Ключевые слова:политравма, перелом бедренных костей, потеря функции, интрамедуллярный остеосинтез.
Введение.Обеспечение безопасности человека и оказание квалифицированной травматологической помощи в чрезвычайной ситуациях является актуальной проблемой медицины катастроф. Тяжелая травма является не только медицинской, но и социально – экономической проблемой. Травмы являются одной из ведущих причин смерти и инвалидности в мире [1,2]. Травмы, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), являются причиной 16% глобального бремени болезней и приводят к 5,8 млн. смертей ежегодно [14,15]. Это составляет почти 10% смертности от всех причин для всех возрастных групп и от 22% до 29% у лиц в возрасте 15-59 лет. Относительный показатель смертности от травм – 98 на 100000 населения. В России, по подсчетам экспертов, экономический ущерб от дорожно-транспортных происшествий доходит до 170 млрд. руб. ежегодно [5,6].
Дорожно-транспортные травмы составляют 35,4% от всех видов травм, занимают первое место среди причин смертности от механических повреждений и являются одной из основных причин выхода на инвалидность граждан трудоспособного возраста.Доля сочетанных травм при ДТП достигает 70%, частота осложнений при них – 80% и более; уровень инвалидизации – 33%, летальности – от 33 до 89% [10,12]. При политравме тяжелые и критические состояния, травматический шок встречаются более чем у 50% пострадавших, летальность в ближайшие дни после поступления в стационар у пострадавших с политравмой составляет, по данным различных авторов, от 14% до 20% [1,2,3,4].Обращает на себя внимание тот факт, что в последние десятилетия происходит значительное утяжеление повреждений и исходной степени тяжести пострадавших.
Цель исследования: анализ проблем оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными и множественными травмами в условиях Севера.
Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 376 больных с политравмами, сочетанными и множественными травмами, полученными в различных северных регионах, которые долечивались в специализированных травматологических стационарах г. Санкт-Петербурга, Ярославля и Архангельска. Была изучена структура повреждений и особенности оказания помощи на догоспитальном, реанимационном, профильном клиническом и реабилитационном этапах, в период с 2012-2015 гг. включительно.
Результаты и обсуждение
В экстремальных условиях Севера травматизм приобретает особый характер. Зачастую возникают сложности при транспортировке, которая затягивается на часы и сутки, травмы часто осложняются отморожениями, существует недостаточная оснащенность районных больниц и нехватка квалифицированных кадров. Получение травмы часто сопровождается алкогольным опьянением.
По данным многочисленных наблюдений, чем быстрее от начала травматического повреждения госпитализируется пострадавший, тем благоприятнее исход травматической болезни. Еще в 1971 году Cowley выделил «золотой час» при шоке – период времени, который требуется для первичных диагностических и терапевтических мер [12]. Первичная диагностика и стабилизация жизненно-важных функций как начальная мера должны быть произведены в течении этого часа. Это правила в условиях Севера практически никогда не соблюдалось.
Основная современная концепция оказания помощи в настоящее время базируется на максимально быстрой транспортировке пострадавших с политравмой в структурное подразделение для оказания специализированной медицинской помощи, где выполняются все виды диагностики, интенсивной терапии, хирургического лечения.
Для улучшения исходов лечения политравм в 1990 году была предложена концепция «damagecontrol» (контроль повреждений), согласно которой оперативное лечение, как внутренних органов, так и опорно-двигательного аппарата разделялось на два этапа: в первые сутки должны выполняться минимальные жизнеспасающие операции, включающие в себя, кроме операций на внутренних органах, стабилизацию переломов крупных костей скелета [12,16]. По стабилизации состояния пациента проводится второй этап, который включает в себя малоинвазивный (по возможности) остеосинтез переломов длинных костей. Внедрение данной концепции значительно улучшило исходы политравм и позволило сохранять жизнь той категории пациентов, которые раньше считались безнадежными.
В настоящее время значительная часть пострадавших в условиях Севера с сочетанными и политравмами, получает медицинскую помощь не в специализированных травматологических центрах, а в обычных муниципальных или районных больницах, что существенно снижает ее качество. По мнению многих авторов, для повышения качества лечения и снижения летальности у пострадавших с сочетанными травмами, ключевым моментом является ранний перевод в специализированные травматологические центры [1,2,12,13], что не всегда возможно в приполярных регионах. Ретроспективный анализ 376 историй болезни пострадавших, которые долечивались в специализированных клиниках «на материке», показывает, что при оказании им помощи концепция «damagecontrol» практически не соблюдалась: пациенту оказывалась минимальная жизнеспасающая помощь, проводилась интенсивная терапия до полной стабилизации гемодинамических и других показателей, и выполнялся неинвазивный или малоинвазивный остеосинтез переломов костей, что в ряде случаев оказывалось недостаточно.
Приведенный типичный клинический пример иллюстрирует проблемы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшей с политравмой, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия в условиях травматологического отделения северного региона.
Пациентка С., 25 лет, доставлена бригадой «Медицины катастроф»с места дорожно – транспортного происшествия в августе 2014 г в травматологическое отделениеодной из больниц Северного региона с диагнозом: политравма. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Перелом костей свода черепа с переходом на основание. Закрытый фрагментарный перелом левой плечевой кости со смещением фрагментов. Закрытый поперечный перелом правой бедренной кости в средней 1/3 со смещением. Закрытый поперечный перелом левой бедренной кости в средней 1/3 со смещением. Травматический шок 3 степени. Кома.
При поступлении пациентка была помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где были начаты противошоковые мероприятия. В нарушение принципов «damagecontrol» пациентке, в качестве противошоковых мероприятий, не была произведена стабилизация переломов. Через 1 месяц с момента поступления (в сентябре 2014 г), пациентка была переведена из отделения реанимации в травматологическое отделение. В травматологическом отделении пациентке не был произведен остеосинтез переломов плечевой и бедренных костей. Скелетное вытяжение так же не накладывалось. Была выписана из отделения травматологии через 4 месяца с момента поступления (ноябрь 2014 г). Было рекомендовано реабилитационное лечение в амбулаторных условиях под наблюдением хирурга.
В январе 2015 года пациентка обратилась в центр травматологии и ортопедии.
При поступлении пациентка находится в лежачем положении, при попытке вставания на ноги резкие болевые ощущения в области обеих бедер. При осмотре определяются комбинированные контрактуры обоих коленных (сгибание ограничено до 100°, разгибание до 160°) и голеностопных суставов (подошвенное сгибание ограничено до 100°, тыльное сгибание до 90°), патологическая подвижность в области обеих бедер. На рентгенограммах определяются консолидирующиеся в порочном положении переломы обеих бедренных костей с выраженным смещением отломков по длине и консолидированный в порочном положении перелом левой плечевой кости (Рис. 1,2). Разница в длине нижних конечностей составила 3 см.
Рис.1. Рентгенограмма пациентки С., 25 лет, на момент поступления
Рис.2. Рентгенограмма пациентки С., 25 лет, на момент поступления
Учитывая выраженное смещение отломков по длине (около 7 см), давность травмы, наличие очагов консолидации переломов, было принято решение о оперативном лечении в объеме остеотомии бедренных костей в области формирующегося очага патологической консолидации и интрамедуллярного остеосинтеза блокируемыми штифтами. Дополнительно рассматривался вариант оперативного лечения в объеме остеотомии бедренных костей и наложения дистракционных аппаратов. Но, учитывая длительность дистракции, высокий риск осложнений со стороны нервов и мягких тканей, этот вариант принят не был. На рентгенограммах плечевой кости определялась полная консолидация переломов в порочном положении. Клинически визуальной деформации не отмечалось, патологической подвижности и болевого синдрома так же не отмечено. Учитывая необходимость проведения реабилитации и потерю опорной функции верхней конечности при возможном оперативном лечении, от него решено воздержаться до окончания реабилитации по поводу нижних конечностей.
На операции: в области обеих бедренных костей определяются костные мозоли с патологическим разрастанием фиброзной ткани. Определяется незначительная подвижность костных отломков. Выполнена остеотомия бедренных костей на уровне костной мозоли, удалена фиброзная ткань (Рис. 3). С помощью разверток произведено вскрытие костно – мозгового канала в проксимальных и дистальных отломках. Произведена репозиция отломков и фиксация интрамедуллярными универсальными бедренными штифтами Aesculap. Дистальные блокирующие винты установлены в динамические отверстия (Рис. 4). Разница в длине нижних конечностей устранена. Выполнено послойное ушивание послеоперационных ран отдельными узловыми швами. Асептические повязки. Кровопотеря составила 300 мл.
Рис.3. Интраоперационные фотографии
Рис. 4. Послеоперационные рентгенограммы пациентки С., 25 лет
В послеоперационном периоде пациентка была активизирована в пределах палаты на 2-е сутки с момента операции. Учитывая наличие контрактур коленных и голеностопных суставов с пациенткой проводился курс механотерапии врачом-реабилитологом на аппарате «Артромот».
В целом, послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка отмечала расширение двигательного диапазона в коленных и голеностопных суставах, увеличение проходимой дистанции.
Была выписана на 14-е сутки с момента операции на амбулаторное лечение с рекомендацией продолжить реабилитационное лечение.
Заключение.Таким образом, оказание неотложной травматологической помощи в условиях Севера для пациентов с политравмами, несмотря на существующие протоколы, продолжает являться актуальной проблемой травматологии. При несвоевременном оказании помощи при политравме врачи травматологи-ортопеды в дальнейшем сталкиваются с тяжелейшими деформациями скелета, что, несомненно, уменьшает шансы на благополучное возвращение пациентов к активному уровню жизни и ведет к увеличению числа инвалидизированных.
Рецензенты:
Любошевский П.А., д.м.н., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПДО, ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России, г. Ярославль;
Тимошенко А.Л., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России, г. Ярославль.
Библиографическая ссылка
Фирсов С.А., Матвеев Р.П., Шевченко В.П., Шугинов А.А. ОСОБЕННОСТИ И ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ В СЕВЕРНЫХ РЕГИОНАХ РОССИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22829 (дата обращения: 10.02.2025).