У 7-15% больных портальной гипертензией (ПГ), осложненной развитием варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), уже первый эпизод кровотечения приводит к летальному исходу. Эндоскопическое лечение ВРВП, как склерозирование, так и их лигирование, широко используются для остановки кровотечений при ПГ, а также для их первичной и вторичной профилактики [1, 4, 6, 7]. Эти методы лечения не приводит к снижению давления в системе воротной вены, поэтому срок их действия ограничен. В то же время, у больных декомпенсированным циррозом печени хирургические вмешательства на высоте кровотечения сопровождаются большим количеством осложнений и высокой послеоперационной летальностью.
Цель исследования - оценить эффективность применения эндоскопического склерозирования и лигирования ВРВП у больных циррозом печени, осложненным ПГ, для остановки и профилактики повторных кровотечения.
Материалы и методы. За последние два года в Пермской Краевой клинической больнице (ПККБ) пролечено с применением эндоскопических методик 28 больных ПГ, осложненной кровотечением из ВРВП. Эндоскопическое склерозирование (ЭС) ВРВП было проведено 11 больным путем паравазального введения этанола. Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) ВРВП выполнено у 17 пациентов с использованием многоразового лигатора Multiband Ligator, (Belgium). За один сеанс накладывали 5-6 латексных колец. Результаты эндоскопического лечения оценивали по количеству рецидивов кровотечения в раннем и отдаленном периодах, проценту осложнений и летальных исходов.
Результаты исследования. Мужчин было 21, женщин - 7, их соотношение составило 3:1. Возраст пациентов варьировал от 17 до 69 лет, в среднем - 53,67±15,01 года. У 27 (96%) из них был диагностирован цирроз печени (ЦП): вирусной (11), алкогольной (10) или смешанной (вирусной+алкогольной) этиологии (6). Степень компенсации печеночных функций по классификации Child-Pugh была определена как класс А - у 15 (55,5%), класс В - у 6 (22,25%) и класс С - также у 6 (22,25%). У одного обнаружена внепеченочная портальная гипертензия на фоне врожденной каверной трансформации воротной вены.
Почти половина больных (53,57%) была госпитализирована в экстренном порядке в тяжелом или средней степени тяжести состоянии. Остальные (13) поступили в плановом порядке через 1-2 месяца после кровотечения из ВРВП, их состояние было расценено как удовлетворительное. Все пациенты перенесли от одного до восьми эпизодов кровотечения (в среднем 2,6 случая), которые были остановлены консервативным способом или с применением зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore, причем у 13 из них его устанавливали дважды, а у трех пациентов - трижды.
Большая часть больных (70%) в экстренном порядке поступила в ПККБ из хирургических отделениях городских и районных больниц Пермского края уже с установленным зондом. При ФГС обнаружено ВРВП второй степени в половине случаев, у другой половины - третьей степени. По результатам ультразвукового обследования расширение воротной вены до 15-17 мм найдено лишь в 41,7% случаев, а селезеночной - до 9-19 мм в 73,1%.
Применение зонда-обтуратора и консервативного лечения позволило временно остановить кровотечение из ВРВП у всех больных ПГ.
Учитывая высокий риск раннего рецидива кровотечения, постгеморрагическую анемию и низкие функциональные резервы печени шести больным выполнено ЭС и девяти - ЭЛ через 1-6 суток после кровотечения и стабилизации состояния. Двум больным ЭС выполняли дважды, а одному - трижды. В пяти случаях ЭЛ проведено за один сеанс, троим пациентам процедуру повторяли дважды.
У двух пациентов после ЭС (16,66%) и ЭЛ (11,11%) через 2-7 суток возникли рецидивы кровотечения. Попытка повторных эндоскопических вмешательств оказалась не эффективной. Им в экстренном порядке была выполнена азигопортальная разобщаюшая модифицированная операция Sugiura-Futagawa. Других осложнений ЭС не было. После ЭЛ у двоих пациентов отмечена гипертермия до 38оС в течение 1-2 суток.
По данным литературы, ЭС эффективна в 79%-92,9% при первичной остановке кровотечения и в 71% при рецидиве. Рецидив кровотечения в первые пять суток после склеротерапии возникает в 24%-26%, после лигирования - в 23,6% , а летальность - 9,4%-10% [1, 4, 7]. В то же время, на основании многоцентровых рандомизированных исследований было показано, что ЭС не снижает частоты первичного кровотечения из ВРВП и летальности при этом [6]. После ЭС в четверти случаев развиваются осложнения - некроз слизистой в месте введения склерозанта, медиастенит, кровотечение из ВРВП, эрозивный эзофагит, рубцовая деформация и стриктура пищевода, хроническая язва [2].
Летальность после ЭЛ, выполненного по экстренным показаниям, по нашим данным, составила 11,11%. Причиной неблагоприятного исхода послужил ранний рецидив кровотечения и прогрессирующая печеночная недостаточность. Повторная постановка зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore и повторное ЭЛ были не эффективны. При патологоанатомическом исследовании в нижней трети пищевода были обнаружены два глубоких язвенных дефекта слизистой в местах отторжения некротизированных лигированных ВРВП с признаками вторичного кровотечения и постгеморрагической анемии.
Эндоскопические вмешательства при ВРВП выполняли также и в плановом порядке: пяти было выполнено ЭС, 8 - ЭЛ. Процедуры были эффективны во всех случаях, осложнений во время ее проведения и в раннем послеоперационном периоде не отмечали. Летальных исходов не было. ЭЛ в настоящее признано «золотым стандартом первой линии» при кровотечениях портального генеза в виде самостоятельного метода или в комплексе с другими мини-инвазивными методами хирургической коррекции, особенно у пациентов печеночно-клеточной недостаточностью класса В и С. Технически ЭЛ ВРВП более сложная процедура, чем ЭС, но дает лучшие результаты как в отношении остановки кровотечения, так и по количеству осложнений, повторных кровотечений и летальных исходов [9, 11, 12, 13].
После проведенного эндоскопического и консервативного лечения 27 пациентов были выписаны в удовлетворительном состоянии, при этом всем был рекомендован постоянный прием бета-адреноблокаторов. При изучении отдаленных результатов оказалось, что в течение года после ЭС рецидив ВРВП и кровотечения возник у всех пациентов в сроки от двух до 8 месяцев, в среднем - через 5+1,5 месяцев. После ЭЛ рецидив ВРВП также возник у всех больных, хотя несколько позже, в среднем через 7+1,6 месяца, что сопоставимо с данными литературы. Повторное кровотечение возникло в половине случаев. По данным литературы, в течение месяца года после ЭЛ рецидив кровотечения диагностируют в 32% [8], в течение года - в 20%- 65,7%, а безрецидивный период колеблется от одного до 13 месяцев, в среднем составляя 5 месяцев [3, 5, 10].
При выявлении рецидива ВРВП или прогрессировании их степени пациентам без кровотечения и низкими функциональными резервами печени, а также отказе пациентов от оперативного лечения (14) было продолжено эндоскопическое лечение - ЭЛ, а троим больным ЦП класса А для снижения давления в портальной системе был наложен дистальный спленоренальный анастомоз.
Остальные десяти с рецидивом ВРВП и кровотечения в отдаленном периоде после эндоскопического лечения были оперированы после стабилизации состояния и проведения консервативного лечения. Им была выполнена модифицированная операция Sugiura-Futagawa. Послеоперационная летальность составила 34,4%.
Выводы:
1. Эндоскопические способы остановки повторных кровотечения из ВРВП, а также вторичной их профилактики при циррозе печени класса В и С эффективны, мало травматичны, но дают временный эффект: более продолжительный после эндоскопического лигирования (7+1,6 месяцев) по сравнению с эндоскопическим паравазальным склерозированием этанолом (5+1,5 месяцев).
2. Пациентам с циррозом печени, осложненным ПГ, после кровотечений из ВРВП, остановленных эндоскопическими методами, необходимо проводить фиброгастроскопию один раз в 3-4 месяца для своевременной диагностики рецидива ВРВП и адекватного выбора его лечения: повторного эндоскопического вмешательства, наложения спленоренального анастомоза или выполнения операции Sugiura-Futagawa.
Рецензенты:
Мухамальдеев И.С., д.м.н., зав. отд. Пермской краевой клинической больницы, г. Пермь;
Черкасов В.А., д.м.н., профессор, Пермский государственный медицинский
университет, г. Пермь.
Библиографическая ссылка
Котельникова Л.П., Шварев А.В., Федачук Н.Н., Караваева Е.А. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=19857 (дата обращения: 17.05.2025).