Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ

Карельский М.В. 1 Военнов О.В. 1 Трофимов А.О. 1 Калентьев Г.В. 1
1 ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»,ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Изучена выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде в зависимости от выбранного метода анестезии. Обследованы 60 пациентов обоего пола. Больные разделены на 3 группы по 20 человек. Группа 1А – ингаляционная анестезия (ИА). Группа 1Б – региональная анестезия (РА). Группа 1В – тотальная внутривенная анестезия (ТВВА). Всем пациентам проводился блокируемый интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости на 3–5-е сутки после травмы. Послеоперационное обезболивание проводилось трамадолом и промедолом. Обследование включало этапы: 1-й - перед операцией, 2-й – непосредственно после разреза кожи, 3-й – после перевода в палату, 4-й – через 24 ч после операции. Изучались балльная оценка выраженности боли по визуально-аналоговой шкале, показатели гемодинамики, уровень кортизола крови. У больных после РА в послеоперационном периоде отмечали снижение уровня кортизола крови, отсутствие боли после перевода в палату, тахикардии и артериальной гипертензии. У больных после ТВВА в послеоперационном периоде в палате, несмотря на повышение уровня кортизола, болевой синдром, тахикардия и артериальная гипертензия отсутствовали, но на следующий день на фоне высокого уровня кортизола регистрировали выраженный болевой синдром, умеренную тахикардию и гипертензию. Наибольшие значения уровня кортизола крови и выраженность болевого синдрома отмечали у больных после ТВВА, что свидетельствовало о более выраженной хирургической стрессовой реакции у больных, оперированных в условиях ТВВА, чем у больных, оперированных в условиях ИА и РА.
послеоперационное обезболивание
анестезия
сочетанная травма
послеоперационный болевой синдром
1. Абазова И.С., Кабалоева М.В., Шебзухова Е.Х. Анестезиологическое пособие и современные методы интенсивной терапии сочетанных травм // Анестезия и интенсивная терапия при травме: тезисы докл. XI Съезд Федерации Анестезиологов и Реаниматологов. (Санкт-Петербург, 23–26 сент. 2008 г.). — СПб., 2008. — С. 177.
2. Вахидов А.В., Ходжиев А.Б., Косимов З.К. Оценка общей стрессорной реакции при эпидуральной и спинальной анестезии при сочетанной травме // Анестезия и интенсивная терапия при травме: тезисы докл. XI Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. (Санкт-Петербург, 23–26 сент. 2008 г.). — СПб., 2008. — С. 181–182.
3. Овечкин А.М. Послеоперационный болевой синдром: клинико-патофизиологическое значение и перспективные направления терапии // Consilium Medicum. – 2005. – Т. 7. – № 6. – С. 486–490.
4. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Морозов Д.В. Лечение и профилактика послеоперационной боли мировой опыт и перспективы // Медицина неотложных состояний. – 2007. – № 6. – С. 84–89.
5. Руденко М.И., Пасько В.Г., Унту Ф.И. Сочетанная анестезия в медицине критических состояний // Поликлиника. – 2008. — № 3. – С. 6–7.
6. Рябов Г. А., Семенов В. Н., Терентьева Л. М. Экстренная анестезиология. М.: Медицина, 1983. – С. 276–278.
7. Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. М.: Медицина, 1994. – С. 11–20.
Методами выбора анестезии при реконструктивных операциях у пациентов с сочетанной травмой являются общая ингаляционная анестезия, тотальная внутривенная анестезия и регионарная анестезия [1, 4, 5, 6, 7].

Вопрос выбора метода анестезии после реконструктивных операций у больных с сочетанной травмой в настоящее время по-прежнему остается открытым [3]. Это обусловлено, в том числе, неизученностью влияния метода анестезии на выраженность послеоперационного болевого синдрома, состояние гемодинамики и общей стрессорной реакции организма [2].

Цель исследования

Изучить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде в зависимости от выбранного метода анестезии.

Материалы и методы исследования

Обследованы 60 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст 34 (29–45) года. Все больные в зависимости от выбранного метода анестезии были разделены на 3 группы по 20 человек.

Группа 1А – ингаляционная анестезия (ИА). Для проведения ингаляционной анестезии использовали наркозно-дыхательный аппарат «GE Avance» (США). Индукцию проводили с помощью дипривана, фентанила и недеполяризующего миорелаксанта рокурония бромида в рекомендуемых дозировках. Для ИА применяли севофлуран по общепринятой методике.

Группа 1Б – региональная анестезия (РА). Обезболивание проводили по методике комбинированной спинно-эпидуральной анестезии (КСЭА). Для выполнения спинальной анестезии использовали бупивакаин в расчете на рост, а для продленной эпидуральной анестезии применяли ропивакаин в рекомендуемых дозировках.

Группа 1В – тотальная внутривенная анестезия (ТВВА). Применяли диприван, фентанил и недеполяризующий релаксант рокурония бромид в рекомендуемых дозировках.

Во всех группах проводили одинаковую премедикацию: внутривенно вводили атропин 0,1%-ный раствор из расчета 0,1 мг/кг массы тела и диазепам 10 мг.

По возрасту, полу, длительности и характеру оперативных вмешательств больные групп были сопоставимы между собой.

Выполняемые реконструктивные вмешательства: блокируемый интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости.

Средняя длительность операции 95±11 мин, средняя длительность анестезии 125±7 мин.

Послеоперационное обезболивание проводилось по принятой в клинике методике: трамадолом по 100 мг х 3 раза в день, при необходимости добавлялся промедол по 20 мг внутримышечно.

Обследование проводилось на 4 этапах. 1-й этап — перед операцией, 2-й этап – после формирования анестезии, непосредственно после разреза кожи, 3-й этап – после перевода пациента в палату, 4-й этап – на следующий день через 24 ч после операции. Изучались балльная оценка выраженности боли по ВАШ, уровень кортизола крови с помощью иммуноэлектрохемилюминесцентного (ИЭХЛ) метода на анализаторе «Hitachi Elecsys 2010» (Германия) и показатели гемодинамики (СрАД, ЧСС) на мониторе пациента «Кардекс МАР-03» (Россия).

Статистическая обработка полученных результатов произведена с помощью параметрических и непараметрических методов статистики. Средние значения представлены в виде М±m  или Me (P25 – P75). Нормальность выборки проверена с помощью стандартного отклонения от среднего значения. Достоверность различия сравниваемых значений проверена с помощью критерия Стьюдента или критерия Вилкоксона. Достоверным считали различие значений при р≤0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе выраженности боли по ВАШ было установлено, что у всех больных  в 1-й и 2-й группах перед операцией имелся умеренно выраженный посттравматический болевой синдром. Значения выраженности боли  составляли от 1 до 3 баллов. Средние значения в группах составляли от 1,95±0,16 до 2,35±0,2 баллов.

В группе 1А (ингаляционная анестезия) на 3-м этапе исследования выраженность боли составляла в среднем 4,45±0,4  баллов, а на 4-м этапе исследования в среднем 5,1±0,5 баллов. Данный факт свидетельствует о сохранении болевого синдрома в послеоперационном периоде, несмотря на проведение послеоперационного обезболивания. У 13 больных в группе для обезболивания применяли только трамадол, а у 7 больных потребовалось дополнительное назначение промедола. В итоге суммарная доза трамадола составила  6000 мг, а суммарная доза промедола  — 140 мг (табл. 1).

У больных в группе 1Б (регионарная анестезия) на 3-м этапе исследования болевой синдром был менее интенсивный, чем в группе 1А, и выраженности боли составляла в среднем 1,1±0,1 баллов. Однако на 4-м этапе исследования выраженность боли составляла в среднем 3,75±0,3 балла. Наличие болевого синдрома потребовало введения трамадола у 5 больных в дозе 300 мг/сут, а у 15 больных — 200 мг/сут. Суммарная доза трамадола в группе составила  4500 мг. Назначение промедола потребовалось всего в 1 случае, и суммарная доза его в группе составила 20 мг.

У больных в группе 1В (ТВВА) на 3-м этапе исследования болевой синдром отмечали  только в 10 случаях, и выраженность боли в баллах составила в среднем  0,6±0,05  балла. На 4-м этапе исследования отмечали нарастание интенсивности боли до 4–7 баллов. Среднее значение составило 5,75±0,5 балла. Суммарная доза трамадола составила 5000 мг. В 8 случаях потребовалось введение промедола. Его суммарная доза составила 160 мг.

Таблица 1

Суммарная доза аналгетиков в группах

Группа

Суммарная доза трамадола, мг

Суммарная доза промедола, мг

6000

140

4500

20

5000

160

Таким образом, из всех обследованных больных меньшие значения баллов послеоперационной боли на 3-м этапе отмечались у пациентов в группе 1В (ТВВА) – 0,6±0,05 балла и у пациентов в группе 1Б (регионарная анестезия).  В то же время на 4-м этапе меньшее значение баллов отмечали у больных в группе 1Б – 3,75±0,3, а у больных в группе 1В – большие значения (5,75±0,5  баллов). Вместе с тем у больных в группе 1А (ингаляционная анестезия) на 3-м этапе отмечали большие значения баллов по ВАШ – 4,45±0,4, а на 4-м этапе балльная оценка достоверно не отличалась от значений выраженности боли у пациентов в группе 1В. Наименьшая суммарная доза анальгетиков использовалась у пациентов в группе 1Б – трамадола 4500 мг, промедола 20 мг. В группах 1А и 1В — по 6000 мг и 5000 мг трамадола, 140 и 160 мг соответственно (рис. 1). Таким образом, динамика послеоперационной боли после регионарной анестезии характеризовалась меньшими значениями выраженности боли и требовала меньшего применения аналгетиков.

* — результат достоверно отличается от других результатов на данном этапе исследования

Рис. 1. Динамика боли в баллах по ВАШ у обследованных больных на 1-м, 3-м и 4-м этапах исследования

В группе 1А (ингаляционная анестезия) отмечалась следующая динамика значений кортизола крови. На 1-м этапе – 482,1±21,8, на 2-м – 497,9±12,4, на 3-м — 414,9±18,1, на 4-м – 511,5±15,6  ммоль/л.  

В группе 1Б (регионарная анестезия) отмечалось достоверное снижение уровня кортизола начиная со 2-го этапа исследования: на 2-м этапе с 512,8±24,2  до 387,8±10,7, на 3-м этапе до 139,2±5,8  и на 4-м до 219,5±7,6   ммоль/л. 

В группе 1В (ТВВА) отмечалось, напротив, увеличение значений кортизола крови начиная с третьего этапа: на 1-м этапе 464,6±21,3, на 2-м 455,6±20,8, на 3-м 850,9±32,5, на 4-м 688,9±30,2  ммоль/л.

Как следует, наибольшие значения уровня кортизола крови отмечали у больных в группе 1В, что свидетельствовало о наличии хирургической стрессовой реакции у больных. В группе 1А уровень кортизола незначительно увеличился, а в группе 1Б существенно снизился, что свидетельствовало о блокировании хирургической стрессовой реакции (рис. 2).

                      

* — результат достоверно отличается от результатов в других группах на данном этапе исследования

Рис. 2. Изменения значений кортизола крови (ммоль/л) у обследованных больных

 

Как следует из рисунка 2, у всех больных вне зависимости от вида анестезии на 2-м этапе исследования различия в уровне кортизола незначительны и не превышают исходных значений, что свидетельствует об адекватности анестезии. В то же время после операции уровень кортизола значительно увеличивается (на 83,1%)  и наиболее высок в группе 1В (ТВВА), значительно снижается (на 72,8%) и остается наименьшим в группе 1Б (регионарная анестезия), а в группе 1А меняется незначительно по сравнению с исходными значениями до операции (на 14,1%).

При сопоставлении графиков динамики выраженности боли, дозы использованных наркотических анальгетиков и значений кортизола крови можно отметить, что у больных после ингаляционной анестезии уровень кортизола после операции мало отличался от начальных значений, в то же время интенсивность боли на следующий день после операции была выражена, что требовало в 35% случаев промедола. У больных после регионарной анестезии значительно снижался уровень кортизола и интенсивность боли не была выраженной, что потребовало введения промедола всего лишь в 10% случаев. У больных после тотальной внутривенной анестезии увеличение кортизола крови совпадало с увеличением выраженности боли в послеоперационном периоде, что потребовало введения промедола в  40% случаев.  По всей видимости, применение регионарной анестезии, а затем центральной анальгезии в большей степени позволяет блокировать выработку кортизола, нежели центральная анестезия и анальгезия, что лишний раз указывает на необходимость многокомпонентного обезболивания.

При изучении показателей гемодинамики были выявлены следующие изменения СрАД и ЧСС на этапах исследования.

У пациентов с ингаляционной анестезией (группа 1А) на 2-м этапе  исследования  регистрировали в сравнении с исходными значениями снижение СрАД на 14,1% и ЧСС на 3,9%, на 3-м этапе СрАД увеличивалось на 14,7% в сравнении с предыдущим значением,  оставалось сниженным по сравнению с исходным значением, ЧСС достоверно не изменялась. В то же время на 4-м этапе отмечали увеличение по сравнению с исходными значениями СрАД на 10,3% и ЧСС на 5,2% (табл. 2).

Таблица 2

Изменения СрАД и ЧСС у больных в группах на этапах исследования

Группа больных

Показатель

Этапы исследования

1-й

2-й

3-й

4-й

СрАД

103,1±5,9

88,4±4,7*

101,5±5,2

113,7±5,4

ЧСС

94, 2±4,6

90,3±6,3

91,2±4,2

99,4±2,4

СрАД

104,8±5,6

91,2±4,1*

98,4±4,4

101,2±4,5

ЧСС

95,6±2,3

82,6±3,2*

87,4±3,2

85,1±2,9*

СрАД

103,9±3,2

97,2±4,4

99,1±3,3

109,7±3,8

ЧСС

93,4±2,8

86,2±2,2*

98,8±3,8

103,2±3,1*

* — показатель достоверно отличается от исходного значения (р≤0,05)

 

У пациентов с регионарной анестезией (группа 1Б) отмечали снижение значений  СрАД и ЧСС на 2-м этапе на 14,5% и 13,6% соответственно, на 3-м этапе отмечали увеличение СрАД на 7,7% и ЧСС на 6,1% в сравнении с предыдущим значением, но эти показатели оставались ниже, чем  исходные значения, а на 4-м этапе СрАД приближалось к исходным значениям, а ЧСС оставалась меньше исходных значений на  10,1%.

У пациентов с ТВВА (группа 1В) на 2-м этапе регистрировали уменьшение Ср АД на 5,8%, ЧСС – на 5,3%. На 3-м этапе СрАД приближалось к исходному значению, ЧСС превышала исходные значения на 6,3%, а на 4-м этапе СрАД превышало исходный показатель на 7,4%, а ЧСС – на 10,7%.

Таким образом, у больных после ТВВА отмечали признаки повышения симпатической активности в виде увеличения СрАД и ЧСС в сравнении с исходными значениями. У больных после ингаляционной анестезии отмечали умеренное повышение симпатической активности после пробуждения, которая сохранялась к 4-му этапу исследования, а у пациентов с регионарной анестезией регистрировали снижение симпатической активности уже во время операции, и эта тенденция сохранялась до 4-го этапа исследования.

Выводы:

1.                  Во время проведения наиболее травматичного этапа реконструктивной операции у больных с сочетанной травмой вне зависимости от вида анестезии не было отмечено повышения уровня кортизола крови, увеличения СрАД и ЧСС, что свидетельствовало об адекватности анестезии.

2.                  У больных с сочетанной травмой в послеоперационном периоде реконструктивных операций вне зависимости от вида анестезии через 24 ч после операции, несмотря на проведение обезболивания трамадолом и промедолом, сохраняется болевой синдром различной степени выраженности.

3.                  У больных после ингаляционной анестезии в палате, несмотря на невысокие значения кортизола крови, отсутствие тахикардии и артериальной гипертензии, отмечали раннее появление болевого синдрома, который сохранялся через 24 ч и сопровождался умеренной тахикардией и гипертензией.

4.                  У больных после регионарной анестезии в послеоперационном периоде  отмечали снижение уровня кортизола крови, отсутствие боли после перевода в палату, тахикардии и артериальной гипертензии. Тем не менее через 24 ч у них сохранялся умеренный болевой синдром без тахикардии и артериальной гипертензии.

5.                  У больных после ТВВА в послеоперационном периоде в палате, несмотря на повышение уровня кортизола, болевой синдром, тахикардия и артериальная гипертензия отсутствовали, но через 24 ч на фоне высокого уровня кортизола регистрировали выраженный болевой синдром, умеренную тахикардию и гипертензию.

Рецензенты:

Бояринов Г.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Анестезиологии и реаниматологии ФПКВ», ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ,           г. Нижний Новгород;

Загреков В.И., д.м.н., заведующий отделением анестезиологии-реанимации, ведущий научный сотрудник, ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, г. Нижний Новгород.

 


Библиографическая ссылка

Карельский М.В., Военнов О.В., Трофимов А.О., Калентьев Г.В. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23060 (дата обращения: 28.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074