За последние годы, по литературным данным, и нашим собственным наблюдениям, увеличилось количество случаев неспецифических гнойных заболеваний позвоночника. Наиболее распространенной, клинико-морфологической формой являются спондилиты и спондилодисциты, проявляющиеся поражением тел позвонков и межпозвонковых дисков, частоты которых составляет от 2,2 до 7,9 на 100 тысяч населения [1-3, 5-9]. Наряду с ростом количества пациентов, увеличилось и число хирургических вмешательств при неспецифических спондилитах, основу которых, в большинстве случаев, составляет дискэктомия воспаленного межпозвонкового диска, парциальная, чаще - краевая резекция тел смежных позвонков, с последующим моно и/или комбинированным спондилодезом. При выполнении комбинированного и/или циркулярного спондилодеза, проблем с нестабильностью и формированием костного блока, обычно не возникает, и большинство авторов наблюдают хорошие исходы лечения [1-5, 7-10]. В ряде клинических и технических ситуаций, таких как некупированный острый гнойный воспалительный процесс в ране, остеопороз тел позвонков, тяжелый сепсис, соматическая отягощенность пациента - не позволяющая выполнить двухэтапную операцию, или - отсутствие технической возможности установки металлоконструкции (нет банка металлоконструкций, нет рентгеновской передвижной С-дуги в операционной), стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента можно провести только путем опорного межтеловогоаутокостногоспондилодеза, за счет использования кортикально-губчатого аутотрансплантата. Стоит отметить, что при выполнении только межтеловогоаутокостногоспондилодеза возможно появление ряда ближайших и отдаленных осложнений [1-4, 6-8]. К ближайшим относят - миграция или вывихаутокостного трансплантата, его перелом, лизис, нагноениетрансплантата; к отдаленным - отсутствиеили длительное формирование костного блока, за счет недостаточнойконгруэнтности контактных поверхностейаутокости и позвонка, появление псевдоартроза и ложных суставов в оперированном сегменте,с развитием нестабильности и стойкого вертеброгенногоболевого синдрома [1-2, 5-8]. Для предотвращения подобных осложнений было предложено два варианта решения: в первом случае -замещение аутокости различными имплантатами из пластмасс, углерода, керамики, биополимеров, металлов, включая сплавы с памятью формы; во втором - приданиеаутокостномутрансплантату дополнительной формы, улучшающей конгруэнтность смежных поверхностей и препятствующей его миграции [1, 3-6]. Стоит отметить, что в случае инфекционно-воспалительных процессов в телах позвонков замещение аутокости какими-либо другими материалами без дополнительной, например,транспедикулярной фиксации, может привести к повышению частоты осложнений за счет контактного некроза, металлоза, смещения имплантатов, нарастания локальной кифотической деформации [2-6]. Таким образом, одним из перспективных и возможных способов предотвращения осложнений, остается формирование наиболее конгруэнтных смежным поверхностям аутотрансплантатов, препятствующих их смещению и улучшающему сращение кости. В доступной литературе описанные методы формирования поверхностей кортикально-губчатых трансплантатов, их крепление - крайне сложны, трудоемки, продолжительны по времени, и, порой, воспроизводимы только в руках авторов.
Целью нашей работы было улучшение исходов аутокостногоспондилодезапри неспецифических спондилодисцитахза счет оптимизации пространственной формы костного трансплантата.
Материалы и методы
Дизайн исследования - открытое, проспективное исследование с ретроспективным контролем. Критерии включения в исследование - пациенты обоего пола, в любом возрасте (исключая детейдо 18 лет), с верифицированным диагнозом - неспецифический спондилит, спондилодисцит, прооперированные в объемеостеонекрэктомии и аутокостногоспондилодеза. Критерии исключения из исследования - поражение дужек и отростков позвонков, больные с подозрением на туберкулезную этиологию воспалительного процесса, опухолью позвоночника; пациенты, прооперированные с инструментальной фиксацией или - только в объеме гемиламинэктомии, остеонекрэктомии тел позвонков.
За период с 2005 по 2014 годы на лечение в ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1» находились 180 пациентов с неспецифическими гнойными заболеваниями позвоночника. Больныебыли оперированы в объеме некрсеквестрэктомии тел позвонков и межпозвонковых дисков, с последующим стабилизирующимаутокостнымспондилодезом. Все пациенты были разделены на две группы: 1 - контрольная, в которой межтеловойспондилодез выполнили по классической методике, в основном за счет прямоугольного би- или три-кортикального костного трансплантатавзятого из гребня подвздошной кости; 2 - основная, пациентам которой стабилизирующий спондилодез проводили аутокостным трансплантатом, сформированным по оригинальной методике (патент № 2472461, от 20.01.2013 года). Обе группы пациентов, в целом, были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности заболевания, неврологическим нарушениям, наличию/отсутствию синдрома системного воспалительного ответа.
Всем пациентам при поступлении выполняли без контрастнуюмагнитно-резонансную томографию позвоночника, для уточнения характера и объема поражения позвонков иопределения хирургической тактики. Интраоперационно проводили забор гнойного экссудата из очага воспаления в позвоночнике для посева на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам.
В последующем, в ближайшем послеоперационном и отдаленных (до 2-х лет) периодах, проводили контрольные компьютерные томографии для оценки качества выполненной санации гнойника, декомпрессиии стабилизации оперированного позвоночно-двигательного сегмента, формирования костных блоков между телами позвонков и аутотрансплантатами.
Все расчеты и анализ цифровых данных были выполнены на настольной ПЭВМ, с использованием стандартного набора специализированных программ из пакета MSOfficeXP (Word, Excel), в операционной среде WindowsXP (Microsoftcorp., USA,2001). В работе вычисление точечных значений долей (процентов) и их сравнения между собой, осуществляли с помощью параметрического критерия Фишера (φ) через вычисление аргумента нормального распределения (u), и непараметрического - точного критерия Фишера при p<0,05. Для уменьшения систематической ошибки отбора была применена стратификацию сравниваемых подгрупп по отдельным параметрам.
Результаты и их обсуждение
Все пациенты были прооперированы. В 70% наблюдений хирургические вмешательства проводили в плановом порядке, в 30% - в виду нарастающего неврологического дефицита и выраженности синдрома системного воспалительного ответа - в экстренном порядке. Еще раз отметим, что в группу исследования включены только пациенты, прооперированные в объеме парциальной некрсеквестрэктомии и моноаутокостногоспондилодеза.
Для сравнения результатов оперативного лечения, связанных с особенностями пространственных форм аутокостных трансплантатов, был предложен ряд дополнительных критериев (Таблица 1).
Таблица 1
Критерии сравнения
|
Группы Критерии |
N1 контрольная, n1=100 |
N2основная, n2=80 |
P (p<0,05) |
|
Средние сроки активизации, сутки |
45±4,6 |
31±3,4 |
- |
|
Миграция/вывих аутокости |
5 (5%) |
1 (1,25%) |
p<0,05 |
|
Нагноение аутотрансплантата |
3 (3%) |
0 |
p<0,05 |
|
Псевдоартроз |
10 (10%) |
3 (4,28%) |
p<0,05 |
|
Отсутствии сращения |
7 (7%) |
1 (1,25%) |
p<0,05 |
|
Всего |
25 (25%) |
5 (7,14%) |
- |
Таким образом, в основной группе пациентов, где выполняли аутокостныйспондилодез по оригинальной методике, количество осложнений со стороны аутотрансплантата в виде его миграции, отсутствии сращения, и воспаления - было достоверно меньше (p<0,05). В случаях отсутствия сращения в оперированном позвоночно-двигательном сегменте, или формирования псевдоартроза с выраженным ортостатическим болевым вертебральным синдромом, в отдаленном периоде выполняли дополнительные хирургические вмешательства - инструментальнаястабилизация посредством внеочаговойтранспедикулярной фиксации оперированного позвоночно-двигательного сегмента.
Помимо наличия осложнений со стороны аутокостного трансплантата, и отсутствия его сращения со смежными телами позвонков, важным критерием оценки результатов лечения была продолжительность формирования костного блока между аутотрансплатом и смежными позвонками. Сроки формирования костного блока представлены в таблице 2.
Таблица 2
Продолжительность формирования костного блока
|
Группы
Сроки |
N1контрольная, n1=100 |
N2 основная, n2=80 |
P (p<0,05) |
|
1-3 месяца |
0 |
0 |
- |
|
4-7 месяцев |
0 |
6 (7,5%) |
p<0,05 |
|
8-10 месяцев |
30 (30%) |
39 (48,75%) |
p<0,05 |
|
11-12 месяцев |
34 (34%) |
25 (35,71%) |
p>0,1 |
|
13=18 месяцев |
36 (36%) |
10 (14,28%) |
p<0,05 |
|
Всего |
100 |
80 |
|
Из данных таблицы 2 следует, что у большинства пациентов основной группы - 39 (48,75%), костный блок между аутотрансплантатом и смежными поверхностями тел позвонков сформировался в сроки 8-10 месяцев (p<0,05), а у большинства пациентов контрольной группы - 36 (36%)- в сроки 11-12 месяцев после выполненной операции (p<0,05).
Из представленных результатов стоит отметить, что изменение формы аутокостноготрансплатата по предложенной методике, привело к снижению количества осложнений связанных с миграцией аутотрансплантата и сократило сроки формирования костных блоков между аутотрансплататом и смежными поверхностями тел позвонков (p<0,05).
Таким образом, одним из реально возможных способов предотвращения осложнений, остается формирование конгруэнтных аутотрансплантатов, препятствующих их смещению и улучшающему сращение.
Выводы:
1. Стабилизирующий аутокостныйспондилодез до сих пор остается методикой выбора в хирургическом лечении неспецифических спондилодисцитов, особенно в условиях невозможности выполнения инструментальной фиксации позвоночника.
2. Улучшение конгруэнтности смежных поверхностей аутотрансплантата и тел позвонков по предложенной методике, позволяет снизить частоту осложнений, сократить сроки формирования костного блока, и, соответственно, дней нетрудоспособности.
Рецензенты:
ГалимзяновФ.В., д.м.н., профессор кафедры ФУВ хирургических болезней Уральского государственного медицинского университета, заведующий отделением гнойной хирургии ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница№1», Екатеринбург.
Борзунов И.В., д.м.н., ученый секретарь Ученого совета ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург.
Библиографическая ссылка
Гончаров М.Ю., Левчик Е.Ю. ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕНТРАЛЬНОГО АУТОКОСТНОГО СПОНДИЛОДЕЗА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ СПОНДИЛОДИСЦИТОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23743 (дата обращения: 20.04.2024).