Распространенность зубочелюстных аномалий в России и зарубежом достаточно велика и колеблется от 11,4% до 71,7% [4, 24]. В настоящее время лечение зубочелюстных аномалий осуществляется как с помощью съемной ортодонтической техники (СОТ), так и несъемной ортодонтической техники (НОТ).
В последние годы растет число взрослых пациентов, обращающихся к стоматологу-ортодонту, при этом у пациентов в возрасте с 18 до 40 лет клиническая картина зубочелюстных аномалий и деформаций характеризуется большей выраженностью и яркостью, чем у детей и подростков. Это объясняется тем, что у взрослых аномалии часто осложняются частичной потерей зубов, деформациями окклюзионной поверхности и функциональной перегрузкой пародонта, а также наличием различных ортопедических конструкций [1].
У лиц, находящихся на ортодонтическом лечении распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний проявляется значительно больше, чем у лиц, не имеющих ортодонтические конструкции [10]. После снятия брекет-системы до 55% поверхностей зубов имеют очаги деминерализации, проявляющиеся в виде белых пятен и полосок, повторяющих контуры оснований брекетов. Деминерализации подвержены также моляры, которые являются опорными зубами в течение всего периода ортодонтического лечения [3].
Считается, что один из наиболее важных патогенетических факторов в развитии кариеса - это состояние твердых тканей зубов и непосредственно - кислотоустойчивость эмали [17], а также характер приема пищи, а именно избыточное употребление легкоусвояемых углеводов и зубной налет [15, 32]. Кариесогенные микроорганизмы полости рта, при наличии низкомолекулярных углеводов, вырабатывают органические кислоты, при длительной экспозиции которых на эмали зубов происходит деминерализация и образование структурных изменений той или иной глубины [16]. Признаки деминерализации при использовании НОТ выявляются уже через 4 недели от начала лечения и распространяются на глубину до 100 мкм. У 75% пациентов развивается декальцинация эмали зубов [18].
Геворкян Т.В. [6] отмечает, что индекс зубной бляшки по Quigley и Hein в модификации Turesky у пациентов с СОТ увеличивался с 1,02±0,24 до 1,23±0,15 в течение первого месяца лечения c последующим снижением до 1,22±0,2 через 6 месяцев и стабилизацией на уровне 1,15±0,23 через 12 месяцев от начала ортодонтической коррекции.
Завьялова Н.Г [14] утверждает, что несоблюдение правил замешивания фиксирующего материала (цемента) для установки колец и штампованных хромоникелевых ортодонтических коронок может быть причиной появления очагов деминерализации эмали зубов под такими конструкциями. Важно учитывать консистенцию цемента: жидко замешенный цемент будет растворяться слюной, а густо замешенный цемент в области шейки зуба образует поднутрения, в дальнейшем заполняющиеся зубным налетом. При использовании слишком широких колец (коронок) увеличивается слой фиксирующего цемента между эмалью и кольцом, вызывая растворение его слюной с последующей расцементировкой [22].
Клиническое обследование пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с помощью НОТ в возрасте от 11 до 36 лет, показало, что интенсивность кариозного процесса по индексу КПУ составила 6,46±0,23, что свидетельствует о высокой интенсивности кариозного поражения. При этом в целом по изучаемой группе распространенность кариеса была 100%, что также соответствует высокому уровню распространенности кариеса (81-100%) [25].
В последние годы все большую популярность приобретает способ лечения зубочелюстных аномалий и деформаций с использованием прозрачных съемных ортодонтических капп-элайнеров. В отечественной литературе недостаточно данных о влиянии капп на состояние органов и тканей полости рта. По данным Геворкян Т.В. [6] у пациентов, проходивших ортодонтическое лечение с использованием элайнеров, индекс КПУ увеличился с 6,83±5,18 до 6,93±5,24. При этом основной вклад в увеличение индекса КПУ внесли очаги рецидивирующего кариеса, т.е. кариозные поражения, возникавшие под имеющейся пломбой. Количество белых пятен увеличилось на 2,39% (20 пятен). В основном пятна локализовались в пришеечной области и в области межзубных контактов. Авторы связывают это с тем, что на протяжении длительного периода (20-22 часа в сутки) эмаль зубов была лишена воздействия естественного защитного фактора - ротовой жидкости.
Частота воспалительных поражений пародонта при ортодонтическом лечении остается высокой (20-38%). Латентное течение на ранних стадиях воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов с брекет-системой затрудняет своевременную диагностику гингивита и пародонтита легкой степени тяжести, а, следовательно, отдаляет проведение лечебных и реабилитационных мероприятий [30]. Ортодонтическая аппаратура приводит к физиологической перестройке пародонтальных структур, что обеспечивает необходимое перемещение зуба в заданном направлении [12]. Данная перестройка тканей физиологична только при применении оптимальной нагрузки. Может происходить перегрузка пародонта, сопровождающаяся патологической реакцией как его костных структур, так и тканей десны - наблюдается воспалительная реакция с явлениями отека и гиперемии с дальнейшим развитием пролиферативных процессов в эпителии и собственной пластинке СОПР. Микрофлора, вегетирующая на поверхности десны, вступает во взаимодействие с тканевыми элементами, вызывая их повреждение и запуская каскад реакций, характерных для воспалительного процесса. Наиболее важным и активным в этом отношении является Actinobacillus аctinomycetemcomitans, который играет важную роль в возникновении быстро текущих и агрессивных форм пародонтита [1, 29].
Косырева Т.Ф. и соавт. [19] исследовали пациентов через два месяца от начала ортодонтического лечения и отметили явления хронического катарального гингивита у всех обследованных: вялотекущее воспаление десневого края, отечность и гиперемия десневых сосочков, кровоточивость при чистке зубов. Индекс гигиены полости рта повысился до 2,36 баллов, индекс зубного налета увеличился до 2,6 баллов, индекс гингивита увеличился на 52%, индекс кровоточивости - на 45%, что указывает на ухудшение показателей и неудовлетворительную гигиену полости рта.
При перегрузке отдельных зубов нередко развиваются тяжелые осложнения со стороны пародонта, питание тканей нарушается вследствие сдавления и тромбоза сосудов и расстройства венозного кровообращения [33]. Наибольшие изменения выявлены на уровне капилляров, вследствие чего снижается скорость кровотока и развивается гипоксия тканей пародонта, что подтверждают данные реопериодонтографии (РПГ) и значения (ИПК) [13]. Так, у пациентов этой группы до фиксации ортодонтической техники индекс периферического кровообращения (ИПК) был равен 80,7±2,8 %, через 14 дней уменьшился до 30,0±4,5 %, а после лечения ИПК снизился в 3,5 раза по сравнению с исходными данными (р<0,05) [9].
Отмечается, что в механизме локального разрушения тканей при пародонтите, индуцированном микрофлорой полости рта, важная роль принадлежит нарушению иммунологической реактивности организма [31]. Левенц А.А. и соавт. [21] исследовали состояния гуморального и клеточного иммунитета у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении и установили, что в процессе лечения развивается иммунодефицитное состояние, при этом снижается уровень лимфоцитов СD3, иммуноглобулина А и изменяется иммунорегуляторный индекс. Ортодонтическое лечение приводит к увеличению концентрации противовоспалительных цитокинов (ИЛ 1β и ИЛ 4) на 7-й день после фиксации НОТ на 64,1 и 4,2 % соответственно и их нормализации через 1-3 месяца. Подавляются факторы местного иммунитета со снижением активности лизоцима и концентрации sIgA в смешанной слюне в течение 3 месяцев после фиксации НОТ [27]. Все это и обусловливает столь частое развитие у пациентов, получающих ортодонтическое лечение, осложнений в виде воспалительных процессов в пародонте (20-38% и выше), требующих к себе самого пристального внимания в плане их своевременной диагностики и лечения, при участии специалистов смежных специальностей (пародонтолога, иммунолога, эндокринолога, гематолога, гастроэнтеролога и др.). Поэтому необходима объективная оценка состояния тканей пародонтального комплекса с использованием рентгенографии до лечения, во время и после лечения, а также проведение терапии для предупреждения или купирования уже развившихся воспалительных осложнений [5].
По данным Арсениной О.И. и соавт. [11] из 117 обследованных пациентов у 12 (10%) были выявлены признаки воспалительных изменений пародонта еще до начала ортодонтического лечения, у 27% - через 3-4 месяца после фиксации НОТ. Отмечалась гиперемия и отечность десны разной степени выраженности, а также ее кровоточивость при зондировании (Индекс Мюллемана = 2,5±0,35). У 10% на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта отмечали гипертрофию зубодесневых сосочков, чаще с вестибулярной поверхности в области нижних фронтальных зубов. При цитологическом исследовании у части пациентов, помимо воспалительных проявлений, сопровождавшихся повышением показателей воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) свыше 20, были выявлены деструктивные изменения, о чем свидетельствовало значимое повышение индекса деструкции (ИД) и ВДИ. Показатели ИД у 28% пациентов достигали 1600-7000 и ВДИ - от 24 до 50 при норме, соответственно для ИД=1000, для ВДИ=20, что соответствовало развитию в различной степени выраженного воспалительно-деструктивного процесса.
По данным Тимофеева А.А. и Круть А.Г. [28] при обследовании 26 пациентов, использующих несъемную ортодонтическую аппаратуру в течение года и более, индекс РМА в основной группе составлял 48,4±4,1 %, проба Шиллера-Писарева 4,5±1,0 балла, в контрольной группе - 49,3±5,2 %, 4,9±1,1 балла (умеренно выраженный воспалительный процесс) соответственно. При проведении термоасимметрии в обеих группах этот показатель был повышен и составил 1,4±0,1°С (при норме - 0,5±0,1°С).
Беньковский В.В. [1] отмечает, что у 75% пациентов, находящихся на лечении с помощью лигвальных брекетов, установлена патология пародонта, вызванная ортодонтической аппаратурой. Так, у 15% пациентов имел место очаговый катаральный гингивит легкой степени тяжести, еще у 15% - очаговый гипертрофический гингивит легкой и средней степени тяжести и у 7% - очаговый пародонтит легкой степени тяжести. У 10% больных, пользующихся СОТ, была отмечена аппаратурная патология пародонта. При этом у двух человек имел место очаговый катаральный гингивит легкой степени тяжести в области прилегания базиса съемной конструкции к десневому краю передних зубов, а у одной пациентки - очаговый гипертрофический гингивит средней степени тяжести в области резцов нижней челюсти.
Резкий скачок показателей индекса РМА от 8,6±4% до 14,1±4% у пациентов, проходивших лечение с применением НОТ на сроке 3 месяцев в своей работе отмечает Геворкян Т.В. [6]. Это связано с применением активных эластических тяг, затрудняющих качественное удаление мягкого зубного налета. У пациентов, получавших ортодонтическую коррекцию при помощи СОТ, так же отмечалось увеличение показателей индекса РМА, но в меньшей степени (с 5,8±2% до 6,2±2%). Спустя полгода от начала лечения у пациентов с элайнерами значения индекса стабилизировались на уровне 6,4±3% с последующим снижением до 4,9±2% к 12 месяцам от начала курса лечения на фоне дальнейшего увеличения этого показателя у пациентов с брекет - системой (16,5±5%).
Вопросу гигиены полости рта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с несъемной аппаратурой, в последнее время уделяется много внимания, т.к. наличие зубочелюстных аномалий и ортодонтических конструкций приводят к значительному ухудшению гигиенического состояния полости рта [20, 32]. Это связано с ухудшением естественной очистки зубов из-за затрудненного доступа к вестибулярной, лингвальной и щечной поверхностям, на которых фиксирована ортодонтическая аппаратура [26]. Большинство авторов отмечают, что ортодонтическая аппаратура осложняет индивидуальные гигиенические мероприятия, благоприятствует отложению мягкого зубного налета и задержке пищевых остатков, при этом изменяется микробиологический статус, увеличивается общая микробная масса [35].
Гонтарев С.Н. и соавт. [5] отмечают, что нарушение гигиены полости рта имело место в 40% случаев при использовании НОТ; Блашкова С.Л. и соавт. [2] отмечают, что у пациентов к третьему месяцу использования НОТ увеличивается количество зубного налета от исходного среднего значения 0,64 ± 0,02 до 1,49 ± 0,03 (p<0,01); Арсенина О.И. и соавт. [11] при обследовании 117 человек обнаружили в придесневой области коронок зубов значительное скопление зубного налета, в межзубных промежутках - отложение зубного камня (индекс Силнесса-Лоэ (РI) = 2,1±0,11).
Съемные стоматологические каппы-элайнеры более гигиеничны по сравнению с классической брекет-системой. Вследствие того, что они съемные, пациенту легче осуществлять индивидуальную гигиену полости рта. Кроме того, при ортодонтическом лечении с применением элайнеров на поверхности зубов меньшее количество ретенционных пунктов и, как следствие, более низкий уровень аккумуляции зубного налета [8].
В развитии воспалительных процессов слизистой ротовой полости важную роль играют токсины и ферменты, являющиеся продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, оказывающие как прямое повреждающее действие на ткани, так и опосредованное влияние на развитие воспаления [7].
Повреждения СОПР встречаются у пациентов с ортодонтическими аппаратами начиная с детского возраста. По данным Наумович Д.Н. и Тереховой Т.Н. [23] травматические поражения достоверно (р<0,001) чаще встречаются у детей с НОТ - у 43,33±6,39% отмечено наличие травматических поражений. При этом у 30,00±5,92% они были локализованы на щеках (травмирование крючками и трубками на опорных кольцах, острыми концами ортодонтических дуг, выступающих за трубками и пазами на опорных кольцах, прикусывание щек в области опорных колец), у 6,67±3,22% на верхней губе и у 1,67±1,65% на нижней губе (травмирование крючками на брекетах, зафиксированных на клыках верхней и нижней челюсти соответственно), у 5,00±2,81% были диагностированы травмы слизистой оболочки в области щеки и верхней губы. У пациентов с СОТ травмы были диагностированы у 18,33±4,99%. Повреждения слизистой оболочки щеки были отмечены у 11,67±4,14%, у 5,00±2,81% повреждения локализовались на нижней губе, у 1,67±1,65% - на небе (за счет трения слизистой оболочки неба в средней трети об острые края секторального распила съемного аппарата). У 1,67±1,65% было диагностировано поражение слизистой оболочки неба по типу протезного стоматита.
Выявлено, что у большинства пациентов, имеющих в полости рта лингвальные брекеты (68,75%) наблюдались травматические повреждения боковых поверхностей и кончика языка. У 25% пациентов имелись эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки щек в области ортодонтических колец, фиксированных на первых молярах челюстей. Характерных повреждений СОПР ортодонтическими аппаратами у больных, пользующихся СОТ, по данным Беньковского В.В. [1], установлено не было.
Nedwed V., Miethke R.R. [34] отмечают, что 83% пациентов привыкают к элайнерам на протяжении первой недели лечения, из них только 54% отмечают легкую болезненность, которая проходит через 2-3 дня; 46% пациентов не отмечали никаких нарушений со стороны речи; 76% не отметило сокращения пространства для языка или повреждения слизистой оболочки языка и щек (70%), только у 6% больных была стойкая травматизация СОПР.
Интерес пациентов к элайнерам оправдан не только их очевидной эстетичностью по сравнению с традиционными брекетами, но и тем, что пациенты, которые их используют, субъективно отмечают не такой резкий спад качества жизни, как пациенты, пользовавшиеся НОТ, а также меньшее нарастание болезненных ощущений на протяжении первой недели от начала лечения [8].
Таким образом, по данным литературы нами было выявлено, что распространенность и интенсивность кариеса, заболеваний пародонта у пациентов с НОТ выше, чем у пациентов с СОТ, причем брекет-система в большей степени оказывает неблагоприятное влияние на ткани маргинального пародонта и гигиеническое состояние полости рта, травмы СОПР чем съемные аппараты, также недостаточное внимание уделяется проблеме своевременной диагностики быстро прогрессирующего пародонтита у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Все это говорит о необходимости проведения комплексного подхода к выбору профилактических мероприятий, а именно: обучение рациональной гигиене и контроль ее качества, профессиональная гигиена полости рта, а также подбор средств и предметов для индивидуальной гигиены полости рта, включая ирригатор, специализированные ортодонтические щетки, ершики, супер-флоссы и др.
Рецензенты:
Казарина Л.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород;
Гажва С.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород.
Библиографическая ссылка
Косюга С.Ю., Ботова Д.И. СОСТОЯНИЕ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23600 (дата обращения: 06.02.2025).