Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕНТРАЛЬНОГО АУТОКОСТНОГО СПОНДИЛОДЕЗА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ СПОНДИЛОДИСЦИТОВ

Гончаров М.Ю. 1 Левчик Е.Ю. 2
1 ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1»
2 ГБУЗ СО «Свердловский областной клинический психо-неврологический госпиталь ветеранов войны»
Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов неспецифических гнойных спондилитов и спондилодисцитов у двух групп пациентов, отличающихся по способу аутокостной пластики дефектов в телах позвонков. Предложен новый оригинальный способ аутокостногоспондилодеза. Из представленных результатов отметили, что изменение формы аутокостноготрансплатата по предложенной методике, привело к снижению количества осложнений связанных с миграцией аутотрансплантата и сократило сроки формирования костных блоков между аутотрансплататом и смежными поверхностями тел позвонков (p<0,05). Таким образом, одним из реально возможных способов предотвращения осложнений, остается формирование конгруэнтных аутотрансплантатов, препятствующих их смещению и улучшающему сращение.
результаты хирургического лечения.
аутокостныйспондилодез
слова:неспецифические спондилодисциты
1. Гончаров М.Ю., Сакович В.П., Данилов Е.П., Левчик Е.Ю. Ближайшие результаты лечения гнойных неспеифических заболеваний позвоночника // Хирургия позвоночника. 2015. №2. С. 70-72.
2. Гончаров М.Ю., Левчик Е.Ю. Результаты хирургического лечения неспецифических спондилодисцитов шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2015. Т. 12. №2. С. 51-55.
3. Проценко А.И., Германов В.Г., Сотиков К.В., Горина Л.Б. Стабилизация шейного отдела позвоночника без использования костной пластики. Костная пластика в современной травматологии и ортопедии. - М. - 2001. - с. 66-67.
4. Тиходеев С.А., Вишневский А.А. Неспецифический остеомиелит позвоночника. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. – 176 с.
5. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. - СПб.: ЭЛБИ, 2002. – 187 с.
6. Cauthen J.C., Kinard R.E., Vogler J.B. et al. Outcome analysis of noninstrumented anterior cervical discectomy and interbody fusion in 348 patients // Spine. - 1998. - Vol.23, №2. - P. 188-192.
7. Flynn Т. В. Neurologic complications of anterior cervical interbody fusion // Spine. - 1982. - Vol.7. - P. 536-539.
8. Kaiser M.G., Haid R.W., Subach B.R., et al. Anterior cervical plating enhances arthrodesis following discectomy and fusion with cortical allograft. // Neurosurgery. - 2002. - 50. - P. 229-236.
9. Riley L.H., Robinson L.A., Johnson K.A., Walker A.E. The results of anterior interbody fusion of the cervical spine // J. Neurosurg. - 1969. - Vol.30. - P. 127-133.
10. Tomita K., Kawagara N., Baba H. Total en bloc spondylectomy // Spine. - 1997. - Vol.22, №3. - P. 324-333.

За последние годы, по литературным данным, и нашим собственным наблюдениям, увеличилось количество случаев неспецифических гнойных заболеваний позвоночника. Наиболее распространенной, клинико-морфологической формой являются спондилиты и спондилодисциты, проявляющиеся поражением тел позвонков и межпозвонковых дисков, частоты которых составляет от 2,2 до 7,9 на 100 тысяч населения [1-3, 5-9]. Наряду с ростом количества пациентов, увеличилось и число хирургических вмешательств при неспецифических спондилитах, основу которых, в большинстве случаев, составляет дискэктомия воспаленного межпозвонкового диска, парциальная, чаще - краевая резекция тел смежных позвонков, с последующим моно и/или комбинированным спондилодезом. При выполнении комбинированного и/или циркулярного спондилодеза, проблем с нестабильностью и формированием костного блока, обычно не возникает, и большинство авторов наблюдают хорошие исходы лечения [1-5, 7-10]. В ряде клинических и технических ситуаций, таких как некупированный острый гнойный воспалительный процесс в ране, остеопороз тел позвонков, тяжелый сепсис, соматическая отягощенность пациента - не позволяющая выполнить двухэтапную операцию, или - отсутствие технической возможности установки металлоконструкции (нет банка металлоконструкций, нет рентгеновской передвижной С-дуги в операционной), стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента можно провести только путем опорного межтеловогоаутокостногоспондилодеза, за счет использования кортикально-губчатого аутотрансплантата. Стоит отметить, что при выполнении только межтеловогоаутокостногоспондилодеза возможно появление ряда ближайших и отдаленных осложнений [1-4, 6-8]. К ближайшим относят - миграция или вывихаутокостного трансплантата, его перелом, лизис, нагноениетрансплантата; к отдаленным - отсутствиеили длительное формирование костного блока, за счет недостаточнойконгруэнтности контактных поверхностейаутокости и позвонка, появление псевдоартроза и ложных суставов в оперированном сегменте,с развитием нестабильности и стойкого вертеброгенногоболевого синдрома [1-2, 5-8]. Для предотвращения подобных осложнений было предложено два варианта решения: в первом случае -замещение аутокости различными имплантатами из пластмасс, углерода, керамики, биополимеров, металлов, включая сплавы с памятью формы; во втором - приданиеаутокостномутрансплантату дополнительной формы, улучшающей конгруэнтность смежных поверхностей и препятствующей его миграции [1, 3-6]. Стоит отметить, что в случае инфекционно-воспалительных процессов в телах позвонков замещение аутокости какими-либо другими материалами без дополнительной, например,транспедикулярной фиксации, может привести к повышению частоты осложнений за счет контактного некроза, металлоза, смещения имплантатов, нарастания локальной кифотической деформации [2-6]. Таким образом, одним из перспективных и возможных способов предотвращения осложнений, остается формирование наиболее конгруэнтных смежным поверхностям аутотрансплантатов, препятствующих их смещению и улучшающему сращение кости. В доступной литературе описанные методы формирования поверхностей кортикально-губчатых трансплантатов, их крепление - крайне сложны, трудоемки, продолжительны по времени, и, порой, воспроизводимы только в руках авторов.

Целью нашей работы было улучшение исходов аутокостногоспондилодезапри неспецифических спондилодисцитахза счет оптимизации пространственной формы костного трансплантата.

Материалы и методы

Дизайн исследования - открытое, проспективное исследование с ретроспективным контролем. Критерии включения в исследование - пациенты обоего пола, в любом возрасте (исключая детейдо 18 лет), с верифицированным диагнозом - неспецифический спондилит, спондилодисцит, прооперированные в объемеостеонекрэктомии и аутокостногоспондилодеза. Критерии исключения из исследования - поражение дужек и отростков позвонков, больные с подозрением на туберкулезную этиологию воспалительного процесса, опухолью позвоночника; пациенты, прооперированные с инструментальной фиксацией или - только в объеме гемиламинэктомии, остеонекрэктомии тел позвонков.

За период с 2005 по 2014 годы на лечение в ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1» находились 180 пациентов с неспецифическими гнойными заболеваниями позвоночника. Больныебыли оперированы в объеме некрсеквестрэктомии тел позвонков и межпозвонковых дисков, с последующим стабилизирующимаутокостнымспондилодезом. Все пациенты были разделены на две группы: 1 - контрольная, в которой межтеловойспондилодез выполнили по классической методике, в основном за счет прямоугольного би- или три-кортикального костного трансплантатавзятого из гребня подвздошной кости; 2 - основная, пациентам которой стабилизирующий спондилодез проводили аутокостным трансплантатом, сформированным по оригинальной методике (патент № 2472461, от 20.01.2013 года). Обе группы пациентов, в целом, были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности заболевания, неврологическим нарушениям, наличию/отсутствию синдрома системного воспалительного ответа.

Всем пациентам при поступлении выполняли без контрастнуюмагнитно-резонансную томографию позвоночника, для уточнения характера и объема поражения позвонков иопределения хирургической тактики. Интраоперационно проводили забор гнойного экссудата из очага воспаления в позвоночнике для посева на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам.

В последующем, в ближайшем послеоперационном и отдаленных (до 2-х лет) периодах, проводили контрольные компьютерные томографии для оценки качества выполненной санации гнойника, декомпрессиии стабилизации оперированного позвоночно-двигательного сегмента, формирования костных блоков между телами позвонков и аутотрансплантатами.

Все расчеты и анализ цифровых данных были выполнены на настольной ПЭВМ, с использованием стандартного набора специализированных программ из пакета MSOfficeXP (Word, Excel), в операционной среде WindowsXP (Microsoftcorp., USA,2001). В работе вычисление точечных значений долей (процентов) и их сравнения между собой, осуществляли с помощью параметрического критерия Фишера (φ) через вычисление аргумента нормального распределения (u), и непараметрического - точного критерия Фишера при p<0,05. Для уменьшения систематической ошибки отбора была применена стратификацию сравниваемых подгрупп по отдельным параметрам.

Результаты и их обсуждение

Все пациенты были прооперированы. В 70% наблюдений хирургические вмешательства проводили в плановом порядке, в 30% - в виду нарастающего неврологического дефицита и выраженности синдрома системного воспалительного ответа - в экстренном порядке. Еще раз отметим, что в группу исследования включены только пациенты, прооперированные в объеме парциальной некрсеквестрэктомии и моноаутокостногоспондилодеза.

Для сравнения результатов оперативного лечения, связанных с особенностями пространственных форм аутокостных трансплантатов, был предложен ряд дополнительных критериев (Таблица 1).

Таблица 1

Критерии сравнения

Группы

Критерии

N1 контрольная, n1=100

N2основная, n2=80

P (p<0,05)

Средние сроки активизации, сутки

45±4,6

31±3,4

-

Миграция/вывих аутокости

5 (5%)

1 (1,25%)

p<0,05

Нагноение аутотрансплантата

3 (3%)

0

p<0,05

Псевдоартроз

10 (10%)

3 (4,28%)

p<0,05

Отсутствии сращения

7 (7%)

1 (1,25%)

p<0,05

Всего

25 (25%)

5 (7,14%)

-

 

Таким образом, в основной группе пациентов, где выполняли аутокостныйспондилодез по оригинальной методике, количество осложнений со стороны аутотрансплантата в виде его миграции, отсутствии сращения, и воспаления - было достоверно меньше (p<0,05). В случаях отсутствия сращения в оперированном позвоночно-двигательном сегменте, или формирования псевдоартроза с выраженным ортостатическим болевым вертебральным синдромом, в отдаленном периоде выполняли дополнительные хирургические вмешательства - инструментальнаястабилизация посредством внеочаговойтранспедикулярной фиксации оперированного позвоночно-двигательного сегмента.

Помимо наличия осложнений со стороны аутокостного трансплантата, и отсутствия его сращения со смежными телами позвонков, важным критерием оценки результатов лечения была продолжительность формирования костного блока между аутотрансплатом и смежными позвонками. Сроки формирования костного блока представлены в таблице 2.

Таблица 2

Продолжительность формирования костного блока

            Группы

 

Сроки

N1контрольная, n1=100

N2 основная, n2=80

P (p<0,05)

1-3 месяца

0

0

-

4-7 месяцев

0

6 (7,5%)

p<0,05

8-10 месяцев

30 (30%)

39 (48,75%)

p<0,05

11-12 месяцев

34 (34%)

25 (35,71%)

p>0,1

13=18 месяцев

36 (36%)

10 (14,28%)

p<0,05

Всего

100

80

 

 

Из данных таблицы 2 следует, что у большинства пациентов основной группы - 39 (48,75%), костный блок между аутотрансплантатом и смежными поверхностями тел позвонков сформировался в сроки 8-10 месяцев (p<0,05), а у большинства пациентов контрольной группы - 36 (36%)-  в сроки 11-12 месяцев после выполненной операции (p<0,05).

Из представленных результатов стоит отметить, что изменение формы аутокостноготрансплатата по предложенной методике, привело к снижению количества осложнений связанных с миграцией аутотрансплантата и сократило сроки формирования костных блоков между аутотрансплататом и смежными поверхностями тел позвонков (p<0,05).

Таким образом, одним из реально возможных способов предотвращения осложнений, остается формирование конгруэнтных аутотрансплантатов, препятствующих их смещению и улучшающему сращение.

Выводы:

1.      Стабилизирующий аутокостныйспондилодез до сих пор остается методикой выбора в хирургическом лечении неспецифических спондилодисцитов, особенно в условиях невозможности выполнения инструментальной фиксации позвоночника.

2.       Улучшение конгруэнтности смежных поверхностей аутотрансплантата и тел позвонков по предложенной методике, позволяет снизить частоту осложнений, сократить сроки формирования костного блока, и, соответственно, дней нетрудоспособности.

 

Рецензенты:

ГалимзяновФ.В., д.м.н., профессор кафедры ФУВ хирургических болезней Уральского государственного медицинского университета, заведующий отделением гнойной хирургии ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница№1», Екатеринбург.

Борзунов И.В., д.м.н., ученый секретарь Ученого совета ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург.


Библиографическая ссылка

Гончаров М.Ю., Левчик Е.Ю. ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕНТРАЛЬНОГО АУТОКОСТНОГО СПОНДИЛОДЕЗА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ СПОНДИЛОДИСЦИТОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23743 (дата обращения: 21.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074