Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ОСОБЕННОСТИ И ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ В СЕВЕРНЫХ РЕГИОНАХ РОССИИ

Фирсов С.А. 1 Матвеев Р.П. 2 Шевченко В.П. 3 Шугинов А.А. 4
1 Негосударственное учреждение здравоохранения “Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль” ОАО РЖД
2 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России
3 Федеральное государственное бюджетное учреждение “Новосибирский научно – исследовательский институт травматологии и ортопедии” им. Я. Л. Цивьяна”
4 Санкт-Петербургское государственное бюджетное медицинское учреждение «Городская клиническая больница №40»
На основе ретроспективного анализа особенностей оказания помощи пациентам с сочетанными и множественными травмами в условиях Северного региона показано, что транспортировка пострадавших затянута, требование «damage control» не соблюдается. Представлено типичное клиническое наблюдение пациентки С., 25 лет, поступившей после дорожно – транспортного происшествия в одну из больниц Северного региона. При оказании травматологической помощи были не выполнены протоколы оказания помощи пострадавшим с политравмой. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение без стабилизации переломов костей конечностей. Через 6 месяцев с момента получения травмы пациентке было проведено реконструктивное вмешательство на бедренных костях по поводу консолидированных в порочном положении переломов. Пациентке восстановлена опороспособность нижних конечностей, начата полноценная разработка суставов. Выписана с удовлетворительным результатом с восстановлением функции нижних конечностей.
интрамедуллярный остеосинтез
потеря функции
перелом бедренных костей
политравма
1. Агаджанян В. В. Политравма: оптимизация медицинской помощи / В. В. Агаджанян // Материалы II Московского конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». – М., 2011.
2. Агаджанян В. В. Организационно-тактические аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии / В. В. Агаджанян, А. В. Шаталин, С. А. Кравцов // Научно-практ. журнал «Политравма». – №1. – 2006. – С. 23 – 27.
3. Агаджанян В. В. Основные принципы организации и тактики медицинской транспортировки пострадавших с политравмой / В. В. Агаджанян, А. В. Шаталин, С. А. Кравцов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2009. – № 1. - С. 7 – 12.
4. Аникеев Н.В. Клинические особенности сочетанной черепно-мозговой травмы / Н. В. Аникеев, В. В. Щедренок, О. В. Могучая // Материалы II Московского конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». – М., 2011.
5. Бондаренко А. В. Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе / А. В. Бондаренко, В. А. Пелеганчук, В. Б. Коледо [и др.] // Вестник хирургии. – 2004. – № 6. – С. 89 – 92.
6. Борисенко Л. В. Дорожно-транспортный травматизм – организационные аспекты оказания медицинской помощи и лечения пострадавших / Л. В. Борисенко, А. В. Акиньшина // Новости науки и техники. Сер. Медицина. Вып. Медицина катастроф. Служба медицины катастроф. – 2010. – № 3. – С. 1 – 8.
7. Боровков В. Н. Тяжелая сочетанная травма в структуре дорожно-транспортного травматизма. Снижение смертности на госпитальном этапе / В. Н. Боровков, Г. В. Сорокин, Н. В. Боровков // Материалы II Московского конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». – М., 2011.
8. Братищев И. В. Принципы транспортировки пациентов в критическом состоянии / И. В. Братищев // Российский медицинский журнал.– 2008. – № 3. – С. 6 –10.
9. Говоров В. В. Особенности раннего госпитального периода при дорожно-транспортной травме / В. В. Говоров, В. В. Мамонтов, Н. В. Говорова, В. В. Поляков, А. Э. Мангус [и др.] // Политравма. – 2010. – № 4. – С. 10 – 16.
10. Колесников В. В. Политравма и ее осложнения / В. В. Колесников, Б. М. Рахимов, А. В. Рыжов [и др.] // Мат. науч. конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». – СПб., 2006. – С. 201 – 202.
11. Минасов Б. Ш. Доктрина хирургического лечения множественных и сочетанных повреждений таза при дорожно-транспортной травме / Б. Ш. Минасов, М. Ю. Ханин, Р. Р. Якупов, Т. Б. Минасов // Материалы II Московского конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». – М., 2011.
12. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка / В. В. Агаджанян, А. А. Пронских, И. М. Устьянцева [и др.]. – Новосибирск: Наука, 2008. – 320 с.
13. Bledsoe B. E. Helicopter scene transport of trauma patients with nonlife-threatening injuries: a meta-analysis / B. E. Bledsoe, A. K. Wesley, M. Eckstein, T. M. Dunn, M. F. O'Keefe // J Trauma. – 2006. - Jun;60(6):1257 – 65.
14. Ejstrud P. Early osteosynthesis of fractures of the lower extremities in patients with multiple trauma / P. Ejstrud, J. V. Sørensen // Ugeskr Laeger. – 1993, Apr 19;155(16):1202 – 6.
15. Hilbert P. New aspects in the emergency room management of critically injured patients: A multi-slice CT-oriented care algorithm / P. Hilbert, K. Nieden, G. O. Hofmann, I. Hoeller, R. Koch, R. Stuttmann // Injury. - 2007; 38:552–558.
16. Kobbe P. Critical trauma / P. Kobbe, Y. Vodovotz, D. J. Kaczorowski [et al.] // J Orthop Trauma. - 2008. - Vol. 22, № l. - P. 32 – 40.
На основе ретроспективного анализа особенностей оказания помощи пациентам с   сочетанными и множественными травмами в условиях Северного региона показано, что  транспортировка пострадавших затянута, требование  «damagecontrol» не соблюдается. Представлено типичное клиническое наблюдение пациентки С., 25 лет, поступившей после дорожно-транспортного происшествия в одну из больниц Северного региона. При оказании травматологической помощи были не выполнены протоколы оказания помощи пострадавшим с политравмой. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение без стабилизации переломов костей конечностей. Через 6 месяцев с момента получения травмы пациентке было проведено реконструктивное вмешательство на бедренных костях по поводу консолидированных в порочном положении переломов. Пациентке восстановлена опороспособность нижних конечностей, начата полноценная разработка суставов. Выписана с удовлетворительным результатом с восстановлением функции нижних конечностей.

Ключевые слова:политравма, перелом бедренных костей, потеря функции, интрамедуллярный остеосинтез.

Введение.Обеспечение безопасности человека и оказание квалифицированной травматологической помощи в чрезвычайной ситуациях является актуальной проблемой медицины катастроф. Тяжелая травма является не только медицинской, но и социально – экономической проблемой. Травмы являются одной из ведущих причин смерти и инвалидности в мире [1,2]. Травмы, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), являются  причиной 16% глобального бремени болезней и приводят к 5,8 млн. смертей ежегодно [14,15]. Это составляет почти 10% смертности от всех причин для всех возрастных групп и от 22% до 29% у лиц в возрасте 15-59 лет. Относительный показатель смертности от травм – 98 на 100000 населения. В России, по подсчетам экспертов, экономический ущерб от дорожно-транспортных происшествий доходит до 170 млрд. руб. ежегодно [5,6].

Дорожно-транспортные травмы составляют 35,4% от всех видов травм, занимают первое место среди причин смертности от механических повреждений и являются одной из основных причин выхода на инвалидность граждан трудоспособного возраста.Доля сочетанных травм при ДТП достигает 70%, частота осложнений при них – 80% и более; уровень инвалидизации – 33%, летальности – от 33 до 89% [10,12]. При политравме тяжелые и критические состояния, травматический шок встречаются более чем у 50% пострадавших, летальность в ближайшие дни после поступления в стационар у пострадавших с политравмой составляет, по данным различных авторов, от 14% до 20% [1,2,3,4].Обращает на себя внимание тот факт, что в последние десятилетия происходит значительное утяжеление повреждений и исходной степени тяжести пострадавших.

Цель исследования: анализ проблем оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными и множественными травмами в условиях Севера.

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 376 больных с политравмами, сочетанными и множественными травмами, полученными в различных северных регионах, которые долечивались в специализированных травматологических стационарах г. Санкт-Петербурга, Ярославля и Архангельска. Была изучена структура повреждений и особенности оказания помощи на догоспитальном, реанимационном, профильном клиническом и реабилитационном этапах, в период с 2012-2015 гг. включительно.

Результаты и обсуждение

В экстремальных условиях Севера травматизм приобретает особый характер. Зачастую возникают сложности при транспортировке, которая затягивается на часы и сутки, травмы часто осложняются отморожениями, существует недостаточная оснащенность районных больниц и нехватка квалифицированных кадров. Получение травмы часто сопровождается алкогольным опьянением.  

По данным многочисленных наблюдений, чем быстрее от начала травматического повреждения госпитализируется пострадавший, тем благоприятнее исход травматической болезни. Еще в 1971 году Cowley выделил «золотой час» при шоке – период времени, который требуется для первичных диагностических и терапевтических мер [12]. Первичная диагностика и стабилизация жизненно-важных функций как начальная мера должны быть произведены в течении этого часа.  Это правила в условиях Севера практически никогда не соблюдалось.

Основная современная концепция оказания помощи в настоящее время базируется на максимально быстрой транспортировке пострадавших с политравмой в структурное подразделение для оказания специализированной медицинской помощи, где выполняются все виды диагностики, интенсивной терапии, хирургического лечения.

Для улучшения исходов лечения политравм в 1990 году была предложена концепция «damagecontrol» (контроль повреждений), согласно которой оперативное лечение, как внутренних органов, так и опорно-двигательного аппарата разделялось на два этапа: в первые сутки должны выполняться минимальные жизнеспасающие операции, включающие в себя, кроме операций на внутренних органах, стабилизацию переломов крупных костей скелета [12,16]. По стабилизации состояния пациента проводится второй этап, который включает в себя малоинвазивный (по возможности) остеосинтез переломов длинных костей. Внедрение данной концепции значительно улучшило исходы политравм и позволило сохранять жизнь той категории пациентов, которые раньше считались безнадежными.

В настоящее время значительная часть пострадавших в условиях Севера с сочетанными и политравмами, получает медицинскую помощь не в специализированных травматологических центрах, а в обычных муниципальных или районных больницах, что существенно снижает ее качество. По мнению многих авторов, для повышения качества лечения и снижения летальности у пострадавших с сочетанными травмами, ключевым моментом является ранний перевод в специализированные травматологические центры [1,2,12,13], что не всегда возможно в приполярных регионах. Ретроспективный анализ 376 историй болезни пострадавших, которые долечивались в специализированных клиниках «на материке», показывает, что при оказании им помощи концепция «damagecontrol» практически не соблюдалась: пациенту оказывалась минимальная  жизнеспасающая помощь, проводилась интенсивная терапия до полной стабилизации гемодинамических и других показателей, и выполнялся неинвазивный или малоинвазивный остеосинтез переломов костей, что в ряде случаев оказывалось недостаточно.

Приведенный типичный клинический пример иллюстрирует проблемы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшей с политравмой, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия в условиях травматологического отделения северного региона. 

Пациентка С., 25 лет, доставлена бригадой «Медицины катастроф»с места дорожно – транспортного происшествия в августе 2014 г в травматологическое отделениеодной из больниц Северного региона с диагнозом: политравма. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Перелом костей свода черепа с переходом на основание. Закрытый фрагментарный перелом левой плечевой кости со смещением фрагментов. Закрытый поперечный перелом правой бедренной кости в средней 1/3 со смещением. Закрытый поперечный перелом левой бедренной кости в средней 1/3 со смещением. Травматический шок 3 степени. Кома.

При поступлении пациентка была помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где были начаты противошоковые мероприятия. В нарушение принципов «damagecontrol» пациентке, в качестве противошоковых мероприятий, не была произведена стабилизация переломов. Через 1 месяц с момента поступления (в сентябре 2014 г), пациентка была переведена из отделения реанимации в травматологическое отделение. В травматологическом отделении пациентке не был произведен остеосинтез переломов плечевой и бедренных костей. Скелетное вытяжение так же не накладывалось. Была выписана из отделения травматологии через 4 месяца с момента поступления (ноябрь 2014 г). Было рекомендовано реабилитационное лечение в амбулаторных условиях под наблюдением хирурга.

В январе 2015 года пациентка обратилась в центр травматологии и ортопедии.

При поступлении пациентка находится в лежачем положении, при попытке вставания на ноги резкие болевые ощущения в области обеих бедер. При осмотре определяются комбинированные контрактуры обоих коленных (сгибание ограничено до 100°, разгибание до 160°) и голеностопных суставов (подошвенное сгибание ограничено до 100°, тыльное сгибание до 90°), патологическая подвижность в области обеих бедер. На рентгенограммах определяются консолидирующиеся в порочном положении переломы обеих бедренных костей с выраженным смещением отломков по длине и консолидированный в порочном положении перелом левой плечевой кости (Рис. 1,2). Разница в длине нижних конечностей составила 3 см.

IMG_1498IMG_1499

Рис.1. Рентгенограмма пациентки С., 25 лет, на момент поступления

 

IMG_1500

Рис.2. Рентгенограмма пациентки С., 25 лет, на момент поступления

 

Учитывая выраженное смещение отломков по длине (около 7 см), давность травмы, наличие очагов консолидации переломов, было принято решение о оперативном лечении в объеме остеотомии бедренных костей в области формирующегося очага патологической консолидации и интрамедуллярного остеосинтеза блокируемыми штифтами. Дополнительно рассматривался вариант оперативного лечения в объеме остеотомии бедренных костей и наложения дистракционных аппаратов. Но, учитывая длительность дистракции, высокий риск осложнений со стороны нервов и мягких тканей, этот вариант принят не был. На рентгенограммах плечевой кости определялась полная консолидация переломов в порочном положении. Клинически визуальной деформации не отмечалось, патологической подвижности и болевого синдрома так же не отмечено. Учитывая необходимость проведения реабилитации и потерю опорной функции верхней конечности при возможном оперативном лечении, от него решено воздержаться до окончания реабилитации по поводу нижних конечностей.

На операции: в области обеих бедренных костей определяются костные мозоли с патологическим разрастанием фиброзной ткани. Определяется незначительная подвижность костных отломков. Выполнена остеотомия бедренных костей на уровне костной мозоли, удалена фиброзная ткань (Рис. 3). С помощью разверток произведено вскрытие костно – мозгового канала в проксимальных и дистальных отломках. Произведена репозиция отломков и фиксация интрамедуллярными универсальными бедренными штифтами Aesculap. Дистальные блокирующие винты установлены в динамические отверстия (Рис. 4). Разница в длине нижних конечностей устранена. Выполнено послойное ушивание послеоперационных ран отдельными узловыми швами. Асептические повязки. Кровопотеря составила 300 мл.

IMG_1508IMG_1510

Рис.3. Интраоперационные фотографии

 

IMG_1501

Рис. 4. Послеоперационные рентгенограммы пациентки С., 25 лет

 

В послеоперационном периоде пациентка была активизирована в пределах палаты на 2-е сутки с момента операции. Учитывая наличие контрактур коленных и голеностопных суставов с пациенткой проводился курс механотерапии врачом-реабилитологом  на аппарате «Артромот».

В целом, послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка отмечала расширение двигательного диапазона в коленных и голеностопных суставах, увеличение проходимой дистанции.

Была выписана на 14-е сутки с момента операции на амбулаторное лечение с рекомендацией продолжить реабилитационное лечение.

            Заключение.Таким образом, оказание неотложной травматологической помощи в условиях Севера для  пациентов с политравмами, несмотря на существующие протоколы, продолжает являться актуальной проблемой травматологии. При несвоевременном оказании помощи при политравме врачи травматологи-ортопеды в дальнейшем сталкиваются с тяжелейшими деформациями скелета, что, несомненно, уменьшает шансы на благополучное возвращение пациентов к активному уровню жизни и ведет к увеличению числа инвалидизированных.


Рецензенты:

Любошевский П.А., д.м.н., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПДО, ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России, г. Ярославль;

Тимошенко А.Л., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России, г. Ярославль.



Библиографическая ссылка

Фирсов С.А., Матвеев Р.П., Шевченко В.П., Шугинов А.А. ОСОБЕННОСТИ И ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ В СЕВЕРНЫХ РЕГИОНАХ РОССИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22829 (дата обращения: 23.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074