По мнению Евдокимова и соавторов, совершенствование неотложной медицинской помощи в России и поиск ее оптимальных форм организации требует изучения зарубежного опыта, который имеет долгую историю [8].
Цель: изучить информационные источники, описывающие организационные модели неотложной медицинской помощи.
Материалы и методы
Использованы материалы базы данных elibrary, Medline, PubMed и иных по ключевым словам: неотложная медицинская помощь, неотложная амбулаторная медицинская помощь, Emergency, Emergency departments.
Результаты исследования
Нарастающие проблемы в системе здравоохранения в середине 1950 гг. века в связи с недоступностью неотложной медицинской помощи, по мнению Pitts S.R. с соавторами привели к созданию отделений неотложной медицинской помощи [11, 31, 32].
Более 50 лет назад была опубликована в журнале New England Journal Medicine статья [33], в которой анализировался первый опыт работы отделения неотложной медицинской помощи госпиталя г. Хартфорт (штат Коннектикут, США), авторы которой доказали обоснованность создания такого отделения, и этот опыт стал основанием для широкого внедрения отделения неотложной помощи в практическое здравоохранение [32].
Исторически сложились три модели организации неотложной медицинской помощи: американская, франко-германская и российская, в зависимости от разделения медицинской помощи на до- и госпитальный этапы с основным упором диагностических и лечебных мероприятий на госпитальном этапе [8].
Американская (ее также называют англо-американская) модель оказания неотложной медицинской помощи предполагает работу на догоспитальном этапе сугубо парамедицинских бригад. При этом парамедики оснащены оборудованием для оказания реанимационных мероприятий и транспортировки больных. Главная цель бригады парамедиков - незамедлительно доставить пациента в отделение неотложной медицинской помощи (emergency department). В компетенции парамедиков также входит оценка тяжести состояния пациента, обеспечение жизнедеятельности важнейших органов и систем и при необходимости организация лечебных мероприятия во время транспортировки пациента в отделение неотложной медицинской помощи [3, 4, 8].
Авторы выделяют как минимум два подхода к оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе: «scoop and run «(хватай и беги), когда время транспортировки пациента в стационар бригадой парамедиков занимает меньше 15 мин, и «stay and treat» (стой и лечи), когда время транспортировки занимает более 15 мин. Привлечение врача к оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе происходит путем консультаций по телефону. Разными, по сути, являются задачи врача и парамедика при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе. Врач, который прошел обучение по специальности «неотложная медицина», на догоспитальном этапе ставит первичный диагноз, организует и проводит лечебные мероприятия во время транспортировки пациента в отделение неотложной медицинской помощи и решает вопрос о необходимости и месте госпитализации пациента. Парамедик в свою очередь должен незамедлительно доставить пострадавшего в отделение неотложной медицинской помощи (emergency department). После доставки пациента в отделение неотложной медицинской помощи начинается госпитальный этап оказания медицинской помощи. Отделения неотложной помощи организованы в стационарах [20], они являются нечто средним между отечественным приемным покоем и реанимационным отделением [22]. Эти отделения связаны с хирургическими отделениями и отделениями интенсивной терапии. В некоторых штатах отделения неотложной помощи расположены вне стационаров, и тогда они играют роль центров неотложной помощи. В отделениях неотложной помощи пациентов сначала осматривают медицинские сестры, которые проводят первичную сортировку согласно тяжести состояния больного [20]. Основной упор на госпитальном этапе оказания неотложной помощи делается на врачей отделения. Врач отделения имеет отдельную специальность. Исследователи называют его «врачом-интенсивистом», поскольку в России аналога нет. Ближе всего в России к американскому варианту приближается врач скорой помощи, но в Америке «интенсивист» - более подготовленный врач, он умеет практически все, что у нас умеют реаниматологи, кроме того, у него есть функции диспетчера. В американской модели отделения неотложной помощи действует принцип «один врач - один пациент». Это означает, что при поступлении больного план первичного обследования и лечения вырабатывает один врач. Он решает, на какие обследования направить пациента и какой объем медицинской помощи ему необходим [3, 4, 8, 22].
Франко-германская модель (ее также называют «европейская модель оказания неотложной медицинской помощи») предполагает работу на догоспитальном этапе как врачебных, так и парамедицинских бригад. При этом врач-диспетчер после получения вызова принимает решение, какую бригаду неотложной помощи послать в каждом конкретном случае. Исследователи также утверждают, что парамедицинских бригад значительно больше, чем врачебных, и скорость их приезда выше, чем у врачебных бригад. Их основная цель, как и в американской модели, быстрее доставить пациента в стационар, а в задачи врачебной бригады входит оказание неотложной помощи на месте и во время транспортировки в стационар. При этом один из врачей может быть исключен из сопровождения пострадавших в стационар. Оставаясь на месте происшествия, он организовывает процесс на месте катастрофы, взаимодействуя с пожарными, полицией и другими службами. На госпитальном этапе оказание неотложной помощи осуществляется в отделениях неотложной медицинской помощи, расположенных в стационарах больниц. Отделения неотложной медицинской помощи в стационарах подразделяют на 2 уровня. На первом круглосуточно работают хирурги, проводя лабораторные и функциональные исследования. На втором врачи работают только по вызову [20]. Врачи этих отделений имеют дополнительное образование по неотложной медицинской помощи с сохранением первичной специализации (например, анестезиолог, интернист, хирург и др.) [3, 4, 8].
Ряд авторов утверждает, что за последние 20 лет большинство стран мира модернизировали приемные отделения крупных госпиталей для повышения качества и ускорения постановки правильного диагноза в оказании медицинской помощи с учетом тяжести пациента [27, 28]. Таким способом, по мнению исследователей, достигается как качество медицинской помощи, так и психологическая удовлетворенность пациента [29].
Зарубежный опыт показывает, что на большинство вызов, где нет состояния угрожающего жизни пациента, бригады скорой помощи не выезжают, пациентам предлагают обратиться к врачам общей практики или самостоятельно обратиться в приемное отделение крупных лечебных учреждений [26, 27].
По мнению Евдокимова Е.А., европейская модель оказания неотложной медицинской помощи в определенной степени ближе к той системе оказания неотложной медицинской помощи, которая существует в настоящее время в России [8].
Российская модель оказания неотложной медицинской помощи за короткий срок претерпела ряд изменений. До 1978 г. оказание неотложной медицинской помощи в России входило в компетенцию и обязанность амбулаторно-поликлинической службы, которая для этой цели имела врачебный персонал и ресурсную базу (транспорт, медицинские укладки и др.). Сложившаяся тогда система могла бы быть жизнеспособной, однако в силу ряда объективных и субъективных причин (несовершенство информационно-диспетчерской службы, отсутствие четкого взаимодействия между «скорой» и «неотложкой», а также под нажимом чиновников) она была упразднена с последующим объединением скорой и неотложной помощи [19].
Шляфер С.И. отмечает, что в службе скорой и неотложной помощи с начала ее организации постоянно накапливалось большое количество проблем, которые пытались решить очередной реорганизацией службы с периодичностью 15-20 лет. Необходимость такой реорганизации мотивируется своевременностью оказания медицинской помощи при несчастных случаях и травмах и высоким удельным весом непрофильных вызовов, связанных с хроническими заболеваниями [23]. Не секрет, что 40% вызовов скорой медицинской помощи составляют вызовы к пациентам с обострениями хронических заболеваний, которым требуется полноценное обследование и лечение, прежде всего в поликлинике [13, 24].
Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР от 20 мая 1988 г. № 404 «О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению», скорая и неотложная помощь были вновь разделены с передачей последней в амбулаторно-поликлинические учреждения [18], однако передача неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническую службу так и не состоялась [24].
Следующий приказ Минздрава РФ, разделивший неотложную и скорую медицинскую помощь, был принят 26 марта 1999 г. «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» [17].
Кузенко П.И. выделяет исторически сложившуюся организационную модель оказания неотложной медицинской помощи, когда отдельные службы скорой медицинской и неотложной медицинской помощи не имеют четкого регламентируемого взаимодействия, при этом врачи службы неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинического учреждения обслуживают вызовы с территориальных участков вне рабочего времени участковых врачей, но не круглосуточно. Примером таких организационных структур являются пункты помощи на дому при поликлиниках города Перми, о которых говорилось в приказе № 404 МЗ СССР и которые исследователь предложил преобразовать в отделения неотложной медицинской помощи при поликлиниках [12].
Европейское законодательство трактует неотложную медицинскую помощь как медицинскую помощь, оказываемую незамедлительно при внезапно возникших заболеваниях без угрозы жизни пациента [5].
Согласно американскому законодательству неотложная медицинская помощь является помощью, оказываемой при внезапно возникших острых заболеваниях, отказ от которой обоснованно приведет к ухудшению состояния больного [5]. При этом Александрова О.Ю. отмечает, что трактовки понятия «неотложная» медицинская помощь в законодательстве Российской Федерации до 2006 г. не было. В 2006 г. Федеральным законом «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ [29, 14] были внесены изменения в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и впервые введено новое понятие - «неотложная медицинская помощь». Было отмечено, что неотложная медицинская помощь оказывается врачами амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства [1, 2].
В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи было дано новое определение неотложной медицинской помощи и введена новая классификация медицинской помощи по форме оказания:
- неотложная медицинская помощь - оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента[1, 2, 14, 15].
Согласно Федеральному закону неотложная помощь может оказываться как в амбулаторных условиях, так и стационарно [1, 2, 14, 15].
Кроме того, в Законе отмечается, что в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в неотложной форме [15].
Неотложная медицинская помощь может оказываться как амбулаторно, так и стационарно, а скорая медицинская помощь - это форма организации неотложной (экстренной) медицинской помощи, которая оказывается на улице или на дому. Неотложная медицинская помощь может оказываться в рамках первичной медико-санитарной помощи, а может осуществляться при оказании специализированной медицинской помощи, которая должна оказываться врачами любой специальности. Опыт последних лет с введением понятия «неотложная медицинская помощь» в нормативно-правовые акты Российской Федерации показывает, что ситуации, когда диспетчер скорой помощи, недооценив состояние пациента, не отправляет бригаду скорой помощи на вызов, а направляет пациента, вызвавшего скорую помощь, в амбулаторно-поликлинические учреждения, чтобы ему оказали так называемую неотложную медицинскую помощь, которая не требует срочного медицинского вмешательства, часто заканчиваются причинением вреда жизни и здоровью пациента, неоказанием или несвоевременным оказанием медицинской помощи и, соответственно, судебными исками против медицинских организаций.
На сегодняшний день в нормативно-правовых актах не существует четких критериев разделения медицинской помощи на скорую, экстренную и неотложную, что вносит путаницу в организацию медицинской помощи населению. Неоднозначность толкования понятий является зоной риска по наступлению юридической ответственности для медицинских организаций [1, 15].
Заключение
Таким образом, организация неотложной медицинской помощи в Российской Федерации не имеет форму устоявшейся и развивающейся модели, а понятия, используемые для толкования неотложной медицинской помощи, не дают четкого правового регулирования этого вида медицинской помощи [8].
Рецензенты:
Мингазова Э.Н. д.м.н., профессор кафедры гигиены и медицины труда ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань;
Радченко О.Р. д.м.н., доцент кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань.
Библиографическая ссылка
Искандаров И.Р., Гильманов А.А. НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 2-1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=19318 (дата обращения: 10.05.2025).