественно при сочетанном бесплодии: 56,2% против 3,7% (р<0,05). Суммарный показатель данного морфологического феноменапреобладал при его микробной контаминации (54,2%, против 21,8%, р<0,05). Заключение о гипофункции слизистой матки при инфицированном эндометрии достоверно преобладало у женщин с эндометриозом - в 2,5 раза (44,7% против 19,6%, р<0,05). Аналогичная тенденция была выявлена при эндокринном бесплодии (32,4% против 20,9%), однако различия не были статистически значимыми. Частота подобного морфологического заключения была одинаково высока при ТПБ, независимо от факта микробной контаминации слизистой (42,9% и 47,3%) и в группе с сочетанным бесплодием (18,5% и 11,4%).

Гистологическое исследование слизистой матки, выполненное с целью дифференциации выбора терапии ХЭ у больных с бесплодием, показало ее мозаицизм в зависимости от наличия микробной контаминации. Позднюю стадию фазы пролиферации с инфицированием эндометрия наблюдали только при гиперпластическом типе хронического воспалительного процесса (43,8%), стерильную слизистую матки - в 1,3 раза чаще (56,1%).Микробная контаминация эндометрия у женщин с дисхронизмом пролиферации при гиперпластическом типе ХЭ встречалась практически в четыре раза чаще (84,8%), чем при гипопластическом (22,7%)(р<0,05). Неинфицированную слизистую эндометрия при подобном морфологическом феномене обнаруживали у 15,2% женщин с гиперпластическим типом ХЭ и 77,3% - с гипопластическим. Суммарно, частота дисхроноза в микробноконтаминированных эндометриальных образцах женщин с ХЭ составила 60,0%, стерильной слизистой - 40,0%. Гипофункция эндометрия в инфицированных его образцах встречалась практически вдвое чаще, чем у женщин без микробной обсемененности слизистой (62,7% и 37,3% соответственно), причем только при гипопластическом типе ХЭ. В целом, именно при данном варианте воспалительного процесса и контаминации слизистой матки инфектами вероятность гипофункциональной реакции отмечали практически в три раза чаще, чем дисхронизма пролиферации (62,7% против 22,7%, р<0,05). 

Морфологическое исследование слизистой матки женщин с бесплодием показало несоответствие ее архитектоники фазе «имплантационного окна», преобладающее при эндометриальной персистенции инфектов. Подобные ассоциации чаще встречались при гипопластическом типеХЭ и не противоречили фактам о корреляции латентного воспалительного процесса в слизистой матки с недостаточностью лютеиновой фазы, корригируемой назначением прогестерона за счет его иммуномодулирующего действия [9]. Очевидно, что детальную картину нарушений гистологической характеристики слизистой, бесспорно снижающую ее имплантационный потенциал в присутствие микробного агента, только предстоит выяснить. Наряду с уточнением роли морфологического исследования слизистой матки у контингента с бесплодием полагаем необходимым акцент на значимости прицельного взятия материала при гистероскопии - более информативного в сравнении с нередко практикуемым «слепым» забором при кюретаже слизистой матки.

Контроль излеченности ХЭ и восстановления структурно-функциональной полноценности слизистой матки при бесплодии различного генеза показал наибольшую результативность комплексной дифференцированной терапии: удалось добиться не только элиминации персистирующих эндометриальных инфектов, но и состоятельности фазы «имплантационного окна». Выявление морфологических стигм, указывающих на «остаточные» явления ХЭ, его неполную гистологическую картину после комплексной реабилитационной терапии было минимальным, преимущественно, за счет: дистрофически-атрофических повреждений эндометрия при гипопластическом типе (7,4%), очаговой гиперплазии базального слоя (6,7%) на фоне воспалительной инфильтрации стромы и эпителия (7,8%) - при гиперпластическом. При традиционной терапии ХЭ частота выявления его морфологических характеристик по результатам контрольной биопсии оказалась достоверно большей.

Сохранность ультраструктурных повреждений эндометрия отмечали после базовой восстановительной терапии, с признаками его истощения при гипопластическом  типе ХЭ (нарушение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов). В целом,после неполного курса реабилитации при бесплодии различного генеза разнонаправленная экспрессия рецепторов к стероидным гормонам (в эпителии и строме эндометрия) была отмечена у62,8% женщин.

Принимая во внимание многоуровневость повреждений эндометрия женщин с бесплодием, отметим, что только при реализации комплексного подхода удалось добиться восстановления не только его макро-, но и микроскопических опций. Адекватнуюреакцию архитектоники слизистой матки, сопоставимую с «фазностью» преобразований, характерных для «окна имплантации», отмечали у 89,3% всех бесплодных женщин. Длительная реабилитация с неоднократными курсами процедур, направленных на улучшение микроциркуляции в тканях эндометрия (пелоидотерапия, физиолечение, ангиоактивные препараты, метаболический курс), потребовалась преимущественно при гипопластическом типе ХЭс заключением о дисхронизме слизистой матки, особенно - при его исходной микробной контаминации (8,7%). Очевидно, что гистологическую вариабельность эндометрия, особенно в присутствие персистирующих микробных агентов следует рассматривать как маркер нарушения реализации гормонального эффекта, что подтверждалось результатами иммуногистохимии.

С целью профилактики реинфекции эндометрия, возможной за счет активации пула условно-патогенной флоры проводили восстановление нормоценоза гениталий с достижением адекватной концентрации лактобактерий (106-108) у  93,0% женщин.

Восстановление пластических ресурсов эндометрия через 6 месяцев констатировали у 96,9% женщин после комплексной персонифицированной терапии с учетом морфологических и иммуногистохимических маркеров его повреждения.

Выводы. Структурно-функциональная несостоятельность эндометрия бесплодных женщин, с наибольшей частотой его несоответствия гистологической характеристики секреторной фазе («окна имплантации») при длительной и нередко бессимптомной персистенции инфектов в эндометрии устраняется только после комплексной дифференцированной терапии. Реализация при бесплодии только базового восстановительного комплекса, несмотря на достижение элиминацииинфектов, отличается  резидуальными нарушениями микроархитектоники эндометрия с частичным восстановлением его пластических ресурсов.

Рецензенты:

Линде В.А., д.м.н., профессор, директор Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии, г. Ростов-на-Дону;

Авруцкая В.В., д.м.н., главный научный сотрудник, руководитель поликлинического отделения Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии, г.Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Широкова Д.В., Широкова Д.В., Калинина Е.А., Полина М.Л., Петров Ю.А. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ЭНДОМЕТРИЯ КАК ОСНОВА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=23764 (дата обращения: 13.08.2020).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074