Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Нацаренус Т.А. 1 Щербаков Д.В. 2 Скальский В.С. 1 Ткаченко Е.С. 2

---

1 Общество с ограниченной ответственностью «Многопрофильный центр современной медицины ”Евромед”»

2 ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Согласно литературным источникам критерии, отражающие постинфарктное ремоделирование ЛЖ, основаны, как правило, на данных ЭхоКГ. В ряде исследований есть указания на возможность прогнозирования характера постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Анализ данных ЭхоКГ выявил во II группе значимо меньшие показатели по сравнению с I группой: КДО в I группе 227,43±35,05, во II группе 112,96±25,56 (p=0,000000); диаметр основания аорты в в I группе 3,18±0,56, во II группе 2,9±0,46 (p= 0,000015); КДР в I группе 5,23±0,57, во II группе 4,88±0,47 (p=0,000000); КСР в I группе 3,48±0,60, во II группе 3,10±0,44 (p=0,000000); толщина МЖП в I группе 1,16±0,21, во II группе 1,08±0,21 (p= 0,000460); ЗСЛЖ в I группе 1,03±0,15, во II группе 0,98±0,15 (p= 0,005137). Результаты исследования показали, что у пациентов с ИБС имеются половые и возрастные отличия в основных показателях ЭхоКГ. В обеих группах происходят процессы электрического и структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ. Процесс ремоделирования сердца у пациентов двух групп выражен, но его проявления у различных пациентов неоднозначны. Для создания и обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи больным ИБС в условиях созданной трехуровневой системы оказания медицинской помощи требуется дальнейшее накопление и анализ данных в динамике о проведенных диагностических исследованиях, в т.ч. ЭхоКГ, на основе которых разработать Регистр больных ИБС, перенесших коронароангиографию (КАГ), чрескожную транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ТБКА) и коронарное стентирование (КС).

Статья в формате PDF

141 KB

диспансеризация

эхокардиография

болезни системы кровообращения

1. Бойцов, С.А. От профилактической кардиологии к профилактике неинфекционных заболеваний в России / С.А. Бойцов, Р.Г. Оганов // Рос. кардиол. журн. – 2013. – № 4 (102). – С. 6-11.

2. Беленков, Ю.Н. Роль неинвазивных методов исследования в диагностике атеросклероза / Ю.Н. Беленков, В.Б. Сергиенко // Кардиология. – 2007. – Т. 47, № 10. – С. 37–44.

3. Москвичёва, М.Г. Анализ эффективности организационных технологий совершенствования медицинской помощи при ишемической болезни сердца на региональном уровне / М.Г. Москвичёва, С.А. Белова // Оргздрав. – 2015. – № 1. – С. 58-70. [Электронный ресурс]: http://orgzdrav.rsph.ru/jarticles_orgzdrav/6.html?SSr=090133795322ffffffff27c__07df060b160935-2f955 (18.07.2015).

4. Сазанова, Г.Ю. Проблемы применения региональных и федеральных стандартов при оказании медицинской помощи больным с заболеваниями органов кровообращения / Г.Ю. Сазанова, М.В. Еругина, Е.М. Долгова и др.// Пробл. управления здравоохранением. – 2011. – № 5. – С. 52-55.

5. Усачева, Е.В. Реабилитация пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в условиях отделения восстановительной терапии городской клинической больницы № 1 им. А.Н. Кабанова /Е.В. Усачева, С.С. Бунова, А.В. Нелидова, И.М. Зуева, А.О. Сукончик, А.А. Шишкина, А.А. Романов, Л.Н. Гасаенко, А.В. Тихонов, В.В. Кузнецова, Н.Л. Заворотняя // Омский научный вестник. – 2012. – № 2 (114). – С.21-26.

6. Усачева, Е.В. Информационно-аналитический модуль долгосрочного диспансерного наблюдения пациентов с коронарным атеросклерозом / Е.В. Усачева, С.С. Бунова, А.С. Горбушин, А.Г. Дружинина // Врач и информационные технологии. – 2015. – № 1. – С. 48-53.

7. Шальнова, С.А. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» / С.А. Шальнова, А.О. Конради, Ю.А. Карпов и др. // Рос. кардиолог. журн. – 2012. – № 5. – С. 6–11.

8. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Policies, strategies and interventions 2011 [Электронный ресурс]: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en (18.07.15).

Сохранение человеческого потенциала - первостепенная задача отечественного здравоохранения. Реформы здравоохранения последнего десятилетия направлены на сохранение и укрепление здоровья россиян, увеличение продолжительности предстоящей жизни и снижения смертности. Наибольший негативный вклад в структуру смертности и заболеваемости вносят болезни системы кровообращения. По данным экспертов ВОЗ, ежегодно в мире от болезней системы кровообращения (БСК) умирают порядка 17 млн человек, что составляет 30 % от всех смертей, из них 7,2 млн человек умирает от ишемической болезни сердца (ИБС); в ближайшие 20 лет ИБС останется ведущей причиной смерти в мире [8]. Каждый шестнадцатый житель России страдает ИБС, что позволяет говорить об эпидемии заболевания [1]. Уровень смертности населения от ИБС во многом зависит от качества и доступности оказания медицинской помощи [7]. Для обеспечения системного подхода в управлении должны быть предложены критерии эффективности оказания медицинской помощи больным ИБС, дифференцированные по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи больным ИБС с методикой их расчета [3].

Процесс ремоделирования ЛЖ сердца у больных ИБС, в т.ч. перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ), запускается в результате гибели значительной части кардиомиоцитов и продолжается после прекращения повреждающего действия на миокард. Комплекс изменений, затрагивающих размеры, геометрию и функцию ЛЖ, объединяется понятием постинфарктного ремоделирования. По сути, этот процесс изначально носит адаптивный характер, направленный на поддержание нормального сердечного выброса и адекватного миокардиального стресса. У части пациентов исходом ремоделирования является длительная стабилизация размеров и функции ЛЖ, что сопровождается достаточно благоприятным сердечным прогнозом. К сожалению, у значительной части больных после перенесенного ИМ в дальнейшем развивается ХСН, поскольку процесс ремоделирования приобретает дезадаптивный характер с прогрессирующей дилатацией ЛЖ, нарушением его геометрии и конечным падением насосной функции [2].

Необходимость изучения ремоделирования ЛЖ у больных ИМ обусловлена тем, что именно этот процесс лежит в основе формирования и прогрессирования сердечной недостаточности, возникновения угрожающих желудочковых аритмий и внезапной смерти. Вследствие этого раннее выявление дезадаптивного характера ремоделирования сердца и адекватная фармакологическая коррекция могут предотвратить развитие неблагоприятных отдаленных последствий острого ИМ, определяющих выживаемость больных [4]. Согласно литературным источникам критерии, отражающие постинфарктное ремоделирование ЛЖ, основаны, как правило, на данных ЭхоКГ. В ряде исследований есть указания на возможность прогнозирования характера постинфарктного ремоделирования ЛЖ [6].

В многочисленных исследованиях, проведенных в последние два десятилетия, была продемонстрирована связь увеличения конечно-диастолического, конечно-систолического объемов левого желудочка, снижения его фракции выброса, связанных с постинфарктным ремоделированием, с возрастанием риска сердечной смерти, повторного ОИМ, развития застойной сердечной недостаточности, а также эмболического инсульта.

Ранняя постановка на диспансерный учет пациентов с ишемической болезнью сердца, организация диспансерного наблюдения, включающего прохождение ЭхоКГ каждые 6 месяцев, своевременная реабилитация пациентов могут предотвратить развитие неблагоприятных  отдаленных последствий и во многом определяют выживаемость больных [5].

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ медицинских карт и результатов эхокардиографии (ЭхоКГ) пациентов, поступивших в течение 2014 г. для проведения коронароангиографии (КАГ), чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) и коронарного стентирования (КС) в «Многопрофильный центр современной медицины «Евромед». Было проанализированы данные 414 пациентов с диагнозом ИБС (290 мужчин и 124 женщин). Основные описательные статистики представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные характеристики группы исследования

При проведении ЭхоКГ применялись стандартные эхокардиографические сечения (Henry W.L. et al., 1980). Определяли основные параметры: фракцию выброса, массу миокарда левого желудочка (ЛЖ), конечный диастолический объем ЛЖ, диаметр аорты на уровне фиброзного кольца, объемы левого предсердия (ЛП), правого предсердия (ПП), правого желудочка (ПЖ), конечный-диастолический и -систолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ и КСР ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), а также наличие степени регургитации через клапаны сердца.

Критерии исключения: больные с повторными ИМ, блокадами ножек пучка Гиса, неудовлетворительным качеством изображения при ЭхоКГ, локализацией ИМ по задней стенке.

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,01. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы. Для сравнения количественных данных двух независимых групп использовали U-критерий Манна - Уитни.

Результаты и обсуждение

Все пациенты были распределены на две группы по полу: первую (I) группу составили мужчины (n=243) (Таблица 2), вторую (II) женщины (n=112) (Таблица 3).

Таблица 2

Основные показатели ЭхоКГ пациентов I группы (n=243)

Таблица 3

Основные показатели ЭхоКГ пациентов II группы (n=112)

Анализ данных ЭхоКГ выявил во II группе значимо меньшие показатели по сравнению с I группой: КДО в I группе 227,43±35,05, во II группе 112,96±25,56 (p = 0,000000); диаметр основания аорты в I группе 3,18±0,56, во II группе 2,9±0,46 (p = 0,000015); КДР в I группе 5,23±0,57, во II группе 4,88±0,47 (p=0,000000); КСР в I группе 3,48±0,60, во II группе 3,10±0,44 (p=0,000000); толщина МЖП в I группе 1,16±0,21, во II группе 1,08±0,21 (p= 0,000460); ЗСЛЖ в I группе 1,03±0,15, во II группе 0,98±0,15 (p=0,005137). Это может быть связано с тем, что в группе мужчин, менее приверженных к лечению, по сравнению с группой женщин, длительное время преобладала скорость дилатации и сферификации над процессом гипертрофии миокарда, компенсаторные возможности ЛЖ раньше исчерпались, а дилатация из адаптивной перешла в дезадаптивную.

Обращает на себя внимание тот факт, что в исследуемых группах наблюдались следующие значения фракции выброса: в I группой 61,18±8,71, во II группе 65,24±7,29 (p=0,000027). Это может быть связано со значительным возрастанием размеров ЛЖ, что приводит к развитию эксцентрической гипертрофии, увеличению сферичности ЛЖ. Это ведет к увеличению давления наполнения ЛЖ, возрастанию давления в легочной артерии и появлению первых признаков застойной сердечной недостаточности.

Следует отметить, что не было получено значимых результатов при сравнении размеров ЛП в I группе 3,89±0,49, во II группе 3,73±0,51, что может быть связано с поздним вовлечением в процесс ремоделирования этого отдела сердца.

Наличие регургитации через клапаны сердца является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности, негативно влияет на прогноз у пациентов с ИБС.

В задачи диспансерного наблюдения за пациентами с ИБС и клапанной регургитацией  входит учет прогрессирования степени регургитации и отслеживание в динамике следующих критериев: эффективной площади регургитирующего отверстия, площади надклапанного пространства и створочно-аннулярной дистанции. Эти критерии в меньшей степени подвержены влиянию изменений центральной гемодинамики и более объективно отражают истинную степень дисфункции клапанов сердца.

Анализ данных о наличии регургитации через клапаны сердца у пациентов I группы представлен в таблице 4.

Таблица 4

Основные показатели состояния клапанов у пациентов I группы (n=243)

Анализ данных о наличии регургитации через клапаны сердца у пациентов I группы представлен в таблице 5.

Таблица 5

Основные показатели состояния клапанов у пациентов II группы (n=112)

Таким образом, в I группе с ИБС, с увеличением размера ЛП, сниженной ФВ ЛЖ, и более молодым возрастом отмечается значимое преобладание клапанных регургитаций, по сравнению со II группой: наличие регургитации ТК в I группе 39,2±0,2, во II группе 36,4±0,42 (р=0,000014); наличие регургитации АК в I группе 14,7±0,14, во II группе 17,0±0,33 (р=0,000074).

Основная задача врача, курирующего пациентов, находящихся на диспансерном учете по поводу ИБС и имеющих исходно минимальную регургитацию через клапаны сердца, контролировать приверженность пациентов к адекватной физической нагрузке и стандартному фармакологическому лечению.

Заключение

Полученные данные не противоречат результатам ранее проводимых исследований. Неблагоприятные последствия дезадаптивного постинфарктного ремоделирования ЛЖ хорошо известны. Дисфункция миокарда с его структурным ремоделированием является ключевым звеном в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности (ХСН). Выявление дисфункции миокарда является обязательным условием диагностики ХСН. Основным методом изучения функции сердечной мышцы является эхокардиография с использованием допплерографии. Выявленные ЭхоКГ критерии неблагоприятного характера ремоделирования ЛЖ могут стать основой для расчета скорости прогрессирующей дилатацией, сферификацией полости ЛЖ, нарастания диастолического миокардиального стресса.

Результаты исследования показали, что у пациентов с ИБС имеются половые и возрастные отличия в основных показателях ЭхоКГ. В обеих группах происходят процессы электрического и структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ. Процесс ремоделирования сердца у пациентов двух групп выражен, но его проявления у различных пациентов неоднозначны.

Для создания и обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи больным ИБС в условиях созданной трехуровневой системы оказания медицинской помощи требуется дальнейшее накопление и анализ данных в динамике о проведенных диагностических исследованиях, в т.ч. ЭхоКГ, на основе которых разработать Регистр больных ИБС, перенесших коронароангиографию (КАГ), чрескожную транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ТБКА) и коронарное стентирование (КС). Регистр станет инструментом управленческого и финансового учета при оказании медицинской помощи таким пациентам.

Турчанинов Д.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гигиены с курсом питания человека Омского государственного медицинского университета, г. Омск;

Стасенко В.Л., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии Омского государственного медицинского университета, г. Омск.

Библиографическая ссылка