Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В течение последних десятилетий неуклонно увеличивается количество пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), нуждающихся в дорогостоящей заместительной почечной терапии (ЗПТ). Основным видом ЗПТ в мире на сегодняшний день является программный гемодиализ (ГД) — около 70% больных c ТХПН получают этот вид терапии [5]. По данным Российского регистра ЗПТ на 31.12.2011 г. на программном ГД находились 20694 человека [1]. Продолжительность жизни больных в условиях программного ГД достигает 20 лет и более, однако диализная популяция характеризуется высокой летальностью, основной причиной которой являются сердечно-сосудистые события (ССС) [9]. Пациенты с ТХПН имеют более высокий уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, чем можно было бы предсказать с помощью Фрамингемской модели оценки сердечно-сосудистого риска, основанной на «традиционных» факторах риска, таких как пол, возраст, артериальная гипертензия, курение, уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности, наличие сахарного диабета, ожирения. У больных с ТХПН имеются дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленные уремическим статусом и самой заместительной терапией. Эти факторы включают анемию, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, белково-энергетическую недостаточность, гиперволемию [4].

Сосудистые осложнения при ТХПН могут объясняться действием двух различных, но взаимосвязанных процессов, именуемых атеросклерозом и артериосклерозом. При этом развитие атеросклероза обусловлено в большей степени действием «традиционных» факторов риска. Артериосклероз у больных на гемодиализе развивается на фоне нарушения фосфорно-кальциевого обмена и нестабильного волюметрического статуса и характеризуется повышенной жесткостью сосудистой стенки [3]. В качестве критерия оценки эластических свойств сосудистой стенки используется скорость пульсовой волны (СПВ). Существуют ограниченные данные о выживаемости больных, находящихся на программном ГД, в зависимости от изменения показателя СПВ [7]. 

Другим малоисследованным фактором риска ССС у диализных пациентов является дисбаланс вегетативной нервной системы, в частности снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР), что является риском возникновения фатальных желудочковых аритмий в общей популяции и у некоторых категорий больных [8].

Выявление новых факторов риска ССС у больных, находящихся на программном ГД, при помощи неинвазивных доступных методов имеет большую научно-практическую значимость, поскольку может способствовать совершенствованию подходов к лечению данной категории пациентов и позволит улучшить отдаленные результаты диализной терапии.

Цель исследования

Оценить выживаемость больных, находящихся на программном ГД,  в зависимости от показателей СПВ и ВСР.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 83 пациента с ТХПН, находящихся на программном ГД.  Исследование проводилось с  января 2011 г. по декабрь 2014 г. Пациенты наблюдались на базе БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» в отделении амбулаторного диализа. В исследование не были включены пациенты с сахарным диабетом, тяжелыми нарушениями ритма и систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ менее 55%). ГД проводился по стандартной программе (3 раза в неделю по 4–4,5 ч) на аппаратах «искусственная почка» Innova фирмы «Gambro» с использованием бикарбонатного диализирующего раствора. Всем пациентам выполнялось общеклиническое исследование, включавшее расспрос, физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования. Исследование ВСР осуществлялось на аппаратно-программном комплексе «ВНС-микро» («НейроСофт», Иваново). Пациентам была выполнена 5-минутная ЭКГ в положении лежа и в ортостазе. Рассчитывались временные (SDNN, RMSSD, pNN50) и частотные (TP, LF, HF, VLF, LF/HF) показатели ВСР [6]. Исследование жесткости сосудистой стенки артерий осуществлялось с помощью прибора Pulse Trace PCA 2000. Оценивалась СПВ, регистрируемая при фотоплетизмографии [2]. Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета STATISTICA 6.0 (русифицированная версия) и возможностей программы Microsoft Excel. Результаты считались значимыми при р<0,05. Характер распределения признаков определялся визуально и методом Шапиро—Уилка. Рассчитывались средние величины и стандартное отклонение (М±s) при нормальном распределении признака, медиана и квартили (Ме (Р25; Р75)) при распределении, отличном от нормального. Для сравнения переменных использовались непараметрические методы статистической обработки данных: U-критерий Манна—Уитни для сравнения двух независимых групп. Анализ выживаемости проводился по кривым Каплана—Майера.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследовании приняли участие 83 пациента, из них 43 (52%) мужчины и 40 (48%) женщин в возрасте 56 (43–61) лет. Длительность ГД  составила 37 (14–66)  месяцев. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов по основным клиническим,

лабораторным и инструментальным показателям (n=83)

Показатель	Значение
Длительность АГ, мес.	132 (84; 240)
Систолическое АД, мм рт. ст.	140 (120; 150)
Диастолическое АД, мм рт. ст.	80 (70;90)
ИМТ, кг/м2	25,2 (22,3; 29,3)
Гемоглобин, г/л	105 (92; 115)
Альбумин, г/л	39,5 (37; 42)
Креатинин, мкмоль/л	670 (570; 780)
Фосфор, ммоль/л	1,65 (1,32; 1,9)
Хс общ., ммоль/л	4,5 (3,7; 5,6)
Паратиреоидный гормон,	24,9 (13,0; 64,9)
Индекс относительной толщины стенки ЛЖ	0,42 (0,38; 0,51)
Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2	190,95±57,2
Фракция выброса ЛЖ, %	66,3±5,74
СПВ, м/с	9,3 (8,2; 10,7)
ТРо, мс2	578 (184; 888)

Примечание: ГД – гемодиализ, ЛЖ – левый желудочек; КДОИ – конечный диастолический объем, индексированный к площади поверхности тела, КСОИ — конечный систолический объем, индексированный к площади поверхности тела, СПВ – скорость пульсовой волны, ТРо – показатель общей мощности (total power) спектра ВСР в ортостазе

 

Из представленных данных следует, что пациенты, находящие на программном гемодиализе, имели повышенные уровни креатинина, паратиреоидного гормона, фосфора, пониженный уровень гемоглобина, что характерно для данной популяции и отражает изменение гомеостаза, связанное с нарушением функции почек. Подавляющее большинство пациентов имели эхокардиографические признаки гипертрофии ЛЖ. Значение СПВ превышало должные значения (СПВдолжн.7,58 (7,12; 8,24), р=0,013), кроме того, отмечалось существенное снижение показателя общей мощности спектра ВСР в ортостазе.

В течение четырехлетнего периода наблюдения умерло 28 (33,7%) больных. В структуре причин смерти преобладали ССС (18 случаев / 64,3%) – ОНМК (7 / 8,4%), внезапная сердечная смерть (6 / 7,2%), острый инфаркт миокарда (4/4,8%), окклюзирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, осложненный гангреной (1 / 1,2%). С целью выявления факторов, оказавших влияние на смерть от ССС у больных, находящихся на гемодиализе, был выполнен сравнительный анализ между группами умерших от ССС (подгруппа 1) и остальными пациентами (подгруппа 2). Между подгруппами не было статистически значимых различий по возрасту, ИМТ, стажу диализа и АГ, уровню АД, показателям гемоглобина, альбумина, фосфора и паратиреоидного гормона. Подгруппа умерших от ССС больных имела статистически значимо более низкий уровень общего холестерина и более высокие значения СПВ. Кроме того, у больных, умерших от ССС, большинство показателей ВСР в ортостазе были достоверно более низкими (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительный анализ между подгруппами больных

	Подгруппа 1, n=18	Подгруппа 2, n=65	p
Возраст, лет	54,5 (44; 60)	55 (43; 61)	0,981
ИМТ	24,6 (23,0; 30,7)	25,2 (22,1; 29,2)	0,854
Стаж диализа, мес.	40,5 (20,0; 82,5)	34 (9; 56)	0,097
Длит. АГ, мес.	200±125,1	159±101,3	0,222
АД сист., мм рт. ст.	150 (120; 160)	140 (120; 150)	0,109
АД диаст. мм рт. ст.	90 (80; 90)	80 (70; 90)	0,052
Гемоглобин , г/л	105 (86; 119)	106 (95; 115)	0,851
Альбумин, г/л	39 (36; 42,4)	40 (37; 43)	0,433
Фосфор, ммоль/л	1,72±0,45	1,60±0,45	0,391
Хс общ., ммоль/л	4,0±1,0	5,0±1,4	0,001
ПТГ, пмоль/л	23,0 (19; 33,5)	22,7 (6,1; 65,5)	0,585
СПВ, м/с	10,7(9,3; 12,1)	9,2 (8,0; 10,2)	0,009
SDNN, мс	15 (12; 18)	21 (15; 29)	0,018
TP, мс2	275 (171; 447)	514 (230; 861)	0,026
VLF, мс2	144 (121; 215)	271 (136; 318)	0,092
LF, мс2	108 (26,8; 164)	76,1 (51,6; 227,5)	0,273
HF, мс2	33,5 (23; 37,7)	73,1 (28,7; 195)	0,013
LF/HF	3,1 (0,7; 5,3)	1,3 (0,7; 2,6)	0,060
SDNNo, мс	11,0 (9,0; 20)	25,0 (17,0; 32,0)	0,001
TPo, мс2	169 (113; 664)	579 (265; 1021)	0,002
VLFo, мс2	121 (95,7; 624)	371 (170; 641)	0,009
LFo, мс2	34 (16,6; 62,2)	91,5 (36,3; 224,5)	0,002
HFo, мс2	13,4 (2,9; 26,8)	41,2 (12,2; 142)	0,006
LF/HFo	2,5 (2,2; 4,4)	2,7 (1,1; 5,9)	0,557

Из показателей ВСР при фоновой записи не все параметры частотного анализы имели статистически значимые различия в подгруппах больных, поэтому для анализа выживаемости был выбраны показатель общей мощности спектра в ортостазе (ТРо). Другие показатели частотного анализа ВСР в ортостазе не использовались, так как параметры VLFo, LFo, HFo являются составляющими ТРо, а SDNNо высоко коррелирует с ТРо, является временным показателем и имеет вспомогательное значение при коротких (5-минутных) записях ЭКГ. Также для проведения анализа выживаемости был взят показатель СПВ. Предварительно больные были разделены в зависимости от значений СПВ и ТРо по квартилям.

Анализ выживаемости по кривым Каплана—Майера в зависимости от СПВ показал, что больные верхнего квартиля (СПВ>10,7 м/с) имели достоверно более низкую выживаемость по сравнению с больными первого и второго квартилей (СПВ<9,3 м/с) (рис. 1).

 

Рис. 1. Выживаемость больных, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от СПВ

При построении кривых Каплана—Майера в зависимости от ТРо отмечено, что больные первого и второго квартилей (ТРо<578 мс2) имели достоверно более низкую выживаемость, чем больные верхнего квартиля (ТРо>888 мс2) (рис. 2).

Рис 2. Выживаемость больных, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от показателя общей мощности спектра ВСР в ортостазе (ТРо)

 

Таким образом, проведенный анализ выживаемости демонстрирует, что повышение СПВ и снижение показателя общей мощности спектра ВСР в ортостазе ассоциируются с достоверным увеличением смертности больных, находящихся на программном ГД, от сердечно-сосудистых событий.

В исследовании применены неинвазивные и доступные в клинической практике методы инструментального обследования больных на программном гемодиализе, относящихся к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска: СПВ оценена по контурному анализу периферической пульсовой волны, регистрируемой  при фотоплетизмографии; исследование ВСР проведено при 5-минутной записи ЭКГ, при этом показана высокая диагностическая значимость выполнения ортостатической пробы. Результаты исследования показали высокую прогностическую значимость показателей СПВ и ТРо в аспекте сердечно-сосудистой выживаемости больных, находящихся на программном ГД.

Заключение

Применение результатов неинвазивных методов исследования позволяет оценить выживаемость больных, находящихся на программном гемодиализе,  с учетом показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Предложенные методы могут быть использованы для дополнительного обследования данной категории больных.

Рецензенты:

Совалкин В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Омск;

Викторова И.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Омск.