Мигрень (М) - это широко распространенное заболевание головного мозга, в иктальной фазе которого среди комплекса клинических проявлений наиболее узнаваемой является приступообразная головная боль. Единая патофизиологическая концепция, которая полностью бы объяснила весь спектр нарушений, возникающих в фазе приступа и в межприступный период, до конца не разработана. Предполагается, что генетические особенности, которые обусловливают метаболизм нейрональной митохондриальной энергии, процессинг информации в центральной нервной системе, являются основными биологическими факторами, предопределяющими развитие заболевания [4]. При этом экспрессия М с формированием как боли, так и неболевых ее проявлений во многом связана с функционированием лимбической системы (ЛС) [7]. Последние годы с помощью функциональной нейровизуализации у пациентов с М была исследована активность стволовых, подкорковых и корковых структур [9]. Показано, что активация ствола мозга с участием тригеминоваскулярного рефлекса представляет собой важнейший этап в развитии проявлений М, при этом наибольшее значение придается дисфункции околоводопроводного серого вещества, участвующего в модуляции боли. Оно имеет тесные связи с гипоталамусом и структурами ЛС, играющей ключевую роль в организации стратегии борьбы с внутренними и внешними стрессовыми факторами. ЛС, включая переднюю часть островка, миндалевидное тело, переднюю поясную извилину, орбитальную и медиальную префронтальную кору, обеспечивает эмоциональные аспекты восприятия боли: ее оценку, формирование страха и ожидание боли, тревогу, интерорецепцию, а также имеет большое значение в формировании контроля боли [1, 7, 9]. Кроме того, известна значительная роль участия в регуляции автономных функций и аспектах гомеостаза, в циркадных ритмах гипоталамуса как связующего звена ЛС со стволовыми структурами, формирующими единую систему ответа на интеро- и экстероцептивный стресс [5]. Известно, что фенотип М может иметь существенные различия у разных пациентов, при этом наиболее дезадаптирующим страданием является хроническая мигрень (ХМ). В этой связи особый интерес представляет изучение особенностей функционирования ЛС у больных с различным течением М, что может дать ключ к более адекватной и эффективной терапии [3, 4, 7].
Цель исследования. Изучить особенности формирования вегетативных нарушений, ночного сна, эмоциональных и поведенческих составляющих болевого синдрома у больных с различным течением М.
Методы. В исследование было включено 74 больных М в возрасте от 18 до 60 лет. Отбор производился из пациентов, последовательно обратившихся на амбулаторный прием к неврологу с жалобами на головную боль. Все пациенты заполнили информированное согласие на участие в исследовании. Диагноз М с аурой и без нее был выставлен в соответствии с диагностическими критериями The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). При частоте болевых дней 15 и более, из которых 8 пароксизмов отвечали критериям мигренозной боли или имели положительный эффект от приема специфических противомигренозных препаратов на протяжении не менее 3 последних месяцев, устанавливалось хроническое течение М. При меньшей частоте болевых пароксизмов М считалась эпизодической. Группу больных эпизодической мигренью (ЭМ) (с аурой и без нее) составили 47 больных, хронической - 27. Критериями исключения из исследования были органические заболевания головного мозга, хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации, острые инфекции, онкопатология, психиатрическая патология, беременность и лактация. Для оценки интенсивности боли использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ) с определением степени тяжести боли от 0 до 10. О степени дезадаптации больных судили по показателям шкалы Мидас (MIDAS) и индексу влияния головной боли (ИВГБ) HIT-6. Изучение личностных особенностей больных М проводилось с помощью 16-факторного опросника Кеттела (форма С), наличие алекситимических черт личности среди испытуемых оценивалось с помощью Торонтской алекситимической шкалы [2]. Исследование эмоционально-психологических характеристик проводилось с помощью шкалы восприятия событий стрессовыми, катастрофизации боли. Для изучения уровня тревоги использовалась шкала Бека. Изучение нарушений сна проводилось с помощью анкеты оценки ночного сна (А. М. Вейн и соавт., 2001) [1, 2]. Исследование вегетативной нервной системы с целью формирования представления о гомеостатических возможностях организма и вегетативном обеспечении деятельности (ВОД) проводилось с помощью кардиоритмографии (КРГ) [1].
Анализ данных. Полученные результаты исследований обрабатывались с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ «Statistica for Windows», version 10. О достоверности различий показателей между группами судили по критериям Манна-Уитни (РMW), Уилкоксона (PW).
Результаты. При сопоставлении клинических показателей в двух группах выявлено, что пациенты с ХМ были старше (медиана составила 39 лет против 31 года в группе ЭМ, РMW=0,04), несмотря на высокую частоту цефалгий, имели больший максимальный показатель интенсивности боли (медиана -10 баллов против 8 соответственно, РMW=0,007). Степень дезадаптации по шкале Мидас и ИВГБ были также достоверно выше в группе больных ХМ: медианы составили 20 и 60 (РMW=0,001), 60 и 65 баллов (PMW=0,01) соответственно.
Исследуя самооценку функционального состояния личности больных с М с учетом частоты цефалгии, мы получили достоверные различия по двум факторам: С и N, относящихся к эмоциональным характеристикам личности. В целом, личность больного М можно характеризовать как личность открытую в межличностных контактах, активную, общительную, сдержанную и рассудительную, склонную к экстраверсии, принимающую общепринятые моральные правила и нормы, с развитым чувством долга. Более высокая оценка по фактору C (медиана 7, РMW=0,01) одновременно с низкой по фактору N (медиана 4, РMW=0,03) в группе больных ЭМ свидетельствует об их эмоциональной устойчивости, выдержанности, уверенности в себе, стрессоустойчивости, ориентированности на реальные события. Тогда как характеристики личности больных ХМ указывают на эмоциональную неустойчивость, повышенную тревожность, низкую стрессоустойчивость, низкий контроль эмоций и поведения, импульсивность, аффективность, зависимость от настроения, формирование невротического синдрома (медианы по фактору C и N составили соответственно 5,5 и 5 баллов). Достоверные различия мы получили и при исследовании алекситимических черт личности в этих двух группах. Склонность к алекситимии продемонстрировали больные ХМ, медиана показателя в этой группе составила 69 баллов, тогда как в группе ЭМ она была 61 балл, РMW=0,02. Уровень восприятия событий стрессовыми оказался также достоверно выше в группе больных ХМ (медиана - 111,5 баллов против 78,5 в группе ЭМ, РMW=0,01). Медианы катастрофизации боли и тревоги среди больных обеих групп были высокими, но можно отметить тенденции к нарастанию этих показателей у пациентов с ХМ (9 баллов в группе больных ЭМ против 14 - в группе ХМ, РMW=0,06; 20 и 28 баллов при ЭМ и ХМ соответственно, РMW=0,01. Степень нарушения сна достоверно выше у больных ХМ. Медиана нарушения ночного сна при ХМ составила 16,5 баллов, при ЭМ этот показатель составил 20, РMW=0,001. Исследование вегетативного состояния больных с различным течением цефалгии выявило ряд закономерностей. Показатели КРГ в состоянии расслабленного бодрствования (вегетативный тонус - ВТ) и после физической нагрузки до достижения числа сердечных сокращений 120 ударов в минуту (ВОД 120) приведены в таблице 1.
Таблица 1
Вегетативные особенности больных М
|
Показатели |
Эпизодическая мигрень, n=47 |
Хроническая мигрень, n=27 |
|
СКО R-R ВТ, с |
0,04 0,01 0,06 |
0,03 0,02 0,08 РMW=0,95 |
|
VLF ВТ, % |
35,5 7,2 69,5 |
40 12,3 69,2 РMW=0,45 |
|
LF ВТ, % |
21,7 5,6 47,1 |
15,4 5,7 33,3 РMW=0,011 |
|
HF ВТ, % |
36,2 10 76,6 |
40,0 11,7 79,1 РMW=0,38 |
|
СКО R-R ВОД 120, с |
0,04 0,02 0,08 |
0,04 0,01 0,09 РMW=0,52 |
|
VLF ВОД 120, % |
40,6 5,7 69,3 |
33 14,2 67 РMW=0,63 |
|
LF ВОД 120, % |
22,2 7,4 56,1 |
20,7 6 43,1 РMW=0,42 |
|
HF ВОД 120,% |
30,7 10,7 77,8 |
33,8 10,4 76,2 РMW=0,52 |
Примечания: для характеристики выборки приведены последовательно медиана, 5 и 95 процентили. Общая мощность вариабельности ритма сердца (среднеквадратичное отклонение продолжительности интервалов R-R)- СКО R-R, волны очень низкой частоты (very low frequency) - VLF, волны низкой частоты (low frequency) - LF, волны высокой частоты (high frequency) - HF.
Медиана общей мощности вариабельности ритма сердца (ВРС) (среднеквадратичное отклонение продолжительности интервалов R-R, СКО R-R) в обеих группах больных была сопоставимой и при этом соответствовала данным, полученным у здоровых людей (0,042 с) [1]. Это, вероятно, обусловлено особенностями формирования нашей выборки больных с отсутствием значимой кардиальной патологии. Спектральный анализ ВРС показал перераспределение мощностей с увеличением компонента, отражающего степень активности церебральных эрготропных структур - волн очень низкой частоты (very low frequency - VLF) в обеих группах, несколько выше мощность VLF была в группе пациентов с ХМ. В группе больных ЭМ показатели спектра приближались к нормальным. Показатель мощности VLF у здоровых лиц по данным литературы составляет 19 %, волн низкой частоты (low frequency, LF) - 28 %, высокой частоты (high frequency, HF) - 22% [1]. Изменения в периферическом звене у пациентов с ХМ состояли в достоверном снижение симпатических влияний (LF) относительно пациентов с ЭМ: медианы 21,7 и 15,4 соответственно, РMW=0,011. При исследовании ВОД пациенты с ЭМ (табл. 2) демонстрировали достоверный прирост тотальной мощности спектра, что можно оценить как нормальную реакцию врабатывания.
Таблица 2
Вегетативное обеспечение больных эпизодической мигренью
|
Показатель |
ВТ |
ВОД 120 |
|
СКО R-R, с |
0,04 0,01 0,06 |
0,04 0,02 0,08 РW =0,018 |
|
VLF, % |
35,5 7,2 69,5 |
40,6 5,7 69,3 РW=0,75 |
|
LF, % |
21,7 5,6 47,1 |
22,2 7,4 56,1 РW=0,30 |
|
HF, % |
36,2 10 76,6 |
30,7 10,7 77,8 РW=0,26 |
Примечание: для характеристики выборки приведены последовательно медиана, 5 и 95 процентили.
У пациентов с ХМ (табл. 3) было зарегистрировано повышение мощности волн LF от исходно более низкого значения, т. е. реакция на нагрузку была адекватной. Следовательно, ВОД в обеих группах имело черты адаптивного.
Таблица 3
Вегетативное обеспечение больных хронической мигренью
|
Показатель |
ВТ |
ВОД 120 |
|
СКО R-R, с |
0,03 0,02 0,08 |
0,04 0,01 0,09 РW=0,93 |
|
VLF, % |
40 12,3 69,2 |
33 14,2 67 РW =0,64 |
|
LF, % |
15,4 5,7 33,3 |
20,7 6 43,1 РW =0,03 |
|
HF, % |
40,0 11,7 79,1 |
33,8 10,4 76,2 РW =0,09 |
Примечание: для характеристики выборки приведены последовательно медиана, 5 и 95 процентили.
Обсуждение. Были исследованы некоторые особенности функционирования ЛС у 74 больных с ЭМ и ХМ. Обе группы включали пациентов как с аурой, так и без нее. Пациенты с ХМ были достоверно старше, имели более высокую степень дезадаптации, подтвержденную шкалой Мидас и ИВГБ. С помощью саморепрезентативного опросника Кеттела был сформирован тип личности больного М как активный, общительный, сдержанный и рассудительный, склонный к экстраверсии, принимающий общепринятые моральные правила. Ставя целью найти различия в характеристиках, предположительно связанных с хронизацией процесса, мы обнаружили достоверные отличия только в эмоциональных характеристиках, что определяется функционированием структур ЛС. Личность больного ХМ показывает эмоциональную неустойчивость, импульсивность, аффективность, зависимость от настроения с тенденцией к формированию невротического синдрома. Кроме того, пациенты с ХМ достоверно чаще обнаруживают алекситимические черты, такие как невозможность выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособность человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Воспроизведение боли в памяти, страх ожидания боли (катастрофизация) согласуются с анормальностью работы преимущественно миндалевидного тела [7]. Передача импульсов от миндалин к корковым центрам обеспечивает эмоциональную окраску переживаниям. Среди пациентов обеих групп обнаружены высокие показатели катастрофизации боли с некоторой тенденцией к повышению при хронизации процесса. Кора передней поясной извилины участвует в многочисленных эмоциональных функциях, включая оценку боли, социально значимой информации, расставляет приоритеты на реакцию с определенными раздражителями. У пациентов нашей выборки максимальная оценка интенсивности боли согласовывалась с хроническим течением цефалгии, однако и в группе больных ЭМ этот показатель также был высоким. Передняя часть островка преимущественно участвует в интерорецепции и активируется, когда субъекта спрашивают, обращают внимание на интенсивность боли. Интероцепция ассоциируется с «ощущением тревоги». Нами выявлены высокие уровни тревоги среди пациентов обеих групп с тенденцией к нарастанию при хронизации заболевания. Уровень восприятия событий стрессовыми достоверно возрастал также при учащении цефалгии. При изучении нарушений сна среди больных М мы также получили достоверное их преобладание в группе больных ХМ. Подобные тенденции были недавно отмечены в публикациях В.В. Осиповой, Г.Р. Табеевой, Е.Ю. Кравцовой, I. Yalug, M. Maizels, S. Aurora [3, 4, 7, 10]. Кроме того, супрахиазмальное ядро гипоталамуса оказывает ключевую роль в контроле симпатического/парасимпатического баланса вегетативной нервной системы [7]. Анализ КРГ показал различия при исследовании вегетативной нервной системы: в группе пациентов с ХМ отмечалось снижение симпатических влияний на фоне относительного преобладания мощности надсегментарных структур, что может быть проявлением напряженности механизмов регулирования. В ряде проведенных ранее исследований ВРС у пациентов с М были получены результаты с преобладанием активации и симпатического, и парасимпатического компонентов периферической вегетативной нервной системы [6, 8]. Кроме того, в некоторых исследованиях была зарегистрирована аномальная активность надсегментарных структур с развитием синдрома периферической вегетативной недостаточности [6].
Заключение. Необходимо отметить, что выявленные нами психовегетативные расстройства больных М с учетом ее хронизации, вероятно, отражают дисфункции ЛС, которые являются потенциально корригируемыми [5]. В эксперименте было показано, что у людей, наученных эмоционально дистанцировать от себя боль, проявляется повышенная активность префронтальной коры, которая управляет функционированием ядер ствола мозга, миндалевидным телом, островком, корой поясной извилины [7]. Следовательно, имеется возможность управлять рядом факторов, способствующих хронизации этой цефалгии, повышая тем самым качество жизни пациентов. Поддерживая это, все больше исследователей заявляют о том, что поведенческая терапия в сочетании с фармакотерапией дает более высокие результаты, чем только медикаментозное лечение [4].
Рецензенты:
Шамуров Ю.С., д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО ЮУГМУ, г. Челябинск;
Григоричева Е.А., д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск.
Библиографическая ссылка
Сероусова О.В., Карпова М.И., Маркова В.В., Садырин А.В., Долгушина А.И. НЕКОТОРЫЕ ФУНКЦИИ ЛИМБИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ЭПИЗОДИЧЕСКОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ МИГРЕНЬЮ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=19759 (дата обращения: 18.04.2024).