Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ИСХОДЫ ГЕСТАЦИИ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ, ПРОВЕДЕННЫХ ПО ПОВОДУ ПЕРИТОНИТА В АНАМНЕЗЕ

Дабузов А.Ш. 1 Абдурахманова Р.А. 1 Меджидова Д.Р. 1
1 Перинатальный центр Республиканской клинической больницы
Малооправданная тенденция к увеличению частоты абдоминального родоразрешения при осложнениях беременности и родов или тяжелой экстрагенитальной патологии представляет опасность вторичной или поздней несостоятельности швов на матке. В статье даны исходы гестации после органосохраняющих операций у беременных, оперированных по поводу перитонита в анамнезе. Кровопотеря при кесаревом сечении в среднем составила 700-800 мл, без существенных различий между группами. Представлены данные УЗИ, состояние рубца, доплерометрии и клинические анализы. Результаты исследования у пациенток фертильного возраста после органосохраняющих операций в анамнезе и родоразрешенных в условиях Перинатального центра свидетельствуют о том, что проведение органосохраняющих операций при акушерском перитоните после операции кесарево сечение перитоните способствует сохранению здоровья и репродуктивной функции женщин
гестация.
состояние рубца
УЗИ матки
допплерометрия
1. Гостищев В.И., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.: Медицина 1992. - С.224-225.
2. Краснопольский В.И. Кесарево сечение. М.: 1998.
3. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М. Кесарево сечение. М.: 1998.
4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Суркина Н.А. Гнойно-воспалительные заболева-ния придатков матки. М.: 1999.
5. Логутова Л.С., Буянова С.Н., Ахвидиани И.Н., Чечнева М.А., Сенчакова Т.Н., Кова-ленко Т.Е., Могилевская Е.В. // Тезисы докладов 2-го регионального Научного форума «Мать и Дитя». Сочи 2008. С. 51-52.
6. Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. Л.: 1986.
7. Серов В.Н., Жаров Е.В., Макацария А.Д. Акушерский перитонит. М.: 1997.
8. Холова Д.П., Баев А.Т., Ходжибаева Р.И. Ультразвуковые показатели инволюции матки у первородящих женщин после операции кесарево сечение. М.: 2007. Материалы 9-го Всероссийского Научного форума «Мать и Дитя».

Инфекционно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде, в частности после операции кесарево сечение, представляют собой важную медицинскую и социальную проблему, так как в настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности [1, 2, 3, 7].

Малооправданная тенденция к увеличению частоты абдоминального родоразрешения при осложнениях беременности и родов или тяжелой экстрагенитальной патологии представляет опасность вторичной или поздней несостоятельности швов на матке.

Гнойно-воспалительные осложнения после операции кесарево сечение встречаются в 8-10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов и занимают одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и смертности. Частота перитонита после КС колеблется от 0,2 до 1-1,5% [4, 5, 6, 8].

Многочисленными исследованиями установлено, что рост инфекционных осложнений в акушерстве в значительной мере обусловлен возрастанием частоты кесарева сечения [2, 3, 4]. Учащение же абдоминального родоразрешения объясняют ростом тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии, нередкими повторными операциями, увеличением возраста первородящих в сочетании с другими факторами акушерского и гинекологического анамнеза [6, 7].

За последние годы в России частота кесарева сечения возросла в 3-3,5 раза [3, 4, 7], причем рассчитывать на снижение этого показателя в ближайшем будущем не приходится. При проведении этой операции нельзя не учитывать риск гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, таких как несостоятельность швов на матке.

В лечении послеоперационного периода отмечены существенные недостатки при проведении комплексной инфузионной и антибактериальной терапии [1, 6].

В настоящее время структура показаний к операции кесарева сечения значительно изменилась. На первый план выходят относительные показания, которые в большой степени учитывают интересы плода [4, 6, 7]. В последние годы в России показаниями для кесарева сечения выступают возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с различной акушерской патологией.

По данным отечественных исследователей, в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению рубец на матке составляет 15-38%, гестоз 16%, дистоция (отсутствие прогресса в родах) - 13,4-42%, дистресс плода 10,9-19%; то есть интересы плода являются ведущими почти в 80% всех случаев оперативного родоразрешения.

Расширение показаний к кесареву сечению со стороны плода является одним из наиболее важных моментов, определяющих рост его частоты в современном акушерстве. В то же время по литературным данным выделено малое число критериев или особенностей течения послеоперационного периода у больных с несостоятельностью швов на матке после кесарева сечения.

Цель исследования: изучение исходов беременности у пациенток, перенесших органосохраняющие операции в анамнезе после перитонита, оперированных путем кесарева сечения.

Материал и методы исследования.

Под наблюдением было 20 беременных с диагнозом рубец на матке после органосохраняющей операции по поводу перитонита после КС (первая группа).

Вторая группа включала 20 беременных с диагнозом рубец на матке после КС (контрольная группа).

В обеих группах срок гестации был в пределах 37-38 недель. Обе группы были сопоставимы по возрасту, наибольшее число пациенток было в возрасте 22-25 лет.

Для решения поставленной цели , контроля за состоянием основных параметров гомеостаза и динамики наблюдения за беременными с рубцами и после кесарева сечения, нами использованы клинико-лабораторные, инструментальные, бактериологические и УЗ-исследования с допплерометрией, включающие в себя: изучение анамнеза, объективного, гинекологического обследования и лабораторно-инструментальных параметров, которые отмечались достаточной информативностью, общедоступностью для лечебных учреждений и занимали минимум времени для своевременного начала адекватной терапии, а при необходимости о оперативного родоразрешения.

В ходе лечения проводился динамический контроль количественного и качественного состава форменных элементов крови, СОЭ, белков крови и коагулограммы.

Учитывая тяжесть состояния больных в послеоперационном периоде и необходимость экстренного решения вопроса относительно дальнейшей тактики лечения, были исследованы следующие показатели контроля, которые бы несли в себе информацию о клинических проявлениях заболевания, степени изменений лабораторных параметров и инструментальные методы.

I. Клинические данные:

-        температура (в градусах по Цельсию).

-        пульс

-        частота сердечных сокращений

-        артериальное давление

-        величина матки

II. Лабораторные показатели:

-        лейкоцитарный индекс по Я.Я. Кальф-Калифу

-        общий белок крови

-        уровень фибриногена

III. Инструментальный метод:

-        данные ультразвукового исследования органом малого таза (матки).

Содержание белка в сыворотке крови определяли унифицированным методом по биуретовой реакции, основанной на способности белков реагировать в щелочной среде с сульфатом меди и образовывать соединения, окрашенные в фиолетовый цвет.

Белковые фракции определяли колорометрическим методом осаждения смесью фосфатов по Олла-Маккарди, используя основной фосфатный реактив.

Определение билирубина проводили специальным набором «Диаком-Синтеко» и ферментов крови (АСТ, АЛТ) по набору производства Чехия.

Функции почек оценивали по относительной плотности мочи (проба Зимницкого), отражающей состояние концентрационной функции почек, оценка суточного диуреза.

О состоянии азотовыделительной функции почек судили по концентрации мочевины (набор «Агат»), креатинин в крови определяли методом Поппера, а Na и K определяли с помощью плазменной фотометрии.

У всех обследованных больных определяли: фибриноген А и В в сыворотке по методам Р.А. Рутберга, тромбиновое время по Э.Сирман, ретракция кровяного сгустка и фибринолитическая активность по методу М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузинина.

Результаты обследования были закодированы и обработаны методом вариационной статистики с исследованием стандартных компьютерных программ.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из перенесенных заболеваний у беременных первой группы в сравнении со второй контрольной группой отмечалась высокая частота перенесенной хронической инфекции почек (30,2% и 19,3% соответственно). Анемия отмечена в основной группе у 70%, а в контрольной у 64% беременных. Миопия средней степени в первой группе составила 13%, в контрольной - 6%. Варикозная болезнь в основной группе составила 10%, а в контрольной 9%. Хронический бронхит у 2-х пациенток в первой группе против 1 случая в контрольной.

При изучении генеративной функции оказалось, что первородящие в основной группе составляют 60%, в контрольной группе - 65%. Роды через естественные родовые пути в основной группе у 20% (в контрольной у 22%). 

Гинекологические заболевания в анамнезе: нарушения менструального цикла, самопроизвольные выкидыши, бесплодие в обеих группах были в одинаковом количестве.

Во время данной беременности - это угроза прерывания беременности (25 и 28% соответственно), гестоз (34 % против 36,3%), ранний токсикоз (19,4% против 13,2% в контрольной группе соответственно).

Все обследуемые пациентки относились к группе высокого риска на гнойно-септические осложнения, в особенности, беременные с рубцом на матке после органосохраняющей операции (основная группа).

Контрольная группа состояла из 20 беременных с рубцом на матке после органосохраняющих операций, из которых у 16 беременность наступила через два года от момента операции (в контрольной группе у 17 беременных), у 4-х кесарево сечение было три года назад (в контрольной группе у 3-х женщин), у одной пациентки основной группы беременность наступила вследствие ЭКО через 3 года после органосохраняющей операции (женщины после ВРТ в контрольной группе отсутствовали).

Всем беременным в стационаре было произведено комплексное обследование: УЗИ плода, допплерометрия, оценка состояние рубца на матке, биохимические и клинические анализы и дополнительные обследования согласно стандартам.

При УЗ-исследовании нижнего сегмента матки в основной группе истончение рубца было в 4-х случаях и 5 случаях в контрольной группе.

Пальпаторно болезненность рубца в первой группе отмечена у 8 женщин, во второй у 4.

 В плановом порядке в первой группе оперировано 17 пациенток, во второй группе плановому оперативному родоразрешению было подвергнуто 18 женщин. Остальные пациентки в обеих группах оперированы экстренно в связи с началом родовой деятельности и появлением признаков несостоятельности рубца на матке.

Данные допплерометрии в обеих группах были практически одинаковыми: в 2-х случаях в основной группе отмечалось нарушение кровотока I степени, при этом беременность была осложнена гестозом и протекала на фоне анемии; в контрольной группе у 3-х беременных при допплерометрии диагностировано нарушение гемодинамики I-II степени.

Во время операции кесарево сечения спаечный процесс в контрольной группе отмечался в 50% случаев, в контрольной группе в 40% случаев. Кровопотеря при кесаревом сечении в среднем составила 700-800 мл, существенных различий между группами не было. У 1 пациентки из первой группы было центральное предлежание плаценты с истинным приращением, которое обнаружено интраоперационно.

Объем операции в данном случае - экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных сосудов. В данной ситуации кровопотеря составила 1300 мл. Плод массой 2300,0 оценен по Апгар в 6-7 б, переведен на второй этап выхаживания, родильница выписана домой с рекомендациями на 16 день.

Все остальные новорожденные в обеих группах были оценены по шкале Апгар в 7-8 б.

В основной группе количество доношенных новорожденных составило 16, недоношенных и маловесных - 4 (в контрольной группе 15 и 5 соответственно). Перинатальные потери в обеих группах по 1 ребенку. В первой группе причиной явился дистресс плода, гипоксия и недоношенность, а в контрольной группе интранатальная гипоксия, недоношенность, гемолитическая болезнь. Остальные новорожденные выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

У 2-х родильниц из основной группы послеоперационный период осложнился гематометрой, на 4-е сутки была произведена вакуум-аспирация. Во второй группе у 1-й родильницы - инфильтрация подкожной клетчатки, у 2-х - послеродовый метрит, получали антибактериальную терапию.

Пациентам обеих групп проводилась общепринятая комплексная терапия, включающая в себя инфузионную, антибактериальную терапию (внутривенно и внутримышечно), лечение ингибиторами протеаз, нестероидными препаратами, антикоагулянтами и утеротониками. Кроме того, в каждом конкретном случае применялись компоненты крови (отмытые эритроциты, тромбомассу и СЗП). 

Антибиотики пациентам назначались по общепринятой методике (Б.Л. Гуртовой и соавт., 1996) комбинацией препаратов, действующих на анаэробные и аэробные бактерии (метронидазол 1,0-1,5 г в сутки внутривенно, линкомицин 1,8-2,4 г в сутки внутривенно или внутримышечно) в сочетании с полусинтетическими пенициллинами, в частности с ампициллином в дозе 6,0-8,0 г в сутки внутривенно, внутримышечно или цефалоспоринами III-IV поколения (в частности клафораном, лонгоцефом 4,0-6,0 г в сутки внутривенно или внутримышечно), а также с аминогликозидами (гентамицин 240 мг в сутки внутривенно или внутримышечно).

Обычно применялась комбинация из двух или трех антибиотиков. Нередко использовалась и монотерапия в зависимости от посева к чувствительности.

Дозировка антибиотиков и других препаратов, а также их выбор зависит от тяжести состояния больной, массы тела, индивидуальной переносимости лекарственных препаратов и данных бактериологического исследования.

Все родильницы выписаны домой на 8-9-е сутки, за исключением одной женщины из контрольной группы, выписанной на 12-е сутки послеродового периода.

Заключение.

Проведенные исследования у 20 беременных с рубцом на матке после органосохраняющих операций в анамнезе и родоразрешенных у нас, дает нам право на продолжение проведения данных органосохраняющих операций при перитоните у женщин фертильного возраста с целью сохранения здоровья и репродуктивной функции.

Рецензенты:

Хашаева Т.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», г. Махачкала.

Омаров Н.С.-М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», г. Махачкала.


Библиографическая ссылка

Дабузов А.Ш., Абдурахманова Р.А., Меджидова Д.Р. ИСХОДЫ ГЕСТАЦИИ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ, ПРОВЕДЕННЫХ ПО ПОВОДУ ПЕРИТОНИТА В АНАМНЕЗЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23750 (дата обращения: 29.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074