Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Диффузный токсический зоб является  достаточно частой тиреоидной патологией, частота новых случаев варьирует  от 30 до 200 на 100 тысяч населения в год. Известно патологическое значение длительного избыточного содержания тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему  (ССС) с развитием «тиреотоксического сердца». Практический врач справедливо оценивает в первую очередь  наличие сердечной недостаточности, отеков, фибрилляции предсердий, и при их отсутствии тиреотоксикоз рассматривается как нетяжелый. И в данном случае врач, не обращая внимания на «скрытые» признаки кардиальной дисфункции, не мотивирует пациента на адекватное лечение (радикальное или длительное консервативное), неоднократно благодушно применяет тиреостатики в течение нескольких лет. Отклонения в психоэмоциональной сфере пациентов также этому способствуют и  при достижении эутиреоза приводят  к отказу от дальнейшего лечения.

Цель нашего исследования – установление значения длительно некомпенсированного нетяжелого тиреотоксикоза на дисфункцию сердечно-сосудистой системы, ее вегетативную регуляцию, метаболические показатели и психоэмоциональные характеристики.

Материалы и методы. В исследовании принимали участие 65 пациентов с диффузным токсическим зобом (возраст 46±11,2 года, длительность заболевания 1,8 (1,0; 4,3) года). На момент обследования все пациенты были в состоянии тиреотоксикоза: ТТГ<0,4мМЕ/л, св.Т4 2,3 (1,7; 3,7) нг/дл, св.Т3 10,5 (7,8; 21,5) пмоль/л. В исследование не включались пациенты с уже известной патологией сердечно-сосудистой системы. Оценивался тиреоидный статус (ТТГ, Т4своб., Т3своб.) и липидный спектр. Проводилось инструментальное обследование сердечно-сосудистой системы: суточное мониторирование артериального давления (СМАД) на аппарате «МнСДП-2» (Нижний Новгород, программа «BPLab»), ЭКГ-мониторирование по Holter (ХМ-ЭКГ) на аппарате Astrocard®; вариабельность ритма сердца (ВРС) анализировали по холтеровским записям. При анализе записей ХМ-ЭКГ оценивались частота сердечных сокращений (ЧСС), возможные нарушения ритма, стандартные показатели ВРС: SDNN, SDANN, RMSSD, SDNNi, NN50 и pNN50.  Оценка вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой системы также осуществлялась при исследовании коротких записей ЭКГ (5 минут) с помощью аппаратно-диагностического комплекса ВНС-Микро (программа анализа «Поли-Спектр»). Изучались основные компоненты спектральной мощности: высокочастотный (HF), характеризующий парасимпатические влияния, низкочастотный (LF), ответственный за вклад симпатического звена ВНС, общая мощность спектра (TP) и соотношение LF/HF.  Показатели HF, LF оценивались в нормализованных единицах (n.u.) по формуле HF(LF)/(TP - очень низкие частоты)х100. Для уточнения нормативных значения спектрограммы обследована группа лиц без патологии сердечно-сосудистой системы, сопоставимая по возрасту. Эхокардиографию проводили по общепринятой методике на аппарате Vivid S6 (General Electric, США). Психоэмоциональный статус оценивался при проведении психометрического тестирования: шкала тревоги Спилбергера, опросник депрессии Бека.

Результаты и обсуждение. Состояние тиреотоксикоза характеризовалось классическими гормонально-метаболическими изменениями со стороны тиреоидного статуса и биохимических показателей. Липидограмма у пациентов некомпенсированным тиреотоксикозом находилась в пределах референсных значений, однако отмечена тенденция к повышению уровня общего холестерина (ХС) и его атерогенных фракций с увеличением возраста и длительности заболевания. Данная связь подтверждается положительной корреляцией соответствующих параметров: возраст и ХС (r=0,529, р=0,003), возраст и ХС-ЛПНП (r=0,543, р=0,0007); длительность заболевания и ХС (r=0,605, р=0,007), длительность заболевания и ХС-ЛПНП (r=0,606, р=0,021).  

У всех пациентов, включенных в наше исследование, единственной кардиальной жалобой была тахикардия в состоянии покоя, усиливающаяся при нагрузке. Большинство имели синусный ритм сердца с наличием экстрасистол наджелудочковых (35% случаев) и желудочковых (24% случаев), выявлены эпизоды наджелудочковой тахикардии у трех пациентов и желудочковой тахикардии у одного пациента (рис. 1). Отмечена положительная связь показателей Т4своб. с  частотой сердечных сокращений (r=0,452, р=0,034) и с эпизодами тахикардии  (r=0,435, р=0,043).

Рис. 1. Частота нарушений ритма сердца у больных некомпенсированным тиреотоксикозом

При изучении временных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) по суточным записям ЭКГ отмечено снижение общего вегетативного тонуса (SDNN до 102 мс) и  дисбаланс с превалированием парасимпатического звена регуляции (повышение RMSSD до 37 мс) в сравнении с нормативными  значениями  (согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии, 1993).  Выявлена парадоксальная взаимосвязь между уровнями ТТГ, Т4своб. и основными звеньями вегетативной регуляции сердечного ритма. При снижении уровня ТТГ (при уровне < 0,1 мМЕ/л), возрастало влияние высокочастотных компонентов ВРС: RMSSD  и pNN50% (r=-0,506, р=0,038; r=-0,513, р=0,036). Повышение Т4своб. (в пределах гипертиреоидного статуса) ассоциировалось с уменьшением активности низкочастотного компонента – SDANN (r=-0,471, р=0,036). Эти данные указывают на  преобладание парасимпатического звена. Известно, что состояние тиреотоксикоза сопровождается гиперсимпатикотонией [1; 4], однако выявленные взаимосвязи позволяют предположить истощение симпатического отдела ВНС на фоне длительно сохраняющейся патологической гиперпродукции тиреоидных гормонов, что может проявиться в относительном приросте парасимпатических влияний.

Оценивая результаты спектрального анализа коротких записей ЭКГ у пациентов некомпенсированным тиреотоксикозом в состоянии покоя, отмечено недостоверное снижение общей мощности спектра, высокочастотного компонента и увеличение мощности в диапазоне низких частот в сравнении с группой контроля (р>0,05).  Большой интерес вызвала оценка вегетативной реактивности (ВР) по результатам ортостатической пробы.  Пациенты с некомпенсированным тиреотоксикозом отличались более низкими показателями общей мощности – 1407 мс2 против 3616 мс2 контрольной группы (р=0,01),  и низким уровнем LF и LF/HF. Показатель же высокочастотных колебаний был значительно выше в группе пациентов с гиперфункцией щитовидной железы. Следует отметить, что при проведении ортостатической пробы за нормальную ВР принято считать возможное снижение общей мощности спектра, а также его составляющих компонентов следующим образом – в большей степени уменьшение HF и в меньшей – LF, таким образом, показатель низкочастотных колебаний в нормализованных единицах возрастает. Данную модель ВР полностью воспроизводит группа контроля, где виден относительный прирост симпатических влияний после проведения пробы. В группе пациентов некомпенсированным тиреотоксикозом также отмечено снижение общей мощности, однако выявлен относительный прирост мощности высокочастотных волн, вследствие чего коэффициент LF/HF оказался ниже в сравнении с группой контроля (1,774 против 4,775 соответственно, р=0,02) (табл. 1).

Таблица 1

Сравнение показателей вариабельности сердечного ритма пациентов с тиреотоксикозом и контрольной группы (М±σ)

Показатели	Пациенты с тиреотоксикозом	Контрольная группа	P
Исходный фон
SDNN, мс	55,750±11,536	55,933±24,39	0,984
RMSSD, мс	54,500±19,079	43,733±28,90	0,355
pNN50, %	29,913±12,608	2797,313±10756,59	0,479
TP, мс^2	2518,375±1088,150	3598,400±2744,70	0,301
ULF, мс^2	702,000±504,820	1149,800±1684,26	0,474
VLF, мс^2	598,000±350,222	356,933±282,97	0,087
LF, мс^2	684,750±375,897	946,133±720,96	0,352
HF, мс^2	534,000±259,713	1145,600±1232,97	0,184
LFnorm, n.u.	57,075±12,849	51,140±17,24	0,403
HFnorm, n.u	42,925±12,849	48,860±17,24	0,403
LF/HF	1,595±1,049	1,590±2,04	0,994
Ортостатическая проба
SDNN, мс	44,375±9,410	54,067±18,78	0,187
RMSSD, мс	41,588±14,265	28,333±15,84	0,061
pNN50, %	20,525±11,543	6,787±9,96	0,007
TP, мс^2	1407,750±534,074	3616,385±2238,10	0,013
ULF, мс^2	366,375±263,210	641,692±492,79	0,163
VLF, мс^2	299,125±233,700	732,538±505,54	0,035
LF, мс^2	383,625±126,763	1798,692±1520,99	0,017
HF, мс^2	358,750±173,089	443,385±359,59	0,543
LFnorm, n.u.	52,388±16,200	79,362±7,65	0,00005
HFnorm, n.u	47,613±16,200	20,638±7,65	0,00005
LF/HF	1,774±2,403	4,755±2,96	0,026
Коэффициент 30/15	1,371±0,170	1,260±0,15	0,143

 

               Наличие парадоксальной реакции при проведении ортостатической пробы (возрастание парасимпатических влияний) может быть проявлением снижения чувствительности синусного узла к нервным влияниям в условиях длительной гиперсимпатикотонии, что отмечено в работах Kienzle M.G. и соавт. (1992), а также свидетельствовать об истощении активности симпатического звена в регуляции сердечного ритма. Таким образом, несмотря на клинические признаки симпатической активации у наших пациентов, вариабельность ритма сердца значительно снижена и нарушено нормальное вегетативное обеспечение деятельности ССС.  

Параметры СМАД у пациентов с тиреотоксикозом находились в пределах нормальных значений: среднее систолическое АД днем (САДд)  125,3+14,1 мм рт. ст., среднее диастолическое АД днем (ДАДд) 74,1+9,0 мм рт. ст., среднее САД ночью 118,8+15 мм рт.ст., среднее ДАД ночью 66,5+8,6 мм рт.ст.. Однако  отмечено отсутствие адекватного снижения ночного давления (суточный индекс САД  4,5%) и, следовательно, повышение показателей «нагрузки давлением» в ночные часы (индекс времени САД 20% [0; 50]). Выявлены статистически значимые корреляции между состоянием тиреоидного статуса и показателями СМАД. В частности, уровень Т4своб. напрямую коррелировал с уровнями среднего САД  (r=0,420, р=0,026) и среднего ДАД (r=0,499, р=0,006) в ночное время суток, а также с индексом времени ДАДд (r=0,507, р=0,004). Значение Т3своб. было связано с индексом времени САДд (r=0,495, р=0,026) и индексом времени ДАДд (r=0,554, р=0,011). Выявленные изменения  сочетались с неблагоприятным влиянием низкого уровня ТТГ на  суточный индекс ДАД (r=-0,415, р=0,043).  

Профиль артериального давления больных тиреотоксикозом имеет специфические особенности - характеризуется повышенным пульсовым АД (ПАД). Результаты нескольких крупномасштабных исследований продемонстрировали, что ПАД может быть более сильным предиктором сердечно-сосудистого риска, чем диастолическое или систолическое АД у лиц пожилого и среднего возраста [3; 5].  По среднему пульсовому АД 51,7±9,2 мм рт.ст.  наши пациенты относятся к 3-й группе по  рекомендациям A. Benetos, что может сопровождаться увеличением фатальных событий.  Найдена положительная корреляция  св.Т4 и уровня среднего пульсового АД (r=0,406, р=0,048).  

При анализе основных параметров эхокардиограммы, отражающих размеры и систолическую функцию левого желудочка, очевидных отклонений от нормы не выявлено: КДО= 106±19,2 мл, КСО=33,4±8,9 мл, УО=70,2±15,8 мл, ФВ=67,7±4,2%, МЖП=10,4±1,4 мм, ЗСЛЖ=11,2±1,5 мм, ИММЛЖ=119±17,5 г/м2. При проведении корреляционного анализа вышеперечисленных значений ЭхоКГ с показателями СМАД и ХМ-ЭКГ отмечены статистически значимые положительные взаимосвязи. Величина ИММЛЖ росла при повышении средн. САДд (r=0,809, р=0,01), средн. пульсового АД (r=0,738, р=0,03), показателей «нагрузки давлением» (ИндВрСАДд, ИндВрСАДн, где р<0,05),  вариабельности САДн (r=0,810, р=0,01) и  средней ЧСС (r=0,747, р=0,03).  Показатель фракции выброса достоверно уменьшался от ЧСС (r=-0,705, р=0,03). Возрастной фактор и уровень ТТГ   были негативно связаны с состоянием основных объемных характеристик левого желудочка (КДО,  КСО, УО, где р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Взаимосвязь основных параметров Эхо-КГ с показателями СМАД, ХМ-ЭКГ, возрастным фактором и уровнем ТТГ

Сравниваемые величины	Спирмена R	p-уров.
Возраст & КСР	-0,773021	0,008739
Возраст & КДО	-0,753803	0,011795
Возраст & КСО	-0,772040	0,008880
Возраст & УО	-0,710366	0,021325
ВариабДАДдень & SDNN (ms)	-0,455747	0,033039
ВариабДАДдень & SDANN (ms)	-0,440945	0,039965
САД сред.день & ИММЛЖ	0,809524	0,014903
ИндВрСАДдень & ИММЛЖ	0,738095	0,036553
СрПульсАДсуточн. & ИММЛЖ	0,738095	0,036553
ИндВрСАДночь & ИММЛЖ	0,706599	0,050063
ВариабСАДночь & ИММЛЖ	0,810197	0,014753
ТТГ & КСР	-0,75442	0,018823
ТТГ & КСО	-0,81223	0,007819
Средн.ЧСС & ФВ	-0,705907	0,033579
Средн.ЧСС & ИММЛЖ	0,747042	0,033177

                Выявленные особенности позволяют предположить  развивающуюся дисфункцию миокарда, в отсутствии ее клинических признаков,  прогрессирование которой зависит от степени выраженности тиреотоксикоза, возраста пациента и неблагоприятных изменений суточного профиля АД и ЧСС.

Стойкое избыточное содержание тиреоидных гормонов оказывает неблагоприятное влияние на психоэмоциональную сферу [2]. При анализе шкалы тревоги Спилбергера выявлено наличие тревожных расстройств различной степени выраженности. Высокое тревожное состояние (ТС) отмечено почти у половины пациентов (46%), остальные имели низкий и умеренный уровень тревожности. Выраженная и умеренная личностная тревога (ЛТ) определялись с равной частотой. Наряду с тревожной симптоматикой у половины пациентов определялись и признаки депрессии. Согласно опроснику Бека тяжелая степень депрессии выявлена у 18% пациентов, «легкая» - у 28%.  Чем выше были значения ТТГ (от 0,005 до 0,14 мМЕ/л), тем выше балл депрессивных расстройств (r=0,435, р=0,005). Уровни реактивной и личностной тревоги оказывали прямое влияние на некоторые показатели суточного мониторирования артериального давления. Балл по ТС коррелировал с величиной средн.САДд (r=0,382, р=0,040), средн.ДАДд (r=0,556, р=0,001), средн.ДАДн (r=0,513, р=0,005), индексом времени ДАДн (r=0,436, р=0,020). Значение балла ЛТ было связано со средн.САДд (r=0,551, р=0,001), средн.САДн (r=0,403, р=0,033) и индексом времени ДАДн (r=0,426, р=0,023).

Изменения психоэмоциональной сферы способствовали вегетативному дисбалансу в регуляции сердечного ритма.  Наличие положительной корреляции между ТС и SDANN (r=0,403, р=0,045) и обратной связи ЛТ и RMSSD   (r=-0,568, р=0,008) свидетельствовало о повышении тонуса симпатического звена при нарастании симптомов тревоги.  

Выводы

1.                    У пациентов с тиреотоксикозом без клиники сердечно-сосудистой патологии имеются признаки повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний: отсутствует адекватное снижение АД ночью,  увеличение АД нагрузки временем, увеличение ПАД, что коррелирует с выраженностью гиперфункции щитовидной железы.

2.                  У пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом снижен общий вегетативный тонус, вегетативная реактивность проявляется  истощением симпатического звена. Тревожно-депрессивные расстройства различной степени выраженности сопряжены с  вегетативным дисбалансом.

3.                   Формирование кардиальной дисфункции с возможным развитием сердечной недостаточности, опережая появление ее клинических симптомов,  сопряжено с низким уровнем ТТГ.

Рецензенты:

Хлынова О.В., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь;

Щекотов В.В., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь.