Переломы костей таза встречаются в 7-10% случаев переломов костей скелета, а поперечно ориентированные и двухколонные переломы в совокупности составляют более 50% всех повреждений вертлужной впадины [1,2,3], и характеризуются локализацией очагов нестабильности, как в области передней, так и задней колонн, что обуславливает необходимость применения двух и более хирургических доступов для адекватной реконструкции сустава. Данные виды переломов сопровождаются значительной дисконгруентностью, абразивным и контузионным повреждением головки бедренной кости, которое, зачастую, манифестирует в отдаленные сроки в виде асептического некроза. Кроме того, любая хирургическая агрессия сопровождается риском нарушения кровоснабжения головки бедренной кости и фрагментов впадины. Это, в свою очередь, требует выбора правильного хирургического доступа или их рациональной комбинации [4,5].
Цель работы улучшение результатов лечения пациентов с поперечно ориентированными и двухколонными переломами вертлужной впадины.
Материал и методы в работе представлен ретроспективный анализ лечения 104 пациентов с поперечно ориентированными и двухколонными переломами вертлужной впадины пролеченных в МБУ ГБ №36 г. Екатеринбурга за период 2003-2014 г.г.
Наиболее часто применяемым внетазовым доступом при указанных повреждениях вертлужной впадины является задне-латеральный доступ Kocher-Langenbeck (рис.1а). При этом, область тазобедренного сустава становится достижима после разведения волокон большой ягодичной мышцы и мобилизации наружных ротаторов бедра, которая строго ограничена четырьмя мышцами, с обязательной диссекцией m. gemelius inferior и m.quadrates femoris, где расположена a. circumflexia posterior femoris, обеспечивающая до 90% кровоснабжения головки бедренной кости. В зоне доступа находятся верхне-ягодичный и нижне-ягодичный сосудисто-нервные пучки, половой, задний кожный бедренный и седалищный нервы (рис.1б). При этом после мобилизации и ретракции всех выше указанных структур зоны визуального и мануального контроля достаточно ограничены. Шевронная или переворачивающая остеотомия позволяет облегчить выполнение и расширить область манипуляций, за счет ослабления тяги ягодичных мышц (рис.2 а, б). Расширенный подвздошно-бедренный доступ обеспечивает полный обзор и пальпаторный контроль фрагментов впадины, протекция перфузии головки бедренной кости обеспечивается маргинальной мобилизацией задне-латерального мышечно-сухожильного комплекса вдоль гребня подвздошной кости. Однако, данный доступ сопряжен с тотальной девитализацией опорных фрагментов впадины и сопряжен со значительными трудностями репозиции, за счет медиальной дислокации феморо-ацетабулярного сегмента при положении пациента на противоположной половине тела. Для полной визуализации всех отломков вертлужной впадины, а также заведения репонирующих щипцов в подвздошную ямку, выполняется остеотомия передне-верхней, передне-нижней остей подвздошной кости, а также отсечение наружных ротаторов бедра.
а б
Рис.1 а) доступ Kocher-Langenbeck; б) зона визуального и мануального контроля при задне-латеральном доступе.
Капсула рассекается при необходимости устранения импрессионных смещений и для удаления малых внутрисуставных фрагментов. Доступ травматичен и, в своей практике мы его не применяем. Трехлучевой доступ является модификацией задне-латерального. После выполнения шевронной остеотомии большого вертела и отведения ягодичных мышц, становится доступной область свода, передней стенки и колонны вертлужной впадины. Остеотомия передне-нижней и верхней остей позволяет позиционировать репонирующие щипцы внутритазово, однако для репозиции отломков крыла подвздошной кости, необходимо выполнение дополнительного подвздошного операционного окна (рис.2б). Как видно, любой внетазовый хирургический доступ к вертлужной впадине сопряжен с выделением важных анатомических образований, повреждение которых может привести как, к деваскуляризации костных структур и асептическому некрозу, так и неврологическому дефициту.
Внутритазовые доступы Подвздошно-паховый доступ (Letournel) обеспечивает полноценный визуальный и мануальный контроль над фрагментами, передней колонны и стенки впадины, а также той части задней колонны, которая представлена четырехгранной поверхностью. Доступ предусматривает формирование трех операционных окон: латерального, срединного и медиального. Дугообразный кожно-подкожный разрез распространяется от лобкового бугорка через передне-верхнюю ость (ПВО ПК) вдоль гребня подвздошной кости (рис. 3). По достижению фасции выделяются медиально – наружное паховое кольцо, латеральный кожный нерв бедра на 1 см кнутри от ПВО ПК (рис. 4). Рассечение стенок пахового канала и фасциальных перегородок сосудистой и мышечной лакун обеспечивает оптимальный визуальный и мануальный контроль над структурами вертлужной впадины (рис. 5). Основным недостатком является необходимость смещения подвздошных сосудов в ходе операции, что сопряжено с высоким риском повреждения последних.
а б
Рис. 2 а, б. а) Схема шевронной и переворачивающей остеотомии большого вертела: 1 - шеврон, 2 – переворачивающая остеотомия; б) схема трехлучевого доступа в комбинации с подвздошным окном: 1- шевронная остеотомия, 2 - зона мануального контроля после выполнения трехлучевого доступа, 3- проекция подвздошного окна, 4- зона мануального и визуального воздействия при выполнении комплекса доступов.
Выделение сосудов с последующим их смещением при выполнении манипуляций сопряжены с риском повреждения последних (рис. 6), а также могут явиться причиной развития тромбоза вены в раннем послеоперационном периоде. Поэтому в своей практике данный доступ мы применяем крайне редко. В настоящее время наиболее часто нами используется комбинация модифицированного доступа Stoppa и латерального подвздошного окна. Последний начинали с дугообразного рассечения мягких тканей в проекции гребня подвздошной кости отступя на 1 см от передневерхней подвздошной ости для протекции латерального кожного нерва бедра. Далее осуществляли поднадкостничную мобилизацию подвздошной мышцы вплоть до крестцово-подвздошного сочленения (КПС), терминальной линии и передней колонны вертлужной впадины.
Медиальное окно начинали с поперечно ориентированного рассечения кожи и клетчатки отступя на 2 см проксимальнее симфиза, с последующим продольным рассечением листков апоневроза и разведением прямых мышц живота. После обнажения пространства Ретциуса осуществляли выделение симфиза и лонных костей. Для безопасного выполнения манипуляций в области передней колонны, стенки и четырехгранной пластинки осуществляли лигирование анастомоза «corona mortis» с последующим отведением подвздошных сосудов кнаружи и кпереди. Следует отметить, что данный анастомоз наблюдался нами в двух анатомических вариантах: соединяя с одной стороны запирательные сосуды, а с другой подвздошную вену и артерию - в первом, нижнюю надчревную артерию и вену – во втором случаях. Для ослабления тяги подвздошно-паховой мышцы и безопасного отведения сосудов конечность на стороне повреждения сгибали до 45° в коленном и тазобедренном суставах. При этом установка ретрактора на переднюю стенку впадины и в большое седалищное отверстие, обеспечивали полноценный доступ к нижней части передней колонны, четырехгранной пластинке, большой и малой седалищным вырезкам, вплоть до передней поверхности КПС. Однако, при выполнении манипуляций в данной области особое внимание следует уделять запирательному сосудисто-нервному пучку. После выполнения двухоконного доступа приступали к репозиции отломков, начиная с формирования единого костного блока из фрагментов крыла подвздошной кости при двухколонных переломах. Для фиксации использовали 3,5 мм винты и реконструкционные пластины. Расположение изогнутых ретракторов кнутри от терминальной линии, в совокупности с тракцией по оси шейки бедренной кости позволяли хорошо репонировать отломки задней колонны с последующей их фиксацией длинными винтами из подвздошной ямки (рис. 7). Поэтапное расположение репозиционных щипцов позволяли устранить смещения отломков обеих колонн и передней стенки впадины.
Обсуждение. На реанимационном этапе всем пациентам была выполнена стабилизация аппаратом внешней фиксации (АВФ) с дистрактором таз-бедро. Предоперационное планирование проводили на основании полипроекционной рентгенографии по R. Judet, компьютерной томографии, оценки состояния мягкотканого компонента в области предполагаемых доступов. В I группу вошли 37 пациентов пролеченных за период 2003-2009 гг. где открытую реконструкцию выполняли через внетазовые доступы (Kocher-Langenbeck и трехлучевой). Вторую группу (67 человек) составили пострадавшие, пролеченные с применением внутритазовых доступов (Leoturnel, модифицированный доступ с латеральным подвздошным окном).
|
|
Рис. 3 Дугообразный кожно-подкожный разрез |
Рис. 4 Послойное выделение образований |
|
|
Рис. 5 Рассечение стенок пахового канала и фасциальных перегородок сосудистой и мышечной лакун |
Рис. 6 Выделение сосудов с последующим их смещением |
|
|
Рис. 7 Расположение изогнутых ретракторов |
При наличии переломов ассоциированных с повреждениями задней стенки во II группе применяли комбинацию внутритазовых и доступа Kocher-Langenbeck. Внутритазовый подход обеспечивал репозицию отломков передней стенки и колонны, четырехгранной поверхности вертлужной впадины, дорсальных отделов подвздошной кости, а также отломков задней колонны при поперечно ориентированных переломах. Переднюю колонну стабилизировали мостовидной пластиной («bridge plate»), заднюю – одним или двумя винтами Ø 3,5 мм проведенными сверху вниз через массив задней колонны до седалищного бугра. Старались избегать позиционирования винтов в параацетабулярной зоне, помня о возможном последующем эндопротезировании. Импрессионные смещения в области свода устраняли под контролем ЭОП после выполнения окончатой остеотомии в области пограничной линии. Следует отметить, что внутритазовая фиксация фрагментов позволяла минимизировать задний доступ и, в большинстве случаев, избегать остеотомии большого вертела. Оперативное вмешательство заканчивали дренированием ран по Редону на сутки. После чего пациентов активизировали с костылями с дозированной нагрузкой на конечность, основной упор, делая на лечебную физкультуру. Продленная эпидуральная анестезия позволяла достигнуть максимально полного объема движений и восстановить стереотип прямохождения. Результаты лечения оценивали по шкале Маттиса-Любошица в 2 группах. В I группе: летальные исходы – 1, глубокая периимплантная инфекция – 3 человека, нейропатия седалищного нерва-3 пациента, гетеротопическая оссификация – 12 случаев, посттравматический коксартроз III ст. и АНГБ – 14 человек. Всем выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. Во II группе летальных исходов -1, глубокая инфекция -1, нейропатии латерального кожного нерва бедра – 8 человек. Проявления деформирующего артроза минимальны, АНГБ не наблюдали. Гетеротопическая оссификация – 7 случаев, с локализацией оссификатов в области заднего доступа. Таким образом, количество удовлетворительных результатов I группе составило - 45% , хороших - 55%, во II группе: удовлетворительных – 19%, хороших – 81%.
Выводы:
1. Применение модифицированного доступа Stoppa в сочетании с латеральным подвздошным, позволяет избежать нарушения кровоснабжения костных структур фемороацетабулярного комплекса и обеспечивает наибольшее количество положительных результатов при лечении двухколонных и поперечно ориентированных переломов вертлужной впадины. Фиксация отломков задней колонны винтами из подвздошной ямки исключает необходимость применения заднего доступа.
2. Для оптимальной реконструкции двухколонных и поперечно ориентированных переломов вертлужной впадины ассоциированных с повреждениями задней стенки показано использование комбинации доступов: модифицированного Stoppa, в сочетании с доступом Kocher-Langenbeck. 3. Дистантное периацетабулярное позиционирование винтов и пластин в значительной степени облегчает последующее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Рецензенты:
Щеколова Н.Б., д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ПГМА им. Е.А.Вагнера Минздрава РФ, г. Пермь;
Борзунов И.В., д.м.н., ученый секретарь Ученого совета ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург.
Библиографическая ссылка
Ушаков С.А., Лукин С.Ю., Никольский А.В., Бердюгин К.А. ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕТАЗОВЫХ И ВНУТРИТАЗОВЫХ ДОСТУПОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОПЕРЕЧНО ОРИЕНТИРОВАННЫХ И ДВУХКОЛОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23640 (дата обращения: 06.02.2025).