Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ СЕРДЦА ЧЕЛОВЕКА

Чаплыгина Е.В. 1 Каплунова О.А. 1 Евтушенко А.В. 1 Каракозова Е.А. 1 Маркевич А.В. 1 Швырев А.А. 1 Санькова И.В. 1
1 ГБОУ ВПО «Ростовский Государственный медицинский университет Минздрава России»
В настоящее время увеличилось количество методов диагностики и лечения заболеваний сердца. Детальные сведения о строении сердца необходимы аритмологам и электрофизиологам. В то же время при предсердных нарушениях ритма сердца необходимо учитывать морфологию возможных зон абляции. Рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки дают лишь ориентировочные данные об особенностях анатомии сердца и средостения. Появление новых высокотехнологичных методов, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, электроанатомическое картирование, не только повысило эффективность клинической диагностики, но и расширило возможности морфологических исследований. Конкретные прижизненные морфологические данные об особенностях анатомического строения предсердий сердца расширяют возможности аритмологических вмешательств. Вопрос о строении левого предсердия вместе с тем остается на сегодняшний день недостаточно изученным, а данные о вариабельности анатомического строения левого предсердия в типологическом, возрастном и половом аспектах немногочисленны и зачастую носят противоречивый характер. Поэтому необходимость изучения соматотипологических закономерностей анатомического строения левого предсердия представляет большой научный и практический интерес.
левое предсердие
Конституция
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия // Г.Г. Автандилов М.: Медицина, 1990. —383 с.
2. Ардашев А.В., Лоскутов А.Ю. Практические аспекты современных методов анализа вариабельности сердечного ритма // МЕДПРАКТИКА. — М., — 2011. — 128 с.
3. Ардашев А.В. Трепетание предсердий. Изд. 2-е, испр. и дополн. // МЕДПРАКТИКА. — М. 2012. — 232 с.
4. Александрова С.А. Оценка анатомии левого предсердия в хирургии фибрилляций предсердий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. — 2009. — Т. 10. — № S6. — С. 281.
5. Алехин М.Н., Тер-Акопян А.В. Значение эхокардиографии при чрескожной имплантации окклюдера watchman в ушко левого предсердия // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2013. — № 1. — С. 89–104.
6. Барсамян С.Ж., Давтян К.В., Александрова С.А., Ревишвили А.Ш. Радиочастотная абляция коллектора левых легочных вен при атипичном расположении устья ушка левого предсердия // Вестник аритмологии. – 2012. — № 68. — С. 66–68.
7. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 848 с.
8. Бокерия Л.А., Иванова З.З. Оценка морфофункциональных особенностей̆ левого предсердия у пациентов с фибрилляцией̆ предсердий с помощью компьютерной̆ и магнитно-резонансной̆ томографии. — 2014. – Т. 11. – № 4. — С. 204.
9. Бородина Г.Н., Лебединский В.Ю., Высоцкий Ю.А. Морфологические основы гемодинамики в ушках сердца // Медицина и образование в Сибири. — 2014. — № 2. — 39 с.
10. Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Карпов Р.С. Госпитальная тромбоэмболия правых отделов сердца. — Кардиология. — 2013. — Т. 53. — № 6. — С. 46–50.
11. Гайворонский И.В., Горячева И.А. Вариантная анатомия архитектоники венечных артерий // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. — 2010. — № 4. — С. 63–69.
12. Глазкова Е.Ю. Компьютерная томография в диагностике тромбоза ушка левого предсердия // Автореф. дис. канд. мед. наук / Глазкова Е.Ю. – М., 2011.– 92 с.
13. Голухова Е.З., Ревишвили А.Ш., Базаев В.А. и др. Дислокация желудочкового электрода электрокардиостимулятора в правую легочную вену. — Вестник аритмологии. — 2012. — № 67. — С. 66–71.
14. Джорджикия Т.Р. и др. Оптимизация сердечной ресинхронизирующей терапии с помощью методики неинвазивного поверхностного ЭКГ-картирования // Анналы аритмологии. — 2013. — № s2. — С. 183.
15. Ермолаев А.А., Плавунов Н.Ф., Спиридонова Е.А., Бараташвили В.Л. Анализ причин гиподиагностики тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе // Кардиология. – 2012. – Т. 52, № 6. – С. 40–47.
16. Имнадзе Г.Г., Серов Р.А., Ревишвили А.Ш. Морфология легочных вен и их мышечных муфт, роль в возникновении фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. — № 34, 2003. – С. 32–36.
17. Зотова И.В. и др. Оценка риска тромбоэмболий при мерцательной аритмии: современное состояние проблемы // Атеротромбоз. — 2013. — № 1. — С. 21–32.
18. Лежнина О.Ю., Коробкеев А.А. Морфофункциональная характеристика венечных артерий сердца человека // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2014, Т. 9. — № 4 (36). С. 382–383.
19. Кондрашев А.В. Возрастные и типовые особенности функциональной рентгенанатомии сердца: автореферат дис... д-ра мед. наук / А.В. Кондрашев. СПб., 1998. — 60 с.
20. Корниенко Н.А. Соматотипологические закономерности анатомического строения правого предсердия // Автореф. дис. канд. мед. наук / Корниенко Н.А. Ростов-на-Дону.– 2012. – 24 с.
21. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы и профилактика). – СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. – 176 с.
22. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца// Михайлов С.С. Монография. — М.: Медицина, 1987. – С. 7–14.
23. Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Эволюция показаний и современная концепция правильного отбора пациентов на сердечную ресинхронизирующую терапию // Вестник аритмологии. — 2014. — № 76. — С. 41–50.
24. Соколов В.В., Брежнев Ф.Ф. Ангиоархитектоника стенок предсердий и ушек сердца человека / // Архив анат. — 1986. — Т. 90. — № 1. — С. 43–52.
25. Стажадзе Л.Л., Плавунов Н.Ф., Спиридонова Е.А., Ермолаев А.А. Организационные аспекты диагностики и оказания медицинской помощи больным с тромбоэмболией легочной артерии на догоспитальном этапе. Стажадзе Л.Л. и др. / Скорая медицинская помощь. – 2011. — Т. 12. — № 2. – 3 с.
26. Степанчук А.П. Устройство предсердных полостей сердца человека. — Свiт медицини та бiологii. — 2011. — Т. 7. — № 2. С. 050–055.
27. Харламов Е.В., Сафонова Л.Ф., Чумакова В.П. Влияние лечебной гимнастики на функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у студентов-медиков различных соматотипов, страдающих нефроптозом // Медицинский вестник Юга России. — 2010. — № 1. — С. 21–23.
28. Чаплыгина Е.В., Каплунова О.А., Домбровский В.И., Корниенко А.А., Корниенко Н.А., Варегин М.П. Клиническая анатомия сердца в аспекте кардиохирургии: уч. издание, Ростов-на-Дону: РостГМУ. — 2013. – С. 36–47.
29. Чаплыгина Е.В., Каплунова О.А., Корниенко А.А., Корниенко Н.А., Варегин М.П., Муканян С.С. Вариантная анатомия артерий и вен сердца// Журнал фундаментальной медицины и биологии. – 2013. - № 3. — С. 50–55.
30. Anderson R.L. The Structure and components of the atrial chambers / R.L. Anderson, A.C. Cook // Europace. — 2007. — Vol. 9. — P. 1093–1098.
31. Arun Kanmanthareddy et all. Embryology and Anatomy of the Left Atrial Appendage. – 2014. —V. 3, Iss. 2. — Р. 191–202.
32. Dello Russo et all. Left Atrial Mapping and Ablation //An atlas of radioscopic catheter placement for the electrophysiologist. — Springer-Verlag London Limited, London, 2011. — P. 162–181.
33. López-Mínguez J. et all. Comparison of imaging techniques to assess appendage anatomy and measurements for left atrial appendage closure device selection. / J. Invasive Cardiol. – 2009. — № 26. – Р. 462–467.
34. Cabrera J.A., Saremi F., Sánchez-Quintana D. Left atrial appendage: anatomy and imaging landmarks pertinent to percutaneous transacttheter occlusion. // Heart — October 1, — 2014-100 (20); Р. 1636–50.
35. Casella M. CT Study of Left Atrium. // An atlas of radioscopic catheter placement for the electrophysiologist. — Springer-Verlag London Limited, London, 2011. — P. 17–21.
36. Noriyuki Onishi, et all. Comparison between left atrial features in well-controlled hypertensive patients and normal subjects assessed by three-dimensional speckle tracking echocardiography, Journal of Cardiology, Volume 63, Issue 4, April 2014, Pages 291-295, ISSN 0914-5087, http://dx.doi.org/10.1016/j.jjcc.2013.09.006.
В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы являются доминирующими в структуре общей заболеваемости и смертности в различных возрастных группах населения [3, 6, 13, 15]. Среди многообразия патологических состояний сердечно-сосудистой системы одно из лидирующих мест занимает группа заболеваний, протекающих с нарушением ритма сердца, которые характеризуются патологией возбудимости и проводимости миокарда предсердий и желудочков сердца [3, 6, 17], среди которых преобладает фибрилляция предсердий (ФП). Нарушения гемодинамики и тромбоэмболические осложнения, обусловленные ФП, приводят к значительному повышению заболеваемости, смертности и финансовых затрат [14]. Распространенность данной патологии, по данным ряда авторов [2, 3, 10, 23], удваивается с каждым десятилетием жизни - от 0,5% в возрасте 50-59 лет до 9% у 80-89-летних, причем у мужчин выше в 1,5 раза, чем у женщин [14].

Детальные сведения о строении сердца необходимы аритмологам и электрофизиологам при предсердных нарушениях ритма сердца [29]. До недавнего времени довольно сложно было получить достоверную информацию об особенностях анатомического строения сердца [21]. Рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки дают лишь ориентировочные данные об особенностях анатомии сердца и средостения [7]. Появление новых высокотехнологичных методов, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, электроанатомическое картирование, не только повысило эффективность клинической диагностики, но и расширило возможности прижизненных морфологических исследований [24]. Конкретные морфологические данные об особенностях анатомического строения предсердий сердца позволяют повысить возможности и точность аритмологических вмешательств [20]. Вопрос о строении левого предсердия вместе с тем остается на сегодняшний день недостаточно изученным [36].

Большинство практикующих врачей [7, 21] считают, что предсердие при различных видах патологии имеет тенденцию к дилатации и возникновению ФП, является местом образования тромбов [30].

На кафедре нормальной анатомии Ростовского государственного медицинского университета в различные годы занимались изучением морфологии сердца: П.А. Соколов, В.В. Соколов [24], А.В. Кондрашев [19], Е.В. Харламов [27], Л.В. Литвинова, Амгаланбаатор Доржхуугийн, Ф.Ф. Брежнев,  М.П. Варегин, А.В. Евтушенко, Н.А. Корниенко, Сибалак Шаруна, Али Мохаммед Абдуллахи, Адаму Абдуллахи Ахмед.

Левое предсердие, atrium sinistrum, по форме приближается к цилиндру. Объем полости левого предсердия колеблется в среднем от 110 до 130 см3.  Размеры левого предсердия, как и правого, зависят от возраста человека и формы сердца. У взрослых размеры левого предсердия составляют: переднезадний 1,3-3,7 см, ширина 1,2-3,1 см спереди и 1,4-3,3 сзади, высота 1,5-3,9 см [26]. На коротких и широких сердцах у взрослых переднезадний размер левого предсердия чаще достигает 2,3-3,7 см, ширина его 2,2-3,3 см, высота 1,5-2,5 см, а на длинных и узких сердцах соответственно 1,3-2,2 см, 1,4-2,1 см, 2,0-3,9 см.
Толщина стенок левого предсердия у взрослых достигает 1,5-2 мм в центральной части, увеличиваясь в местах впадения легочных вен и у фиброзных колец до 4-6 мм. Межпредсердная перегородка составляет в толщину 0,7-1,2 см. Масса левого предсердия у взрослых определяется в 15-25 г, или 5,6-9,2% от общей массы сердца.
В левом предсердии выделяют верхнюю, латеральную, медиальную, переднюю и заднюю стенки и отделы: синус легочных вен, собственно предсердие и левое ушко. Внизу в левом предсердии находится левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, ограниченное фиброзным кольцом, к которому фиксирован левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан, valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis). Форма левого предсердия связана с формой сердца [19]. Длинные и узкие сердца имеют левое предсердие в виде удлиненного узкого цилиндра, короткие и широкие - в виде короткого и широкого цилиндра [17].

Верхняя стенка левого предсердия расположена между устьями легочных вен, она выпукла, что обусловливает углубление со стороны полости предсердия - синус легочных вен, sinus venarum pulmonalium [26]. Размеры верхней стенки левого предсердия у взрослых составляют  в среднем 2-3 см (переднезадний размер) и 1,8-3 см  (ширина). У людей, имеющих короткие и широкие сердца, переднезадний размер верхней стенки левого желудочка составлял 2,3-3,7 см, ширина - 2,2-3,3 см, у людей с длинными и узкими сердцами эти размеры составляли 1,3-2,2  см и 1,4-2,5 см [22].

Форма латеральной стенки может быть приравнена к неправильно вытянутому сверху вниз прямоугольнику [26]. Внутренняя поверхность латеральной стенки гладкая. Размеры латеральной стенки коррелируют с возрастом и формой сердца [22]. У взрослых высота латеральной стенки колеблется в пределах 1,5-3,9 см, а ширина -1,3-3,7 см. На коротких и широких сердцах высота ее была меньшей, чем на длинных и узких (2,5-3,9 см).
Медиальная стенка левого предсердия - это межпредсердная перегородка. Она чаще имеет форму трапеции с более широким верхним основанием, но может быть и четырехугольной [1]. Внутренняя поверхность медиальной стенки гладкая, но в ее верхней половине определяется серп перегородки, falx septi, или заслонка овального отверстия, valvula foraminis ovalis [28].

Передняя стенка левого предсердия составляет заднюю стенку поперечного синуса перикарда и прилежит к восходящей части аорты и к легочному стволу.  Высота передней стенки соответствует высоте латеральной стенки этого предсердия. Ширина передней стенки колеблется у взрослых в пределах 1,4-3,1 см, имея индивидуальные различия. На коротких и широких сердцах ширина этой стенки составляет 2-3,1 см (чаще 2,4-3,1), на длинных и узких - 1,2-1,9 см (чаще 1,6-1,9) [22].

Задняя стенка является наиболее узкой из всех стенок левого предсердия. Представляет собой четырехугольную форму. Внутренняя поверхность задней стенки гладкая, вогнутая. По размерам она соответствует передней стенке, отличаясь лишь шириной: на 2-4 мм уже передней [1]. Задняя стенка, как и другие, увеличивается в размерах с возрастом, приобретая к 26-45 годам в ширину 1,4-2,5 см, а в высоту 2-3,1 см. Параметры этой стенки коррелируют с размерами сердца. На длинных и узких сердцах задняя стенка левого предсердия больше в высоту и меньше в ширину, чем на коротких и широких [22].

По мнению некоторых авторов [17], каждое предсердие состоит из двух полостных образований, одно из которых является собственно предсердием, представляющим собой емкостный резервуар, а другое - специализированным придатком (ушко сердца). Синус легочных вен представляет собою выпуклую наружную часть предсердия, заключенную между устьями легочных вен; развивается из первичного венозного синуса [22].

Мышцы ЛП лучше развиты вокруг устьев легочных вен в виде циркулярных пучков, которые препятствуют обратному току крови в вены [28]. Места впадения легочных вен в заднюю стенку ЛП интересны тем, что мышечные волокна, переходя на вены, обволакивают их у места соединения двух структур [1]. Протяженность муфт на стенках вен может быть значительной, и, как было показано некоторыми авторами [16], именно эти зоны становятся при определенных условиях источником аритмий, поэтому представляют особый интерес для кардиохирургов и аритмологов.  Расстояние между устьями легочных вен не превышает 1 см, а расстояние от устья нижних легочных вен до фиброзного кольца у взрослых составляло справа 2-6 см, а слева 1,5-5 см [21]. Анатомические исследования, а также наблюдения с использованием магнитно-резонансной и компьютерной томографии показали значительные вариации в размерах, форме и вариантах ветвей легочных вен [32]. В этой связи сердечно-сосудистые хирурги сталкиваются с техническими трудностями при проведении радиочастотной аблации (РЧА). Точное знание в предоперационном периоде индивидуальных анатомических особенностей, таких как объем ЛП, количество и размер легочных вен, их локализация и ветвление, облегчает поиск аритмогенных зон в ЛП или в устьях легочных вен, позволяет выбрать более эффективный метод РЧА и подобрать подходящий по размерам катетер [14].

В центральную часть ЛП открывается основание ушка левого предсердия (УЛП), расположенное на левой верхней его поверхности. Левое ушко представляет собой более обособленное от собственно предсердия образование за счет наличия в нем осевого червеобразного, относительно длинного (около 40 мм) выроста латеральной стенки предсердия, с полостью которого он сообщается расширенной горловиной. УЛП имеет трубовидную, вытянутую, многолепестковую структуру. Располагается интраперикардиально, спереди и слева от наружной поверхности легочного ствола [6]. УЛП условно разделяют [5, 17] на устье, перешеек и тело. Устье УЛП лежит в непосредственной близости к устью левой верхней легочной вены. Варианты направления оси УЛП представлены латерально-ориентированным ушком и, что встречается реже, ушком, которое направлено вниз в сторону желудочка либо поднимается вверх под легочным стволом [5]. От устьев левых легочных вен ушко отделено мышечным гребнем [5, 12]. Толщина стенки в утолщенных участках левого ушка в 4-5 раз больше, чем в тонких, и составляет 1176,4 (882,6;1470,0) мкм,  в истонченных - 292,0 (219,0;365,0) мкм. Толщина эндокарда левого ушка в области гребенчатых мышц равна 119,6 (97,2;162,0) мкм, что составляет 10,2% от толщины всей стенки, а между гребенчатыми мышцами - 75,6 (56,7;94,5) мкм - это 25,9% от толщины стенки [9].

По данным ряда авторов [17, 22, 34], устье УЛП может находиться в трех разных позициях по отношению к устью левой верхней легочной вены: выше устья левой верхней легочной вены (I тип), на одном уровне с ним (II тип) или под ним (III тип). Нижняя стенка УЛП покрывает собой левую венечную борозду, где происходит деление  левой венечной артерии на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви [11, 35]. Суммарная площадь сечения огибающей ветви левой венечной артерии, составляя при формировании 18,1±1,7 мм2, резко снижается на 1,4±1,0 мм2 в начальных отделах левой половины венечной борозды (ВБ), тогда как в дальнейшем установлен выраженный подъем общего просвета ОВ до18,6±1,4 мм2 [11]. При аблации устья УЛП существует большой риск повреждения проксимальной части огибающей ветви левой венечной артерии, которая располагается очень близко к передненижней стенке УЛП, расстояние между ними обычно составляет 2-5 мм, крайне редко превышая 5 мм [18]. УЛП находится в опасной близости от левой артерии синусно-предсердного узла, которая проходит под УЛП, достигая передней стенки ЛП, а также от задней артерии  синусно-предсердного узла, которая отходит от заднего сегмента огибающей ветви левой венечной артерии и поднимается к устью ушка, проходя между ним и левой верхней легочной веной [11, 25]. Аблацией вблизи УЛП возможно также повреждение левого диафрагмального нерва, которое может вызвать парез левого купола диафрагмы [32].

Основным осложнением ФП является инсульт тромбоэмболического генеза, источником которого является УЛП. Сложное анатомическое строение УЛП способствует развитию застоя крови [8, 9, 17]. Исходом данного процесса является расширение полости ЛП, что увеличивает вероятность образования тромботических масс. При выполнении профилактических мероприятий кардиохирурги сталкиваются с трудностью подбора диаметра окклюдера в связи с тем, что,  по мнению некоторых авторов [31,  33], УЛП имеет различные размеры и форму.

Данные о вариабельности анатомического строения левого предсердия в типологическом, возрастном и половом аспектах немногочисленны и зачастую носят противоречивый характер [4].  Поэтому необходимость изучения соматотипологических закономерностей анатомического строения левого предсердия представляет большой научный и практический интерес.

Рецензенты:

Харламов Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой физической культуры, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Ростовский Государственный медицинский университет Минздрава РФ», г. Ростов-на-Дону;

Кивва А.В., д.м.н., профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Ростовский Государственный медицинский университет Минздрава РФ», г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Чаплыгина Е.В., Каплунова О.А., Евтушенко А.В., Каракозова Е.А., Маркевич А.В., Швырев А.А., Санькова И.В. ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ СЕРДЦА ЧЕЛОВЕКА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22029 (дата обращения: 27.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074