Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ КАРОТИДНУЮ ЭНДАРТРЭКТОМИЮ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Дуданов И.П. 1 Стафеева И.В. 1
1 ФГБОУ ВПО Петрозаводский государственный университет
Развитие ишемического инсульта в 60–75 % случаев связано с поражением экстракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий (БЦА). Ведущим этиологическим фактором стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий является атеросклероз. У 50 пациентов с ишемическим инсультом, перенесших каротидную эндартерэктомию на стороне очага ишемии в остром периоде, анализировали параметры когнитивных вызванных потенциалов (Р300). Сопоставляли динамику латентности и амплитуды Р300 и клинических показателей у пациентов до и после оперативного вмешательства. Показано, что наиболее выраженные изменения показателей вызванных потенциалов в виде увеличения амплитуды Р300 и уменьшения латентности Р300 наблюдались к концу 3 недели после операции как на стороне поражения, так и на стороне клинически интактного полушария. Эти изменения коррелировали с уменьшением степени тяжести неврологического дефицита по шкале NIHS в виде уменьшения двигательных и чувствительных нарушений (p<0,05). Патологические изменения Р300 в виде увеличения латентности и снижения амплитуды при ишемическом инсульте являются, по-видимому, отражением функциональной дезинтеграции центральной нервной системы, преимущественно неспецифических, в том числе лимбических систем мозга. Выполнение каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического инсульта замедляет функциональную дезинтеграцию коры головного мозга вследствие структурных изменений и разобщения функциональных связей и позволяет расширить реабилитационные возможности пациентов, перенесших ишемический инсульт.
каротидная эндартерэктомия
когнитивные вызванные потенциалы (Р300)
ишемический инсульт
1. Баркаускас Е., Мескаскене А., Лаурикенас К. Риск, связанный с каротидной эндартерэктомией у пациентов с инфарктом головного мозга // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. – № 1 (1). – С. 103–111.
2. Окнина Л.Б., Шарова Е.В., Зайцев О.С. и др. Компонент Р300 акустического вызванного потенциала у больных с очаговым поражением головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. – 2003. – № 7. – С. 31-39.
3. AbuRahma A. F., Robinson P., Holt S. M. et al. Perioperative and late stroke rates of carotid endarterectomy contralateral to carotid artery occlusion: results from a randomized trial // Stroke. – 2000. – Vol. 31, №2. – P. 1566–1571.
4. Bruls S., Van Damme H., Defraigne J.O. Timing of carotid endarterectomy: a comprehensive review // Acta Chirurgie Belgia. – 2012. – Vol. 112, № 1. – P. 3-7.
5. Capoccia L., Sbarigia E., Speziale F. et al. The need for emergency surgical treatment in carotid-related stroke in evolution and crescendo transient ischemic attack // Journal Vascular Surgery. – 2012. – Vol. 55, № 6. – P. 1611-1617.
6. Crozier J.E., Reid J., Welch G.H. et al.Early carotid endarterectomy following thrombolysis in the hyperacute treatment of stroke // British Journal Surgery. – 2011. – Vol. 98, № 2. – P. 235-238.
7. Malcharek M.J., Herbst V., Bartz G.J. et al. Multimodal evoked potential monitoring in asleep patients versus neurological evaluation in awake patients during carotid endarterectomy – a single-centre retrospective trial of 651 patients // Minerva Anestesiol. – 2015. – № 6. – P. 4-10.
Развитие ишемического инсульта в 60-75 % случаев связано с поражением экстракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий (БЦА) [1,3]. Ведущим этиологическим фактором стенотических поражений брахиоцефальных артерий является атеросклероз [3]. Большинство авторов полагают, что атеросклероз служит причиной окклюзий и стенозов экстракраниальных сегментов магистральных артерий головного мозга в 84-90 % случаев ишемических поражений головного мозга [3,4]. В течение 5 лет примерно у 25 % больных развивается повторное нарушение мозгового кровообращения (НМК), что свидетельствует об актуальности разработки эффективных методов его вторичной профилактики [4]. В настоящее время доказаны преимущества хирургического лечения перед консервативными методами у пациентов с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий. Выполнение реконструктивных операций на сонных артериях в остром периоде позволяет расширить возможности реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ) [1,3,4]. Однако работы, посвященные изучению общих закономерностей восстановления нарушенных функций у больных, перенесших каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ) в остром периоде ишемического инсульта, практически отсутствуют. В последние годы наибольшую актуальность приобрели нейрофизиологические методы исследования спонтанной и вызванной активности головного мозга, которые, будучи одними из наиболее чувствительных основных методов динамического контроля функционального состояния головного мозга и характера взаимодействия различных его структур, способны как можно раньше выявить функциональные нарушения, имеющие важное прогностическое значение, значительно влияющие на исход заболевания и определяющие возможности восстановления нарушенных при ишемическом инсульте функций [7]. В настоящее время показана высокая информативность когнитивных вызванных потенциалов (Р300) при очаговых поражениях головного мозга [2]. По данным Е. И. Гусева (1992), клинические проявления ишемического инсульта являются отражением функциональной дезинтеграции центральной нервной системы, касающейся как специфических, так и неспецифических, в том числе лимбических систем мозга. Являясь отражением процессов, связанных с неспецифическими мозговыми системами общей активации, лимбико-ретикулярными и неокортикальными механизмами, Р300 представляют особый интерес в плане исследования восстановительных процессов у больных ишемическим инсультом.

Целью исследования явилось изучение особенностей показателей когнитивных вызванных потенциалов (Р300) у пациентов с ишемическим инсультом, которым в остром периоде была выполнена каротидная эндартерэктомия на стороне локализации очага ишемии.

Материалы и методы

Исследовано 50 человек в остром периоде ИИ с полушарной локализацией инфаркта с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии на стороне инсульта. Среди них мужчин было 27 (54 %), женщин - 23 человек (46 %). Средний возраст пациентов составил 62,5±4,8 лет. 30 пациентам в течение 14 суток от начала инсульта была выполнена КЭАЭ. Средний балл по шкале NIHS на момент операции составил 11,5±3,2. Контрольную группу (группа сравнения) составили 30 человек, сопоставимых по возрасту и полу, без неврологических нарушений. Все исследуемые были правшами. Исследование когнитивных вызванных потенциалов проводили у пациентов с ясным сознанием при отсутствии нарушений понимания инструкций, функции счета. Больные с афатическими нарушениями имели признаки моторной афазии, однако понимание инструкций и функция счета у них были сохранены. Исследование когнитивных вызванных потенциалов (Р300) выполняли на 4-канальном электронейромиографе с функцией исследования вызванных потенциалов фирмы «Нейрософт» (Россия) в ситуации случайно возникающего события (odd-ballparadigm) в условиях активного восприятия стимула. Регистрация проводилась по двум каналам: активные электроды устанавливались на С3 и С4 по системе «10-20», референтный электроды - на точках М1 и М2. Заземляющий электрод располагался на точке FPz. Сущность метода заключалась в выделении испытуемым ответов в условиях опознания и счета значимого редкого стимула - тонового щелчка (с частотой наполнения 2000 Гц) среди частых незначимых слуховых стимулов (1000 Гц). Задача испытуемого состояла в опознании и подсчете числа значимых стимулов. Стимулы подавались в псевдослучайном порядке в соотношении 3:7, для значимых и незначимых стимулов соответственно с межстимульным интервалом 1 с через наушники на оба уха одновременно. Длительность подаваемого стимула - 50 мс, интенсивность - 80 дБ. Компонент Р300 записывали с постоянной времени 0,3 с и полосой частот 0,2-75 Гц; эпоха анализа 750 мс. Количество усреднений для значимого стимула составляло 20. Автоматически проводилось усреднение на предъявляемые значимые и незначимые стимулы. Полученные ответы подвергались фильтрации в диапазоне частот от 0,5 до 30 Гц. Выделялись основные пики когнитивного вызванного потенциала - Р1, N1, P2, N2, P3, N3. Вычислялся латентный период компонента Р300 как латентный период пика Р3 в мс, амплитуда Р300 - как межпиковая амплитуда N2P3 в мкВ. Запись потенциалов проводилась до операции и на 3, 7, 14, 21 сутки после операции.

Результаты

Среди факторов риска у пациентов преобладали сочетание атеросклероза сосудов головного мозга с артериальной гипертензией (62 %), нарушения ритма сердца по типу мерцательной аритмии (30 %), ишемическая болезнь сердца (30 %) в анамнезе. Среди атеросклеротических стенозирующих поражений чаще отмечали одностороннее поражение ВСА высокой степени (стеноз 61-74 % просвета артерии) - 36 % (n=18); одностороннее поражение ВСА средней степени (стеноз 61-74 % просвета артерии) и односторонний стеноз ВСА высокой степени (75 % и более просвета артерии) - 34 % (n=17). Реже встречали односторонний стеноз ВСА низкой степени (стеноз менее 60 % просвета артерии) и одностороннее поражение ВСА высокой степени - 10 % (n=5); двухсторонний стеноз ВСА высокой степени - 20 % (n=10). По данным КТ головного мозга преобладали очаги корково-подкорковой локализации (78 %). Первыми симптомами заболевания у пациентов в 86 % случаев были очаговые неврологические симптомы. В остальных случаях очаговая симптоматика сопровождалась общемозговыми симптомами в виде головной боли, заторможенности, сонливости, несистемного головокружения. Изменения черепной иннервации в виде контралатерального очага центрального поражения VII, XII черепных нервов наблюдали у всех пациентов, в 4 (8 %) случаях (одинаково часто при левополушарной и правополушарной локализации очага) отмечали парез взора в сторону, противоположную очагу ишемии, который сохранялся в течение первых 3 суток заболевания. У всех пациентов при поступлении в клинику отмечали центральные двигательные расстройства разной степени выраженности. Нарушения чувствительности в виде гемигипестезии выявили у 22 (44 %) пациентов данной группы, при этом имелись расстройства поверхностных видов чувствительности. Расстройства высших корковых функций у больных отмечали в 17 (34 %) наблюдениях, которые проявлялись афатическими нарушениями.

В первые дни заболевания отмечали тенденцию к снижению амплитуды Р300 в пораженном и клинически интактном полушариях, преимущественно на стороне пораженного полушария. В конце острейшего периода наблюдали увеличение латентных периодов Р300 в большинстве областей пораженного и интактного полушарий по сравнению с показателями первых суток. По сравнению с предыдущим исследованием выявили достоверное увеличение (p<0,05) латентности Р300 в клинически интактном полушарии. Отмечали статистически значимое уменьшение (p<0,05) амплитуды потенциала в пораженном полушарии по сравнению с предыдущим исследованием. Через 2 недели от начала заболевания показатели латентности в пораженном полушарии были значительно больше, чем в клинически интактном. Наблюдали снижение амплитуды Р300 в пораженном полушарии по сравнению с предыдущим исследованием (p<0,05). В остром периоде ишемического инсульта у пациентов с левополушарной локализацией ишемического очага патологические изменения в виде удлинения латентного периода и снижения амплитуды Р300 были более выраженными, преобладали на стороне очага поражения и сохранялись в течение всего острого периода заболевания. У пациентов с правополушарной локализацией очага поражения патологические изменения Р300 в виде увеличения латентности и уменьшения амплитуды появлялись в конце острейшего периода инсульта, и к концу острого периода выраженность этих изменений уменьшалась. К концу данного периода латентность Р300 была достоверно больше (p<0,05), а амплитуда достоверно меньше (p<0,05) по сравнению с группой здоровых испытуемых.

Спустя 1 неделю после операции значимых изменений амплитуды не наблюдалось. Отмечалось уменьшение латентности Р300 на стороне клинически интактного полушария. На 14 сутки после операции наблюдалось некоторое уменьшение латентности и повышение амплитуды на стороне клинически интактного полушария. Однако существенных изменений на стороне поражения мы не наблюдали. Наиболее выраженные изменения показателей вызванных потенциалов в виде увеличения амплитуды Р300 и уменьшения латентности Р300 мы наблюдали к концу 3 недели после операции как на стороне поражения, так и на стороне клинически интактного полушария. Эти изменения коррелировали с уменьшением степени тяжести неврологического дефицита по шкале NIHS в виде уменьшения двигательных и чувствительных нарушений (p<0,05). При этом у пациентов с левополушарной локализацией ишемического очага динамика показателей в виде уменьшения латентного периода и повышения амплитуды Р300 были более выраженными, преобладали как на стороне очага поражения, так и на стороне клинически интактного полушария по сравнению с группой пациентов с правополушарной локализацией очага.

Заключение

Патологические изменения Р300 в виде увеличения латентности и снижения амплитуды при ишемическом инсульте являются, по-видимому, отражением функциональной дезинтеграции центральной нервной системы, преимущественно неспецифических, в том числе лимбических систем мозга. Патологические изменения Р300 связаны, по-видимому, с нарушением генерации Р300 в этих структурах (по данным ряда авторов, в формировании компонента Р300 участвуют стволовые и лимбические образования, а также глубинные образования лобной доли). Данные изменения, по-видимому, связаны с изменением метаболизма нейронов головного мозга и мозговой гемодинамики. У пациентов с симптомным стенозом ВСА отмечаются снижение перфузии и потеря перфузионного резерва. По-видимому, выполнение каротидной эндартерэктомии улучшает перфузию мозга и коллатеральный кровоток по виллизиевому кругу, устраняя тем самым межполушарную асимметрию. Эти изменения совпадают с данными ряда авторов, указывающих на увеличение регионарного мозгового кровотока на стороне операции и лишь на тенденцию к его увеличению с интактной стороны, причем наиболее значимое улучшение наблюдается в бассейне средней мозговой артерии [4,5]. Показано, что в послеоперационном периоде отмечаются увеличение регионарной оксигенации головного мозга на стороне хирургического вмешательства и тенденция к ее снижению на ипсилатеральной стороне, что может свидетельствовать о снижении регионарного кровотока в этой области в пользу оперированной стороны [5]. Таким образом, выполнение каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического инсульта замедляет функциональную дезынтеграцию коры головного мозга вследствие структурных изменений и разобщения функциональных связей и позволяет расширить реабилитационные возможности пациентов, перенесших ишемический инсульт.

Рецензенты:

Фетюков А.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, ЛОР-болезней, офтальмологии, стоматологии, онкологии, урологии Петрозаводского государственного университета, г. Петрозаводск.

Виноградова И.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фармакологии, организации и экономики фармации Петрозаводского государственного университета, г. Петрозаводск.


Библиографическая ссылка

Дуданов И.П., Стафеева И.В. ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ КАРОТИДНУЮ ЭНДАРТРЭКТОМИЮ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23016 (дата обращения: 26.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074