Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ

Карачинцева Н.В. 1 Пестрякова Е.В. 2 Тарасова О.Ю. 2 Иконникова И.В. 2 Пестряков Ю.Я. 2 Жаркова Л.А. 2 Журбенко О.А. 2
1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ
2 КГБУЗ «Краевая клиническая больница»
В литературном обзоре представлены основные направления медицинской реабилитации больных с ТБСМ в остром периоде. Наибольший интерес представляют вопросы ранней реабилитации пациентов, когда активная реабилитация ограничена нестабильностью в позвоночнике, отеком спинного мозга, а так же развитием ранних осложнений. В работе описаны современные методы медицинской реабилитации при помощи средств ЛФК и физиотерапии на стационарном этапе. Методы и средства медицинской реабилитации обладают высокой результативностью восстановительного эффекта у больных, утративших двигательную активность вследствие травм позвоночника и спинного мозга. Под влиянием данного восстановительного лечения возрастают мышечная сила и объем сохранных движений, появляются движения, которые были утрачены, возникают новые локомоции компенсаторного характера. Предложенные реабилитационные мероприятия приводят к сокращению ранних осложнений, повышают мотивацию пациентов к реабилитации на последующих этапах.
восстановление
травматическая болезнь спинного мозга
медицинская реабилитация
1.Басков А.В. Основы реабилитации больных с повреждением спинного мозга // Материалы III съезда нейрохирургов России. – Санкт-Петербург, 2002. – 186 с.
2.Белова А.Н., Прокопенко С.В. Нейрореабилитация. -3-е изд., перераб. и доп. М.- 2010. – 976с.
3.Богданов О.В., Шелякин А.М., Преображенская И.Г. Транскраниальная и трансвертебральнаямикрополяризация в неврологии. – Санкт-Петербург. – 2002.- 41с.
4.Герасименко М.Ю., Черепахина Н.Л., Волченкова О.В. Физиотерапевтическое лечение в системе реабилитационных мероприятий больных с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга; [под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др]. - М., 2010. – 574с.
5.Гурленя А.М., Бегель Г.Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней. –Минск. 1989. – 398с.
6.Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., ПоляевБ.А., Романовская Е.В. Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга; [под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева]. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010.- 507с.
7.Карепов Г.В. ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. – К.: Здоровье.- 1991. - С.98-106.
8.Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга.-М., 2005г.-118 с.
9.Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. Инвалидность вследствии травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и реабилитация.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- 1999. -.№1.-С 32-38.
10.Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. – 3-е изд. – М.: Медицина. -224с.
11.Петров К.Б., Иванчин Д.М. Патофизиологические основы комплексной реабилитации при травматической болезни спинного мозга (по данным мировой литературы).//Вертебрология.- 2005.- №3-4.- С. 70-81.
12.Шелякина О.В., Ступак В.П., Михайлов В.П. Особенности ранней реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях стационара //. Медицина и образование в Сибири.- 2009.-№5.- С. 36-41.
13.Byrne DW, Salzberg CA. Major risk factors for pressure ulcers in the spinal cord disabled: a literature review.//SpinalCord 1996. Vol. 34, - Р.63-255.
14.Pressure ulcer prevention and treatment following spinal cord injury: A clinical practice guideline for health-care professionals. Cjnsortium of Spinal Cord Medicine. Paralyzed Veterans of America 2000.Р.1-80.//Can be downloaded from www.pva.org, under Publications-Medical guidelines.
15.Yarkony G.M. Pressure ulcers: A review. Arch Phys Med Rehabil. - 1994. Vol.75. - Р.17-908.

Об актуальности проблемы реабилитации инвалидов после спинномозговой травмы говорят данные ВОЗ: ежегодно в России свыше 8 000 человек становятся инвалидами вследствие позвоночно-спинномозговой травмы. За последние 70 лет в РФ спинальный травматизм увеличился более чем в 200 раз и в настоящее время составляет 547-640 пострадавших на 10 млн. населения [9]. По некоторым оценкам в настоящее время число пациентов с травмой спинного мозга в России составляет около 200 000 человек, при этом средний возраст пациентов 20-40 лет. Повреждение спинного мозга влечет за собой последующее развитие травматической болезни спинного мозга (ТБСМ), что затрудняет подходы к восстановительному лечению, расширяет формат специалистов, участвующих в реабилитационных мероприятиях, существенно повышает затраты на лечение данной категории пациентов, особенно в остром периоде травмы в условиях стационара.

Методы и средства медицинской реабилитации обладают высокой результативностью восстановительного эффекта у больных, утративших двигательную активность вследствие травм позвоночника и спинного мозга [2]. Под их влиянием тканевые реакции переходят на новый, более высокий уровень, в организме происходит ряд качественных сдвигов, способных обеспечить восстановление функций или компенсировать дефект, а так же являются профилактикой осложнений, застойных явлений в органах и тканях. Достаточная степень эффективности восстановления функций обеспечивается только при рациональном применении средств ЛФК, предусматривающем определенную последовательность, преемственность, этапность и длительность их использования [4,6,7].

Очень важным, на наш взгляд, является расширение представлений и знаний врачей различных специальностей, принимающих участие в лечении больных данной категории, с методами восстановительной терапии. В настоящей работе мы попытались обобщить немногочисленные данные отечественной и зарубежной литературы, а также личного опыта по ведению пациентов с ТБСМ в остром периоде.

Наибольший интерес представляют вопросы ранней реабилитации пациентов, когда активная реабилитация ограничена нестабильностью в позвоночнике, отеком спинного мозга, а так же развитием ранних осложнений. Основными задачами данного этапа является уменьшение болевого синдрома и спастичности, предотвращение атрофии мышц и повышение их силы, проведение профилактических мероприятий, связанных с появлением ранних осложнений ТБСМ (легочных, сердечнососудистых, гастроэнтерологических, мочевыделительных, трофических и тревожно-депрессивных расстройств), повышение мотивации пациентов к реабилитации на последующих этапах.

Основным принципом реабилитации в острый период является компенсация функции органов, расположенных ниже уровня поражения и максимальное использование остаточных возможностей самих пораженных систем.

Программа реабилитационных мероприятий, проводимая на базе нейрохирургического отделения КГБУЗ ККБ, включала в себя курсы дыхательной гимнастики, позиционирование, приемы активной и пассивной гимнастики; пневмокомпрессию стоп (аппарат «Корвит»); активную и пассивную вертикализацию с помощью поворотного стола, массаж, физиолечение. Индивидуальный подбор методик лечения зависел от уровня поражения, клинических проявлений, наличия осложнений. Критерием начала реабилитационных мероприятий являются: стабилизация витальных функций, регресс симптоматики спинального шока.

Воздействие на функционально пораженные, но анатомически сохранные структуры при ТБСМ в значительной степени нам предоставляют средства ЛФК и Физиотерапии (ФТ).

Некоторые авторы с осторожностью рекомендуют применять физиотерапию в условиях спинального шока, боясь его усугубления, однако если нет регресса симптоматики в первые несколько дней, назначение физиотерапии является патогенетическим и оправданным [5].

Физиотерапия у больных с травмами спинного мозга активно применяется на различных этапах лечения с использованием как естественных, так и преформированных факторов. Реализация патогенетического, симптоматического, профилактического и общеукрепля-ющего направлений достигается назначением одного или нескольких (сочетающихся между собой) методов физиотерапии курсами до 20 процедур при условии, что имеется возможность проводить процедуры в палате [3].

Существует мнение, что в ранний период спинальной травмы не следует проводить активной лечебной физкультуры, ее считают даже противопоказанной [10]. Между тем, начало занятий ЛФК сразу же после проведения реанимационных мероприятий целесообразно. Под действием ЛФК происходят выраженные гуморальные сдвиги с активацией гормонов, ферментов, ионов калия кальция. Пассивные и активные движения сопровождаются афферентными и эфферентными импульсами и способствуют регенерации тканей в очаге поражения [12]. Под влиянием ЛФК и физиопроцедур возрастают мышечная сила и объем сохранных движений, появляются движения, которые были утрачены, возникают новые локомоции компенсаторного характера. Биоэлектрическая активность мышц проявляется в изменении частоты и амплитуды осцилляции, уменьшении асимметрии, синхронизации ритма. Занятия ЛФК ведут к повышению энергетики и уровня метаболизма в мышцах, усиливают кровоток в регионарном сосудистом коллекторе [7].

Учитывая, что ведущими клиническими проявлениями в острый период ТБСМ является отек, боль, связанная с повреждением костно-мышечных структур и висцеральных органов при дестабилизации позвоночника, нарастание спастичности, снижение мышечной силы с последующей атрофией, развитие ранних осложнений, то подбор индивидуальных реабилитационных мероприятий был направлен на купирование выше перечисленных симптомов.

С противоотечной, анальгетической целью нами использовалась магнитолазеротерапия: бегущее магнитное поле (БеМП) от аппарата «Алмаг», переменное магнитное поле низкой частоты (ПеМП НЧ) «Магнитер», обезболивающим и репаративным действием обладает Квант-терапия «Рикта-Эсмил2А»; помимо магнитотерапии, в нашем случае, хорошо себя зарекомендовала трансвертебральная микрополяризация (ТВМП). ТВМП («Реамед Полярис») позволяет направленно воздействовать не только на различные отделы спинного мозга, находящиеся в подэлектродном пространстве, но и через проводниковые системы влиять на состояние нижележащих и вышележащих структурных образований вплоть до структур головного мозга. В случае спастического пареза, когда наблюдается повышение возбудимости мотонейронов, необходимо снизить ее уровень, в случае вялого пареза, наоборот повысить. Это достигается расположением электродов: расположение анода ростральнее катода на уровне Th10-11-L1-2 при спастических формах - вызывает снижение уровня патологической возбудимости мотонейронов, что обеспечивает нормализацию их деятельности; расположение катода ростральнее анода на уровне Th10-11-L1-2 при вялых формах, наоборот, повышение уровня мотонейронов, которые были функционально выключены вследствие патологического процесса[3].

Гальванизация позвоночника вызывает ионное возбуждение, сходное с процессом распространения нервного импульса, а низкая сила тока до 3мА, в отличие от действия токов большей величины, приводят к оптимизации морфофункционального состояния нервной ткани. Установлено активное влияние гальванического тока на регенерацию нервных волокон, улучшение импульсной проводимости, при введении с помощью тока антихолинэстеразных средств, нейростимуляторов (электрофорез прозерина, дибазола).

При наличии спастичности применялись: позиционирование, упражнения на растяжение, криотерапия. Оптимальная последовательность: криотерапия, особенно при наличии болевого синдрома, затем пассивная или пассивно-активная ЛГ, а затем на антагонисты спазмированных мышц, с целью улучшения метаболизма тканей, трофики, регенерации поврежденных структур – ЭСМИЛ-терапия (это сочетание электростимуляции и магнитолазеротерапии в ИК - диапазоне волн) от аппарата РИКТА-ЭСМИЛ 2А.

Больные с нижней параплегией и парапарезом получали процедуры пневмостимуляции стоп при помощи тренажера «Корвит». Включение в реабилитацию подошвенного имитатора опорной нагрузки способствует уменьшению степени пареза, улучшению чувствительности, снижению спастичности, более ранней активизации больных. Из физических методов с целью восстановления двигательной активности в паретичных конечностях, увеличение мышечной силы, трофостимулирующей целью используем мионейростимуляцию (МНС «Omron») на антогонисты спазмированных мышц. Необходимо помнить, если двигательный режим больных, строгий постельный, то в этом случае необходимо заменить МНС нижних конечностей на лазеротерапию, а при расширении двигательного режима, добавить электростимуляцию, воизбежание тромбоэмболических осложнений.

Для увеличения мышечной силы и хватательной функции верхних конечностей использовались приемы активной гимнастики, совершенствование навыков мелкой моторики.

Проведение активных и пассивных упражнений непосредственно после операции или после травмы позволило избежать возникновения трофических нарушений, контрактур в суставах, поддерживать мышечный тонус в плегированных конечностях.

Для профилактики застойных явлений в легких использовали различные дыхательные техники, что позволило снизить риск развития пневмоний за счет усиления кашлевого рефлекса. У всех больных с ТСМ на шейном уровне и грудном выше Th6 сегмента необходимо измерять ЖЕЛ. Необходимо проводить легочную физиотерапию при слабом кашлевом рефлексе и застое секрета в легких. Профилактическая легочная физиотерапия важна в острой фазе до того, пока больной с ТСМ не будет мобилизован.

Для более раннего перевода пациентов с аппарата ИВЛ на самостоятельный тип дыхания, для стимуляции дыхательной мускулатуры используется МНС диафрагмы и правого диафрагмального нерва (фото 1). Возможно сочетание МНС диафрагмы с ЛФК.

Фото 1.

МНС также применяется для восстановления функции тазовых органов: (при парезе кишечника, гипо- и атонии мочевого пузыря).

При наличии трофических нарушений (пролежней) фактором выбора является лазеротерапия, э.п. УВЧ, хороший эффект от применения ультратонтерапии по контактной методике по краям раны в фазу грануляции. В литературе отмечается превалирование пролежней до 30-40% во время начальной фазы госпитализации, вследствие нарушения или отсутствия чувствительности и неподвижности у пациента с ПСМ имеется высокий риск появления пролежней. Частота рецидивов пролежней в независимости от консервативного или хирургического лечения составляет около 35% [1,14]. Среди пациентов с ПСМ 7-8% умирает от осложнений, связанных с пролежнями [13,15]. Для ранней активизации больных; с учетом соматического состояния пациента, показателей гемодинамики, лабораторных данных, всем пациентам проводились приемы активной и пассивной вертикализации (с помощью поворотного стола или аппарата «ЭРИГО».

Согласно срокам послеоперационного периода и соматического состояния пациента, проводилось расширение кинезиотерапии: обучение навыкам самообслуживания, передвижения, эрготерапия. Возрастание двигательной активности больных под влиянием ЛФК повышает возможности самообслуживания, исключает зависимость от окружающих, создает предпосылки к возвращению трудоспособности и таким образом обеспечивает их личностную и социальную реабилитацию [6].

Заключение: Предложенные подходы к физической реабилитации пациентов с ТБСМ в острый период обоснованны и приводят к уменьшению болевого синдрома, компенсации утраченных функций, профилактики и сокращению ранних осложнений, повышению мотивации к реабилитации на последующих этапах.

Рецензенты:

Исаева Н.В., д.м.н., главный внештатный невролог МЗ Красноярского края, доцент кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, президент Ассоциации «НКК», г. Красноярск.

Шнякин П.Г., д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №2 «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, врач-нейрохирург КГБУЗ Краевая клиническая больница, г. Красноярск.


Библиографическая ссылка

Карачинцева Н.В., Пестрякова Е.В., Тарасова О.Ю., Иконникова И.В., Пестряков Ю.Я., Жаркова Л.А., Журбенко О.А. ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23748 (дата обращения: 18.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074