Этиология ДТЗ не может считаться окончательно выясненной, но в патогенезе этого заболевания ведущая роль принадлежит нарушениям иммунной системы. В многочисленных исследованиях при ДТЗ выявляют дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов, провоспалительных и антивоспалительных циткинов и увеличение количества В-лимфоцитов и плазматических клеток, продуцирующих тиреостимулирующие глобулины - антитела к рецептору ТТГ, которые связываются с рецепторами тиреотропного гормона и активируют его [4].
По мнению ряда авторов, ключевую роль в развитии синдрома тиреотоксикоза играет дисбаланс макро- и микроэлементов в организме (селена, цинка, меди, магния, железа и других), возникающий в результате несбалансированного поступления с продуктами питания микроэлементов [3,5,6].
Селен является одним из важнейших эссенциальных микроэлементов. Входит в состав ферментов: глутатионпероксидазы, тиоредоксинредуктазы, тем самым обеспечивая антиоксидантную защиту клеточных мембран от повреждения свободными радикалами. Селен выполняет важную роль в иммунной системе: участвует в продукции интерлейкинов: ИЛ-1и ИЛ-2, потенцирует клеточный и гуморальный иммунный ответ, модулирует фагоцитарную функцию полиморфноядерных лейкоцитов, селен-метионин потенцирует функцию естественных клеток-киллеров и антителогенез. Селен - генопротектор, блокирует повреждение ДНК продуктами перикисного окисления липидов. Показано, что антиапоптический эффект селена может реализоваться через блокирование активации каспазы-3 и фрагментации ДНК. Показано протективное значение селена при накоплении в организме кадмия, ртути, ванадия [4].
Ряд авторов полагают, что при дефиците селена в организме развиваются аутоиммунные заболевания, в том числе - ДТЗ [5,8]. Адекватное потребление селена имеет важное значение в поддержании селен-зависимых ферментов. По литературным данным, пищевой дефицит селена приводит к значительному снижению (от 40 до 80 %) активности селен-зависимых ферментов. Вопрос о роли селена в развитии ДТЗ остается открытым.
Следует отметить, что Кемеровская область является биогеохимической провинцией с низким содержанием селена в окружающей среде и в ранее выполненных исследованиях продемонстрирована высокая частота селендефицитных состояний в популяции жителей города Кемерово [3]. Так, медиана экскреции селена с мочой у них составляла - 48 мкг/л (46 мкг/л у женщин и 50 мкг/л у мужчин) [3].
Цель исследования: оценить обеспеченность селеном организма больных диффузным токсическим зобом и определить характер связей между уровнем селена и их некоторыми клинико-лабораторными показателями.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 90 женщин, поступивших на оперативное лечение в отделение эндокринной хирургии Кемеровской областной клинической больницы с диагнозом ДТЗ. Диагноз ДТЗ подтвержден на основании клинической картины, результатов исследования гормонального статуса (тиреотропного гормона - ТТГ, свободного тироксина - св.Т4), антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ к р ТТГ), данных УЗИ ЩЖ, результатов послеоперационной биопсии ЩЖ. В исследования не включались: пациенты с легкой степенью тиреотоксикоза, впервые выявленным тиреотоксикозом, с наличием узловых образований. Больные были разделены на 3 группы с учетом возрастной классификации по ВОЗ (1982 г.): 1-я группа - 25-44 лет (n=32), 2-я группа - 45-59 лет (n=28), 3-я группа - 60-74 лет (n=30). Длительность течения ДТЗ у больных - до 3 лет. Пациенты получали стандартную тиреостатическую терапию, неселективные в-блокаторы, находились в состоянии клинического эутиреоза. Показаниями к оперативному лечению служили: рецидивирующее течение тиреотоксикоза - 90 % случаев, большой размер зоба с компрессионным синдромом (объем ЩЖ более 45см3) - 10 %.
Контролем в исследовании служили 3 группы пациентов без патологии щитовидной железы (ЩЖ) в возрасте 25-44 лет (n=30), 45-59 лет (n=35), 60-74 лет (n=32).
У всех пациентов были оценены: в крови показатели ТТГ, св.Т4, концентрация АТ к рТТГ методом ИФА, в волосах и ногтях - уровень селена методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии. Всем пациентам проведено УЗИ ЩЖ на аппарате Mindray DC-3. За референсный диапазон нормальных показателей принимали значения ТТГ - 0,4-4,0 мкЕд/мл, св. Т4 - 9-22 пмоль/л, АТ к рТТГ ≤1,0 МЕ/л, объем ЩЖ 9-18см3, селена в ногтях - 0,3-2,7мкг/г, в волосах - 0,2-1,8мкг/г.
Полученные данные проанализированы с использованием программы Statistica 6.1. Для сравнения трех независимых групп использовали ранговый тест Краскала - Уоллиса, для сравнения двух независимых групп использовали тест Манна - Уитни. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков описаны медианой и 25-й и 75-й процентиль, с вычислением достоверности различий непараметрическим методом Спирмана. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
В ходе исследования установлено, что все больные с ДТЗ при поступлении в отделение эндокринной хирургии находились в состоянии клинического эутиреоза. При этом показатели ТТГ и св. Т4 не отличались у представителей разных возрастных групп. Так, значения ТТГ были понижены во всех возрастных группах и составили: в 1-й группе - 0,04 (0,01:0,08), во 2-й группе - 0,03 (0,01:0,15) в 3-й группе - 0,06 (0,03:0,07) мкЕд/мл (р 1-2 =0,346, р 1-3= 0,115, р 2-3=0,493). Уровень св. Т4 находился в пределах референсных значений и составил соответственно: в 1-группе - 20 (16,7:21,8), во 2-й - 19,4 (17,5:21), в 3-й - 19 (17:22) пмоль/л (р1-2 =0,507, р 1-3=0,525, р 2-3=0,540). Несмотря на отсутствие различий в функциональной активности ЩЖ, у лиц пожилого возраста значительно чаще отмечали поражение сердечно-сосудистой системы, в сравнении с другими возрастными группами : так, в 1-й группе мерцательная аритмия выявлена у 6 %, во 2-й группе - у 9 %, в 3-й группе - у 23 % пациентов. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в 1-й группе выявлена у 12,5 % (n=4), во 2-й группе у 42,9 % (n=12), в 3 группе у 53,3 % (n=16) пациентов. Согласно литературным данным, при атеросклеротическом характере поражения сердца у лиц пожилого и старческого возраста даже незначительное повышение уровня тиреоидных гормонов сопровождается увеличением работы сердца и повышением потребности миокарда в кислороде и, как следствие - нарушением ритма сердца, появлением и нарастанием признаков сердечной недостаточности. В дебюте тиреотоксикоза у этой категории больных доминирует кардиальная симптоматика при отсутствии или стертой картине других проявлений тиреотоксикоза [5].
Полученные данные свидетельствовали о повышении уровня АТ к рТТГ у всех обследованных больных, но особенно значимо у лиц пожилого возраста: в 1-й группе - 12 (8,6:15,5), во 2-й - 10,5 (7,5:18,35), в 3-й - 21,5 (19-31) МЕ/л (р 1-2 =0,959, р 1-3=0,00, р 2-3= 0,00). На возрастные отличия в уровне АТ к рТТГ указывают и другие авторы [2]. Известно, что старение сопровождается снижением активности иммунной системы:. процесс распознавания собственных и чужеродных антигенов становится менее точным, падает интенсивность иммунных реакций, повышается как частота обнаружения, так и уровень антител и аутосенсибилизированных лимфоцитов, реагирующих с разнообразными антигенами собственного организма, что является одной из причин аутоиммунных заболеваний [4].
В контрольной группе уровень гормонов находился в пределах референсных показателей: у молодых: ТТГ - 1,25(1,25:2,0) (р=0,00), св.Т4 - 19 (18:20) (р=0,00), в среднем возрасте: ТТГ - 1,85(1,5:2,0) (р=0,00), св.Т4 - 17(15:18) (р=0,00), в более старших возрастных группах: ТТГ - 1,95(1,7:2,1) (р=0,00), св. Т4-18(17:19) (р=0,00). Уровень АТ к рТТГ также не был нарушен: в 1-й группе - 0,0(0:0,3) (р=0,00), во 2-й группе - 0,0(0:0,02) (р=0,00), в 3-й группе - 0,0(0:0,25) (р=0,00).
Полученные результаты свидетельствовали об увеличении объема ЩЖ у всех обследованных пациентов, но в большей степени у молодых и пожилых: в 1-й группе - 32 (29,5:39,3), во 2-й группе - 27,9 (25:30,6), в 3-й группе - 31,3(27:54) см3 (р1-2 =0,0064 р 1-3=0,852, р 2-3=0,0464) (табл.1). По-видимому, данный факт объясняется более высоким титром АТ к рТТГ у молодых и пожилых пациентов. Корреляционный анализ подтвердил данное предположение. Так, связь между уровнем АТ к рТТГ и объемом ЩЖ у пациентов 1-й группы - (r=0,767) (р<0,01), во второй группе - (r=0,687) (p<0,01), в 3-й группе - (r=0,877) (p<0,01). По литературным данным, увеличение ЩЖ при ДТЗ у лиц молодого возраста встречается чаще, чем у лиц старше 60 лет [1,2].
Ряд исследователей приводят сведения о роли дисбаланса микроэлементов в организме в нарушении обмененных процессов с последующим развитием полиорганной патологии [8].
Вопрос о влиянии дефицита селена в организме на развитие ДТЗ окончательно не решен. Согласно опубликованным данным, выявлено снижение уровня селена у больных с ДТЗ в крови [9]. Однако есть данные, в которых уровень селена при ДТЗ в пределах референсных значений и на нижней границы нормы [6]. Было установлено, что антиоксидантные добавки с селеном оказывают положительное действие в лечении ДТЗ [10].
Анализ полученных в настоящем исследовании результатов свидетельствует, что длительный дефицит селена в организме может явиться одной из возможных причин развития ДТЗ. Так, в волосах уровень селена был снижен у большинства больных с ДТЗ - у 74,4 % (n=67): в возрасте 25-44 лет снижение селена зарегистрировано у 71,9 % больных (n=23) - 0,18 (0,15:0,21)мкг/г, в возрасте 45-60 лет - у 75 % больных (n=21) - 0,15 (0,10:0,25)мкг/г, в возрасте 61-74 лет у 76,6 % больных (n=23) - 0,15 (0,10:0,19)мкг/г. Cтатистически значимых различий по содержанию селена в волосах в возрастных группах не выявлено (р 1-2 =0,347, р 1-3=0,178 ,р 2-3=0,750) (р=0,383). У пациентов контрольной группы снижение содержания селена в волосах встречалось значительно реже и было менее выраженным, чем в основной группе - в возрасте 25-44 лет - 0,24(0,20:0,33) мкг/г, снижено у 13,3 % (n=4) (р=0,00), в возрасте 45-59 лет - 0,23(0,2:0,32)мкг/г, снижено у 17,1 % (n=6)(р=0,00), в возрасте - 60-74 лет - 0,24(0,20:0,32)мкг/г, снижено у 15,6 % (n=5) (р=0,00).
В ногтях при ДТЗ уровень селена также был снижен: в 1-й группе снижение показателя имели 81,3 % больных (n=26) - 0,24 (0,19:0,29)мкг/г, во 2-й группе - 71,4 % больных (n=20) - 0,24(0,18:0,33)мкг/г, в 3-й группе - у 63,3 % больных (n=19) - 0,25 (0,21:0,31)мкг/г. Cтатистически значимых различий между возрастными группами по содержанию селена в ногтях также выявлено не было (р1-2=0,418, р1-3=0,327, р2-3=0,994) (р=0,577) (табл. 2). В контрольной группе в ногтях дефицит селена регистрировался реже, чем в основной группе: в 1-й группе-0,30 (0,28:0,34), снижено у 30 % (n=9) (р=0,00), во 2-й группе - 0,31(0,29:0,34), снижено у 22,9 % (n=8) (р=0,00), в 3-й группе - 0,31(0,3:0,39), снижено у 18,8 % (n=6) (р=0,00).
Дефицит селена у обследованных пациентов основной и контрольной групп, по-видимому, можно связать как с природными факторами: низкие его уровни в почве, водоемах, так и особенностями характера питания [3]. Оценивая дневной рацион питания обследованных, выявлено низкое потребление продуктов, богатых селеном. Так, 60,1 % всех обследуемых употребляли морскую рыбу 1 раз в 2 недели, 45 % употребляли в пищу говядину 1 раз в неделю, 40 % употребляли мясо курицы - 1 раз в неделю. Орехи употребляли реже 1 раза в неделю. Питание имело, главным образом, углеводистую направленность. Однако при сходстве характера питания более значимое снижение селена в волосах и ногтях у пациентов с ДТЗ, в сравнении с контрольной группой, по-видимому, можно объяснить повышенным расходом данного микроэлемента на удовлетворение более высоких метаболических потребностей у больных тиреотоксикозом [4].
Таблица 1
Характеристика морфо-функциональных показателей у больных с диффузным токсическим зобом
|
Изучаемые показатели |
Распределение по исследуемым группам |
|||||||||||
|
1 группа, n=32 |
2 группа, n= 28
|
3 группа, n=30 |
||||||||||
|
Ме |
25 |
75 |
М±m |
Ме |
25 |
75 |
М±m |
Ме |
25 |
75 |
М±m |
|
|
ТТГ, мкЕд/мл |
0,04 |
0,01
|
0,08 |
0,08±0,03
|
0,03 |
0,01
|
0,15
|
0,52±0,33
|
0,06 |
0,03
|
0,07
|
0,18±0,09 |
|
св.Т4, пмоль/л |
20 |
16,7 |
21,8 |
20± 0,85 |
19,4 |
17,5 |
21 |
19,11± 0,6 |
19 |
17 |
22 |
18,9±0,76 |
|
АТ к рТТГ, МЕ/л |
12* |
8,6 |
15,5 |
13,9±1,47 |
10,5** |
7,5
|
18,3 |
14,9±1,83 |
21,5 |
19 |
31 |
23,3±1,56 |
|
Объем ЩЖ (Vсум, см3) |
32* |
29,5 |
39,3 |
35,2±1,96 |
27,9** |
25
|
30,6
|
29,8±1,88 |
31 |
27 |
54 |
37,7±2,78 |
Примечание:
* U - критерий Манна - Уитни при сравнении 1 и 2 групп, 1 и 3 групп, при р<0,05.
**U - критерий Манна - Уитни при сравнении 2 и 3 групп, при р<0,05, где Ме - медиана, М-средняя, m-ошибка средней.
Таблица 2
Характеристика обеспеченности селеном у больных с ДТЗ
|
Изучаемые показатели |
Распределение по исследуемым группам |
|||||||||||
|
1 группа, n=32 |
2 группа, n= 28
|
3 группа, n=30 |
||||||||||
|
Ме |
25 |
75 |
М±m |
Ме |
25 |
75 |
М±m |
Ме |
25 |
75 |
М±m |
|
|
Селен в ногтях, мкг/г |
0,24 |
0,19 |
0,2 |
0,23±0,01 |
0,23 |
0,18
|
0,3
|
0,29±0,04
|
0,25 |
0,21
|
0,3 |
0,26±0,02 |
|
Селен в волосах, мкг/г |
0,18 |
0,13 |
0,2 |
0,17±0,01 |
0,15 |
0,1 |
0,18
|
0,16±0,01
|
0,15 |
0,1
|
0,19 |
0,6±0,01 |
Примечание:
* U - критерий Манна - Уитни при сравнении 1 и 2 групп, 1 и 3 групп, при р<0,05.
**U - критерий Манна - Уитни при сравнении 2 и 3 групп, при р<0,05, где Ме - медиана, М-средняя, m-ошибка средней.
Дальнейшие исследования подтвердили предположение о наличии взаимосвязи между обеспеченностью организма селеном и уровнем АТ к рТТГ. Так, связь между содержанием селена в волосах и уровнем АТ к рТТГ имела отрицательный характер и была статистически значимой во всех группах: в 1-й группе (r= -0,429, р=0,014), во 2 группе (r= -0,637, р=0,0002), в 3 группе (r= -0,526, р=0,003) . Аналогичный характер связи установлен и между уровнем селена в ногтях и АТ к рТТГ: в 1-й группе (r= -0,458, p=0,008), во 2-й группе (r= -0,682, р=0,00), в 3-й группе (r= -0,590, р=0,0005). Также выявлена отрицательная зависимость между уровнем селена в волосах и объемом ЩЖ во всех группах: в 1-й группе (r= -0,553, р=0,001), во 2-й группе (r= -0,476 , р=0,01) и в 3 группе (r= -0,548, р=0,002). Отрицательная связь выявлена между уровнем селена в ногтях и объемом ЩЖ: в 1 группе (r= -0,405, р=0,021), во 2 группе (r= -0,396 р=0,036) и в 3 группе (r=-0,563, p=0,0012) (табл. 3).
Таблица 3
Показатели коэффициентов корреляционных связей обеспеченности селеном с клинико-лабораторными показателями у больных с диффузным токсическим зобом
|
№ п/п |
Изучаемые зависимости |
Коэффициент Спирмена (r) |
Уровень значимости (р) |
|
|
1 группа n=32 |
||||
|
1 |
Селен в ногтях - АТ к рецепторам ТТГ |
-0,458* |
0,008 |
|
|
2 |
Селен в ногтях - V суммарный щитовидной железы |
-0,405* |
0,021 |
|
|
3 |
Селен в волосах - АТ к рецепторам ТТГ |
-0,429* |
0,014 |
|
|
4 |
Селен в волосах - V суммарный щитовидной железы |
-0,553* |
0,001 |
|
|
2 группа n=28 |
||||
|
5 |
Селен в ногтях - АТ к рецепторам ТТГ |
-0,700* |
0,00 |
|
|
6 |
Селен в ногтях - V суммарный щитовидной железы |
-0,396* |
0,036 |
|
|
7 |
Селен в волосах - АТ к рецепторам ТТГ |
-0,637* |
0,0003 |
|
|
8 |
Селен в волосах - V суммарный щитовидной железы |
-0,476* |
0,01 |
|
|
3 группа, n=30 |
||||
|
9 |
Селен в ногтях - АТ к рецепторам ТТГ |
-0,590* |
0,00 |
|
|
10 |
Селен в ногтях - V суммарный щитовидной железы |
-0,562* |
0,001 |
|
|
11 |
Селен в волосах - АТ к рецепторам ТТГ |
-0,526* |
0,003 |
|
|
12 |
Селен в волосах - V суммарный щитовидной железы |
-0,548* |
0,002 |
|
|
Все возрастные группы, n=90 |
||||
|
13 |
Селен в ногтях - АТ к рецепторам ТТГ |
-0,494* |
0,00 |
|
|
14 |
Селен в ногтях - V суммарный щитовидной железы |
-0,476* |
0,00 |
|
|
15 |
Селен в волосах -АТ к рецепторам ТТГ |
-0,492* |
0,00 |
|
|
16 |
Селен в волосах - V суммарный щитовидной железы |
-0,456* |
0,00 |
|
Примечание: r - корреляция Спирмана,
* - достигнутый уровень значимости, при р< 0,05.
При анализе данных анамнеза, результатов Эхо-КГ у больных с ДТЗ средней, тяжелой степени хроническая сердечная недостаточность выявлялась во всех возрастных группах. Так, она составила в процентах: в 1 возрастной группе - 13 % (n=4), во 2 группе - 43 % (n=12), в 3 группе - 53 % (n=16). Полученные данные согласуются с литературными о высокой частоте сердечно-сосудистых нарушений при ДТЗ [3,6]. В ходе исследования установлено, что у 90 % больных, с ХСН, имеют место дефицит селена в волосах, а у 89 % - дефицит селена в ногтях.
Таким образом, у большинства больных с ДТЗ отмечается снижение содержания селена в волосах и ногтях независимо от возраста пациента. Установленные связи между уровнем селена и размером ЩЖ, а также концентрацией АТ к р ТТГ, позволяют считать дефицит селена в организме одной из возможных причин ДТЗ. Наличие дефицита селена у большинства больных с ХСН указывает на роль нарушений данного мэ в формировании сердечной недостаточности при ДТЗ.
Выводы:
1. У большинства больных ДТЗ независимо от их возраста снижено содержание селена в волосах - у 74 % и ногтях - у 72 %.
2. Установлена отрицательная корреляционная связь между уровнем селена в волосах и концентрацией АТ к рТТГ во всех группах: в 1 -й группе (r= -0,429, р=0,014) , во 2 группе (r= -0,637, р=0,0002), в 3 группе (r= -0,526, р=0,003); уровнем селеном в волосах и объемом ЩЖ- в 1 группе (r= -0,405, р=0,021), во 2 группе (r= -0,396 р=0,036) и в 3 группе (r=-0,563, p=0,0012).
Рецензенты:
Маклакова Т.П., д.м.н., профессор кафедры эндокринологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» МЗ РФ, г. Новокузнецк;
Макаров С.А., д.м.н., главный врач МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово.
Библиографическая ссылка
Виниченко Д.С., Квиткова Л.В., Зинчук С.Ф. ОЦЕНКА ОБЕСПЕЧЕННОСТИ СЕЛЕНОМ БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ И ИЗУЧЕНИЕ ЕГО РОЛИ В ФОРМИРОВАНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=21599 (дата обращения: 24.04.2024).