Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ВЫЯВЛЕНИИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТИРЕОТОКСИКОЗОМ

Тарбеева Н.С. 1 Смирнова Е.Н. 1
1 ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А.Вагнера» Минздрава России
Проведен анализ состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) у пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом без клинически значимых проявлений ее дисфункции. Оценено вегетативное обеспечение деятельности ССС. Выявлены основные психоэмоциональные особенности пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом, их вклад в развитие кардиоваскулярных расстройств. Результаты: у пациентов с длительно некомпенсированным тиреотоксикозом при нормальном уровне артериального давления отсутствовало достаточное его снижение в ночное время, отмечено повышение пульсового артериального давления, что создает предпосылки к формированию стойкой артериальной гипертензии. Эти изменения сопряжены с низким уровнем тиреотропного гормона. Выявленные нарушения ритма сердца в виде наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, пароксизмов предсердной и желудочковой тахикардии, измененное вегетативное обеспечение сердечной деятельности в виде истощения симпатического звена усугубляют кардиальную дисфункцию. Доказано неблагоприятное влияние тревожно-депрессивных расстройств на состояние сердечно-сосудистой системы.
психоэмоциональный статус.
кардиоваскулярная система
тиреотоксикоз
1. Аметов А.С., Коншева М.Ю., Лукьянова И.В. Сердечно-сосудистая система при тиреотоксикозе // Consillium medicus. – 2003. - № 3-11. – С. 1-6.
2. Антонова К.В. Тиреотоксикоз. Изменения психики. Возможности лечения // Русский медицинский журнал. - 2006. - № 13. - С. 951-955.
3. Поливода С.Н., Черепок А.А., Сычев Р.А. Оценка сердечно-сосудистого риска у пациентов с артериальной гипертензией: роль пульсового давления и жесткости крупных артерий // Український кардіологічний журнал. – 2003. - № 5. - С. 124-130.
4. Скворцов В.В., Фомина Н.Г. Современные аспекты диагностики и лечения тиреотоксической миокардиодистрофии // Терапевт. - 2010. - № 7. - C. 18-23.
5. Benetos A., Safar M., Rudnichi A. et al. Pulse pressure: a predictor of long-term cardiovascular mortality in a French male population // Hypertension. – 1997. - № 30. – Р. 1410-1415.
Диффузный токсический зоб является  достаточно частой тиреоидной патологией, частота новых случаев варьирует  от 30 до 200 на 100 тысяч населения в год. Известно патологическое значение длительного избыточного содержания тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему  (ССС) с развитием «тиреотоксического сердца». Практический врач справедливо оценивает в первую очередь  наличие сердечной недостаточности, отеков, фибрилляции предсердий, и при их отсутствии тиреотоксикоз рассматривается как нетяжелый. И в данном случае врач, не обращая внимания на «скрытые» признаки кардиальной дисфункции, не мотивирует пациента на адекватное лечение (радикальное или длительное консервативное), неоднократно благодушно применяет тиреостатики в течение нескольких лет. Отклонения в психоэмоциональной сфере пациентов также этому способствуют и  при достижении эутиреоза приводят  к отказу от дальнейшего лечения.

Цель нашего исследования – установление значения длительно некомпенсированного нетяжелого тиреотоксикоза на дисфункцию сердечно-сосудистой системы, ее вегетативную регуляцию, метаболические показатели и психоэмоциональные характеристики.

Материалы и методы. В исследовании принимали участие 65 пациентов с диффузным токсическим зобом (возраст 46±11,2 года, длительность заболевания 1,8 (1,0; 4,3) года). На момент обследования все пациенты были в состоянии тиреотоксикоза: ТТГ<0,4мМЕ/л, св.Т4 2,3 (1,7; 3,7) нг/дл, св.Т3 10,5 (7,8; 21,5) пмоль/л. В исследование не включались пациенты с уже известной патологией сердечно-сосудистой системы. Оценивался тиреоидный статус (ТТГ, Т4своб., Т3своб.) и липидный спектр. Проводилось инструментальное обследование сердечно-сосудистой системы: суточное мониторирование артериального давления (СМАД) на аппарате «МнСДП-2» (Нижний Новгород, программа «BPLab»), ЭКГ-мониторирование по Holter (ХМ-ЭКГ) на аппарате Astrocard®; вариабельность ритма сердца (ВРС) анализировали по холтеровским записям. При анализе записей ХМ-ЭКГ оценивались частота сердечных сокращений (ЧСС), возможные нарушения ритма, стандартные показатели ВРС: SDNN, SDANN, RMSSD, SDNNi, NN50 и pNN50.  Оценка вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой системы также осуществлялась при исследовании коротких записей ЭКГ (5 минут) с помощью аппаратно-диагностического комплекса ВНС-Микро (программа анализа «Поли-Спектр»). Изучались основные компоненты спектральной мощности: высокочастотный (HF), характеризующий парасимпатические влияния, низкочастотный (LF), ответственный за вклад симпатического звена ВНС, общая мощность спектра (TP) и соотношение LF/HF.  Показатели HF, LF оценивались в нормализованных единицах (n.u.) по формуле HF(LF)/(TP - очень низкие частоты)х100. Для уточнения нормативных значения спектрограммы обследована группа лиц без патологии сердечно-сосудистой системы, сопоставимая по возрасту. Эхокардиографию проводили по общепринятой методике на аппарате Vivid S6 (General Electric, США). Психоэмоциональный статус оценивался при проведении психометрического тестирования: шкала тревоги Спилбергера, опросник депрессии Бека.

Результаты и обсуждение. Состояние тиреотоксикоза характеризовалось классическими гормонально-метаболическими изменениями со стороны тиреоидного статуса и биохимических показателей. Липидограмма у пациентов некомпенсированным тиреотоксикозом находилась в пределах референсных значений, однако отмечена тенденция к повышению уровня общего холестерина (ХС) и его атерогенных фракций с увеличением возраста и длительности заболевания. Данная связь подтверждается положительной корреляцией соответствующих параметров: возраст и ХС (r=0,529, р=0,003), возраст и ХС-ЛПНП (r=0,543, р=0,0007); длительность заболевания и ХС (r=0,605, р=0,007), длительность заболевания и ХС-ЛПНП (r=0,606, р=0,021).  

У всех пациентов, включенных в наше исследование, единственной кардиальной жалобой была тахикардия в состоянии покоя, усиливающаяся при нагрузке. Большинство имели синусный ритм сердца с наличием экстрасистол наджелудочковых (35% случаев) и желудочковых (24% случаев), выявлены эпизоды наджелудочковой тахикардии у трех пациентов и желудочковой тахикардии у одного пациента (рис. 1). Отмечена положительная связь показателей Т4своб. с  частотой сердечных сокращений (r=0,452, р=0,034) и с эпизодами тахикардии  (r=0,435, р=0,043).

Рис. 1. Частота нарушений ритма сердца у больных некомпенсированным тиреотоксикозом

При изучении временных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) по суточным записям ЭКГ отмечено снижение общего вегетативного тонуса (SDNN до 102 мс) и  дисбаланс с превалированием парасимпатического звена регуляции (повышение RMSSD до 37 мс) в сравнении с нормативными  значениями  (согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии, 1993).  Выявлена парадоксальная взаимосвязь между уровнями ТТГ, Т4своб. и основными звеньями вегетативной регуляции сердечного ритма. При снижении уровня ТТГ (при уровне < 0,1 мМЕ/л), возрастало влияние высокочастотных компонентов ВРС: RMSSD  и pNN50% (r=-0,506, р=0,038; r=-0,513, р=0,036). Повышение Т4своб. (в пределах гипертиреоидного статуса) ассоциировалось с уменьшением активности низкочастотного компонента – SDANN (r=-0,471, р=0,036). Эти данные указывают на  преобладание парасимпатического звена. Известно, что состояние тиреотоксикоза сопровождается гиперсимпатикотонией [1; 4], однако выявленные взаимосвязи позволяют предположить истощение симпатического отдела ВНС на фоне длительно сохраняющейся патологической гиперпродукции тиреоидных гормонов, что может проявиться в относительном приросте парасимпатических влияний.

Оценивая результаты спектрального анализа коротких записей ЭКГ у пациентов некомпенсированным тиреотоксикозом в состоянии покоя, отмечено недостоверное снижение общей мощности спектра, высокочастотного компонента и увеличение мощности в диапазоне низких частот в сравнении с группой контроля (р>0,05).  Большой интерес вызвала оценка вегетативной реактивности (ВР) по результатам ортостатической пробы.  Пациенты с некомпенсированным тиреотоксикозом отличались более низкими показателями общей мощности – 1407 мс2 против 3616 мс2 контрольной группы (р=0,01),  и низким уровнем LF и LF/HF. Показатель же высокочастотных колебаний был значительно выше в группе пациентов с гиперфункцией щитовидной железы. Следует отметить, что при проведении ортостатической пробы за нормальную ВР принято считать возможное снижение общей мощности спектра, а также его составляющих компонентов следующим образом – в большей степени уменьшение HF и в меньшей – LF, таким образом, показатель низкочастотных колебаний в нормализованных единицах возрастает. Данную модель ВР полностью воспроизводит группа контроля, где виден относительный прирост симпатических влияний после проведения пробы. В группе пациентов некомпенсированным тиреотоксикозом также отмечено снижение общей мощности, однако выявлен относительный прирост мощности высокочастотных волн, вследствие чего коэффициент LF/HF оказался ниже в сравнении с группой контроля (1,774 против 4,775 соответственно, р=0,02) (табл. 1).

Таблица 1

Сравнение показателей вариабельности сердечного ритма пациентов с тиреотоксикозом и контрольной группы (М±σ)

Показатели

Пациенты с тиреотоксикозом

Контрольная группа

P

Исходный фон

SDNN, мс

55,750±11,536

55,933±24,39

0,984

RMSSD, мс

54,500±19,079

43,733±28,90

0,355

pNN50, %

29,913±12,608

2797,313±10756,59

0,479

TP, мс^2

2518,375±1088,150

3598,400±2744,70

0,301

ULF, мс^2

702,000±504,820

1149,800±1684,26

0,474

VLF, мс^2

598,000±350,222

356,933±282,97

0,087

LF, мс^2

684,750±375,897

946,133±720,96

0,352

HF, мс^2

534,000±259,713

1145,600±1232,97

0,184

LFnorm, n.u.

57,075±12,849

51,140±17,24

0,403

HFnorm, n.u

42,925±12,849

48,860±17,24

0,403

LF/HF

1,595±1,049

1,590±2,04

0,994

Ортостатическая проба

SDNN, мс

44,375±9,410

54,067±18,78

0,187

RMSSD, мс

41,588±14,265

28,333±15,84

0,061

pNN50, %

20,525±11,543

6,787±9,96

0,007

TP, мс^2

1407,750±534,074

3616,385±2238,10

0,013

ULF, мс^2

366,375±263,210

641,692±492,79

0,163

VLF, мс^2

299,125±233,700

732,538±505,54

0,035

LF, мс^2

383,625±126,763

1798,692±1520,99

0,017

HF, мс^2

358,750±173,089

443,385±359,59

0,543

LFnorm, n.u.

52,388±16,200

79,362±7,65

0,00005

HFnorm, n.u

47,613±16,200

20,638±7,65

0,00005

LF/HF

1,774±2,403

4,755±2,96

0,026

Коэффициент 30/15

1,371±0,170

1,260±0,15

0,143

 

               Наличие парадоксальной реакции при проведении ортостатической пробы (возрастание парасимпатических влияний) может быть проявлением снижения чувствительности синусного узла к нервным влияниям в условиях длительной гиперсимпатикотонии, что отмечено в работах Kienzle M.G. и соавт. (1992), а также свидетельствовать об истощении активности симпатического звена в регуляции сердечного ритма. Таким образом, несмотря на клинические признаки симпатической активации у наших пациентов, вариабельность ритма сердца значительно снижена и нарушено нормальное вегетативное обеспечение деятельности ССС.  

Параметры СМАД у пациентов с тиреотоксикозом находились в пределах нормальных значений: среднее систолическое АД днем (САДд)  125,3+14,1 мм рт. ст., среднее диастолическое АД днем (ДАДд) 74,1+9,0 мм рт. ст., среднее САД ночью 118,8+15 мм рт.ст., среднее ДАД ночью 66,5+8,6 мм рт.ст.. Однако  отмечено отсутствие адекватного снижения ночного давления (суточный индекс САД  4,5%) и, следовательно, повышение показателей «нагрузки давлением» в ночные часы (индекс времени САД 20% [0; 50]). Выявлены статистически значимые корреляции между состоянием тиреоидного статуса и показателями СМАД. В частности, уровень Т4своб. напрямую коррелировал с уровнями среднего САД  (r=0,420, р=0,026) и среднего ДАД (r=0,499, р=0,006) в ночное время суток, а также с индексом времени ДАДд (r=0,507, р=0,004). Значение Т3своб. было связано с индексом времени САДд (r=0,495, р=0,026) и индексом времени ДАДд (r=0,554, р=0,011). Выявленные изменения  сочетались с неблагоприятным влиянием низкого уровня ТТГ на  суточный индекс ДАД (r=-0,415, р=0,043).  

Профиль артериального давления больных тиреотоксикозом имеет специфические особенности - характеризуется повышенным пульсовым АД (ПАД). Результаты нескольких крупномасштабных исследований продемонстрировали, что ПАД может быть более сильным предиктором сердечно-сосудистого риска, чем диастолическое или систолическое АД у лиц пожилого и среднего возраста [3; 5].  По среднему пульсовому АД 51,7±9,2 мм рт.ст.  наши пациенты относятся к 3-й группе по  рекомендациям A. Benetos, что может сопровождаться увеличением фатальных событий.  Найдена положительная корреляция  св.Т4 и уровня среднего пульсового АД (r=0,406, р=0,048).  

При анализе основных параметров эхокардиограммы, отражающих размеры и систолическую функцию левого желудочка, очевидных отклонений от нормы не выявлено: КДО= 106±19,2 мл, КСО=33,4±8,9 мл, УО=70,2±15,8 мл, ФВ=67,7±4,2%, МЖП=10,4±1,4 мм, ЗСЛЖ=11,2±1,5 мм, ИММЛЖ=119±17,5 г/м2. При проведении корреляционного анализа вышеперечисленных значений ЭхоКГ с показателями СМАД и ХМ-ЭКГ отмечены статистически значимые положительные взаимосвязи. Величина ИММЛЖ росла при повышении средн. САДд (r=0,809, р=0,01), средн. пульсового АД (r=0,738, р=0,03), показателей «нагрузки давлением» (ИндВрСАДд, ИндВрСАДн, где р<0,05),  вариабельности САДн (r=0,810, р=0,01) и  средней ЧСС (r=0,747, р=0,03).  Показатель фракции выброса достоверно уменьшался от ЧСС (r=-0,705, р=0,03). Возрастной фактор и уровень ТТГ   были негативно связаны с состоянием основных объемных характеристик левого желудочка (КДО,  КСО, УО, где р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Взаимосвязь основных параметров Эхо-КГ с показателями СМАД, ХМ-ЭКГ, возрастным фактором и уровнем ТТГ

Сравниваемые величины

Спирмена R

p-уров.

Возраст & КСР

-0,773021

0,008739

Возраст & КДО

-0,753803

0,011795

Возраст & КСО

-0,772040

0,008880

Возраст & УО

-0,710366

0,021325

ВариабДАДдень & SDNN (ms)

-0,455747

0,033039

ВариабДАДдень & SDANN (ms)

-0,440945

0,039965

САД сред.день & ИММЛЖ

0,809524

0,014903

ИндВрСАДдень & ИММЛЖ

0,738095

0,036553

СрПульсАДсуточн. & ИММЛЖ

0,738095

0,036553

ИндВрСАДночь & ИММЛЖ

0,706599

0,050063

ВариабСАДночь & ИММЛЖ

0,810197

0,014753

ТТГ & КСР

-0,75442

0,018823

ТТГ & КСО

-0,81223

0,007819

Средн.ЧСС & ФВ

-0,705907

0,033579

Средн.ЧСС & ИММЛЖ

0,747042

0,033177

                Выявленные особенности позволяют предположить  развивающуюся дисфункцию миокарда, в отсутствии ее клинических признаков,  прогрессирование которой зависит от степени выраженности тиреотоксикоза, возраста пациента и неблагоприятных изменений суточного профиля АД и ЧСС.

Стойкое избыточное содержание тиреоидных гормонов оказывает неблагоприятное влияние на психоэмоциональную сферу [2]. При анализе шкалы тревоги Спилбергера выявлено наличие тревожных расстройств различной степени выраженности. Высокое тревожное состояние (ТС) отмечено почти у половины пациентов (46%), остальные имели низкий и умеренный уровень тревожности. Выраженная и умеренная личностная тревога (ЛТ) определялись с равной частотой. Наряду с тревожной симптоматикой у половины пациентов определялись и признаки депрессии. Согласно опроснику Бека тяжелая степень депрессии выявлена у 18% пациентов, «легкая» - у 28%.  Чем выше были значения ТТГ (от 0,005 до 0,14 мМЕ/л), тем выше балл депрессивных расстройств (r=0,435, р=0,005). Уровни реактивной и личностной тревоги оказывали прямое влияние на некоторые показатели суточного мониторирования артериального давления. Балл по ТС коррелировал с величиной средн.САДд (r=0,382, р=0,040), средн.ДАДд (r=0,556, р=0,001), средн.ДАДн (r=0,513, р=0,005), индексом времени ДАДн (r=0,436, р=0,020). Значение балла ЛТ было связано со средн.САДд (r=0,551, р=0,001), средн.САДн (r=0,403, р=0,033) и индексом времени ДАДн (r=0,426, р=0,023).

Изменения психоэмоциональной сферы способствовали вегетативному дисбалансу в регуляции сердечного ритма.  Наличие положительной корреляции между ТС и SDANN (r=0,403, р=0,045) и обратной связи ЛТ и RMSSD   (r=-0,568, р=0,008) свидетельствовало о повышении тонуса симпатического звена при нарастании симптомов тревоги.  

Выводы

1.                    У пациентов с тиреотоксикозом без клиники сердечно-сосудистой патологии имеются признаки повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний: отсутствует адекватное снижение АД ночью,  увеличение АД нагрузки временем, увеличение ПАД, что коррелирует с выраженностью гиперфункции щитовидной железы.

2.                  У пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом снижен общий вегетативный тонус, вегетативная реактивность проявляется  истощением симпатического звена. Тревожно-депрессивные расстройства различной степени выраженности сопряжены с  вегетативным дисбалансом.

3.                   Формирование кардиальной дисфункции с возможным развитием сердечной недостаточности, опережая появление ее клинических симптомов,  сопряжено с низким уровнем ТТГ.

Рецензенты:

Хлынова О.В., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь;

Щекотов В.В., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь.

 


Библиографическая ссылка

Тарбеева Н.С., Смирнова Е.Н. КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ВЫЯВЛЕНИИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТИРЕОТОКСИКОЗОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=19851 (дата обращения: 20.05.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074