Проблема желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни у детей продолжает оставаться актуальным вопросом детской хирургии и гастроэнтерологии, поскольку в течение последних лет наблюдается чёткая тенденция к росту частоты заболевания и его осложнений, несмотря на перспективный прорыв в их диагностике и лечении [1]. По мне нию учених, это связано с полиэтиологичностью заблевания, потому необходимым является изучение факторов, которые способствуют возникновению язвенных кровотечений и тем самым выбор адекватной, с учетом влияния на них, тактики лечения [5].
Доказано, что одним из способствующих развитию кровотечения факторов есть нарушение в системе гемостаза [2]. Так, при язвенных кровотечениях происходит её активация, которая направлена на остановку кровотечения [3]. Однако кратковременная гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляционными изменениями, степень нарушения которых зависит от активности, тяжести кровотечения и своевременно назначенной адекватной гемостатической терапии, которая должна включать не только обеспечение общего гемостаза, но и быстрого достижения местного [4, 6].
Цель исследования – оценить состояние системы гемостаза у детей с осложнённой кровотечением язвенной болезньюв зависимости от тактики лечения.
Материалы и методы исследования. Комплексно обследовано 48 пациентов 7–18 лет с осложнённой кровотечением язвенной болезнью, находившихся на стационарном лечении в хирургическом и гастроэнтерологических отделениях детских больниц г. Черновцы (после подписания информационного согласия на участие в исследованиях).
Критерии включения пациентов в исследование: язвенная болезнь, осложнённая кровотечением; возраст 7–18 лет; подписанное информированное согласие на участие в исследованиях. Критерии исключения: неосложнённая язвенная болезнь; употребление антибактериальных, антисекреторных, стероидных, иммуномодулирующих препаратов в течение последнего месяца, заболевания крови и сосудов; участие в других исследованиях; наличие хронической сопутствующей патологии, которая может повлиять на результаты лечения. Критерии выхода пациента с исследования: решение остановить свое участие в исследованиях; отсутствие или низкий комплаэнс; появление в процессе исследования критериев исключения.
Верификация и классификация язвенной болезни проведена в соответствии с клиническими протоколами Министерства здравоохранения Украины. Степень тяжести кровотечения и его стойкость оценивали за классификацией J.A. Forestetal. (1974): FI – продолжающееся кровотечение; F II – остановившееся кровотечение; F III — кровотечение отсутствует.
В зависимости от тактики лечения дети были распределены на три группы: 1 л группа (10 детей) – пациенты, которым в комплексном лечении проведено эндоскопическое орошение язвенного дефекта ε-аминокапроновой кислотой; 2л группа (13 детей) – пациенты, которым в комплексном лечении проведена эндоскопическая аргон-плазменная коагуляция; 3л группа (25 детей) – пациенты, которые получали только консервативную терапию. В 1л группу вошли дети с FІІ, во 2л группу – с FІ-ІІ, в 3л группу – с FІІ-ІІІ. Группы были сопоставимы по возрасту и полу (рφ<0,05).
Лечение проводили в два этапа: достижение стабильного гемостаза (эндоскопически/медикаментозно) и собственно противоязвенное лечение (со 2–3 суток при отсутствии противопоказаний к приему таблетированных препаратов). Всем пациентам первые трое суток (вначале болюсно, далее – внутривенно) вводили инъекционные антисекреторные препараты с дальнейшим переходом на таблетированные формы. Гемостатическая терапия общего влияния на гемостаз в зависимости от степени тяжести включала внутривенные инфузии свежезамороженной плазмы, дицинон, ε-аминокапроновую кислоту, викасол). В качестве эрадикационной терапии использовали оптимальную для региона схему: препарат висмута (4–8 мг/кг/сут) + нифурател (15 мг/кг/сут)/орнидазол (25 мг/кг/сут) + амоксициллин (25 мг/кг/сут) в течение 7–10 суток; при повышении кислотопродукции детям до 12 лет назначали фамотидин (1–2 мг/кг/сут), после 12 лет – пантопразол/ эзомепразол (0,5-0,8 мг/кг/сут). Контроль за степенью кровотечения и стабилизацией гемостаза проводили на основе клинико-лабораторных показателей и данных контрольного эндоскопического исследования (через 12 часов, на 3,7 и 28 сутки).
Анализ показателей гемостатического потенциала крови (уровень тромбоцитов (Т/л), гематокрит (%), протромбиновое время (сек), протромбиновый индекс (%), время рекальцификации (сек), активированное время рекальцификации (сек), уровень фибриногена А(г/л)) определяли при поступлении, на 3 и 7 сутки. Обработку полученных данных проводили с использованием пакета компьютерных программ «Statistica 6.0».
Результаты исследования и их обсуждение. При поступлении на стационарное лечение у всех детей наблюдали нарушение показателей гемостатического потенциала крови: снижение по сравнению с возрастной нормой значений тромбоцитов, фибриногена А и протромбинового индекса при удлинении протромбинового времени, времени рекальцификации и активированного времени рекальцификации. Более выраженные изменения диагностировали у детей 2л группы по сравнению с показателями у пациентов 1л группы (рφ>0,05) и с достоверной разницей с данными у детей 3л группы (рφ<0,05), так как во 2л группу вошли дети с активным кровотечением и нестабильным гемостазом. Установлена корреляционная связь между активностью кровотечения, степенью тяжести кровопотери и степенью нарушений гемостатического потенциала крови (r=0,52, р<0,05, r=0,48, р<0,05).
Динамика показателей гемостазиограммы у больных в зависимости от тактики лечения
Примечания: * – разница достоверна по отношению к показателям при поступлении (рφ<0,05), ** – разница достоверна по отношению к показателям при поступлениии на 7 сутки (рφ<0,05).
Динамический анализ показателей гемостазиограммы выявил ряд отличий между группами наблюдения (рис.). Так, на третьи сутки во всех группах мы наблюдали уменьшение уровня тромбоцитов в среднем в 1,5 раза (рφ<0,05), фибриногена А и гематокрита в среднем в 1,2 раза (рφ<0,05); к 7 сутками регистрировали достоверное повышение значений данных показателей до нормативных (рφ<0,05). Причём, у детей 2л и 3л групп значения тромбоцитов, фибриногена А и гематокрита в процессе лечения на 7 день были несколько выше, чем в 1л группе (рφ>0,05).
Независимо от тактики лечения у детей групп сравнения мы наблюдали постепенное укорочение показателей протромбинового времени, времени рекальцификации, активированного времени рекальцификации и увеличение протромбинового индекса с их нормализацией на 7 сутки (рφ<0,05). Так, время рекальцификации в 1л группе уменьшилось на 30,2 сек., во 2л группе – на 46,9 сек., в 3л группе – на 15,6 сек.; протромбиновое время – на 3,2 сек., 7,3 сек. и 3,9 сек.; активированное протромбиновое время – на 9,7 сек., 18,2 сек. и 7,9 сек. соответственно. Протромбиновый индекс увеличился в 1л группе на 18,5 %, 2л группе – на 21,0 %, 3л группе – на 16,0 %.
Сравнительный анализ показателей между группами наблюдения позволил сделать вывод, что, несмотря на более выраженные нарушения в системе тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у детей 2л группы, на 7 сутки у них показатели гемостазиограммы практически не отличались от таких в 3л группе, у которых были незначительные изменения в показателях при поступлении, и достоверно лучше, чем у детей 1л группы (рφ<0,05). Кроме того, у детей, которым в комплексном лечении проведена аргон-плазменная коагуляция, динамический прирост во всех показателях был достоверно выше, чем в 1л и 3л группах (рφ<0,05). Данный факт можно объяснить тем, что использование аргон-плазменной коагуляции способствует более быстрой стабилизации гемостаза, тем самым – регрессу основных клинико-лабораторных изменений.
Таким образом, в динамике лечения мы отметили, что, несмотря на общую тенденцию к нормализации показателей на 7 сутки в каждой из лечебных групп, достоверно лучшая динамика наблюдалась у детей, которым на фоне противоязвенной и общей гемостатической терапии проведена аргон-плазменная коагуляция. У детей 1л и 3л групп первичный гемостаз не обеспечил высокой эффективности, что способствовало развитию ранних рецидивов кровотечения.
Заключение. У детей с осложнённой кровотечением язвенной болезнью наблюдается снижение гемостатического потенциала крови, выраженность нарушений которого зависит от степени тяжести и активности кровотечения. В процессе лечения происходит нормализация показателей с достоверно высшим приростом у детей, которым в комплексном лечении проведён эндоскопический гемостаз аргон-плазменным коагулятором.
Рецензенты:
Боднарь О.Б., д.м.н., профессор, професор кафедры детской хирургии и отоларингологии Высшего государственного ученого заведения Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы;
Сорокман Т.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии и медицинской генетики Высшего государственного ученого заведения Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы.
Библиографическая ссылка
Сокольник С.А., Пастернак И.И., Билокопытый В.С. ДИНАМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА КРОВИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННОЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=21392 (дата обращения: 08.12.2024).