Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Пациенты с большими и гигантскими вентральными грыжами представляют собой проблемную категорию для хирурга и анестезиолога [1, 3]. Использование сетчатыхэндопротезов позволило существенно снизить частоту развития синдрома абдоминальной компрессии (САК), улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения [4]. Однако применение синтетических материалов приводит к увеличениюколичества местных послеоперационных осложнений (серомы, гематомы, нагноения), может спровоцировать адгезивный процесс, запустить реакцию отторжения эксплантата [7]. Немаловажную роль в профилактике рецидивов и послеоперационных осложнений играет методика фиксации сетчатого эндопротеза [6]. Основными способами аллогерниопластики являются IPOM, onlay,inlay,sublay. Последний может быть выполнен в двух вариантах – sublaypreperitoneal (SPP) и sublayretromuscular (SRM). Многие исследователи ставят на первое место интраперитонеальную пластику (IPOM - intraperitonealonlaymesh) [5, 10]. Ведущие клиники Западной Европы отдают предпочтение SRM-технике [9]. Способ ретромускулярной имплантации значительно сложнее, чем IPOM. Однако высокая стоимость и дефицит современных эндопротезов с антиадгезионнымисвойствами существенно ограничивает возможности применения IPOM.Несмотря на многообразие методов хирургического лечения вентральных грыж, до сих пор недостаточно освещены вопросы, касающиеся качества жизни оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыжам с использованием сетчатых эндопротезов [2, 8].

Цель работы заключалась вулучшении результатов лечения и анализе качества жизни пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами в послеоперационном периоде.

Материал и методы.Для систематизации исследования применялимеждународную SWR-классификацию разработанную J.P. Chevrel и A.M. Rath в 1999 году, которая рекомендована к использованию в России на V конференции «Актуальные вопросы герниологии».За период с 2011 по 2014 годыв отделении торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» г. Ставрополябыло выполнено 138 протезирующих операций по поводу больших и гигантских вентральных грыж. В исследование включено 116 (84%) пациентов, которым выполнялась sublay и IPOM пластика, из них основную группу составили 52 (45%) пациента, контрольную – 64 (55%). 40 (77%) пациентам sublay пластика (34 (85%) – SPP, 6 (15%) – SRM) и 12 (23%) –IPOM. В основной группе на завершающем этапе операции использовали медицинский тканевой клей ООО «Технологии Медицинских Полимеров», г. Санкт-Петербург(рационализаторское предложение № 1218 от 28.04.2008).Суть методики заключалась в ликвидации остаточногоперипротезного пространства путем склеивания биоинертным клеем сетчатого эндопротеза с окружающими тканями (рис.1).

Рис. 1. Укрытие сетчатого эндопротеза с медицинским клеем стенками грыжевого мешка: 1 – сетчатый эндопротез с нанесенным клеем; 2 – дополнительные узловые швы; 3 – стенки грыжевого мешка

В контрольной группе 28 (44%) пациентам выполнялась пластика по методике SPP и 36 (56%) – IPOM. Средний возраст в основной группе составил 53,1±12 лет, в контрольной – 51,5±10. В основной группе мужчин было 12 (23%) человек, женщин – 40 (77%). Контрольную группу составило 19 (30%) мужчин и 45 (70%) женщин. Качество жизни изучали с помощью неспецифического опросника MOS SF-36. В исследовании приняло участие 83 (72%) респондента: 43 (52%) из основной группы и 40 (48%) из контрольной.Оценивали физический компонент здоровья, включающий физическое функционирование (PF), ролевое функционирование (RP), интенсивность боли (P), общее состояние здоровья (GH) и психический компонент здоровья – жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное функционирование (RE) и психическое здоровье (MH). Данные обрабатывали с помощью подготовленных компанией «Evidence» ключей и разработанной компанией «ITMED» программой Qlife 1.2. Параметрические данные подвергли математической обработке на персональном компьютере с помощью программы Excel 2010 и аналитического пакета Statistica 10. Статистический анализ данных опросника SF-36 производили с помощью дисперсионного анализа с повторными измерениями.

Результаты и обсуждение.В контрольной группе у 14 (21,9%) пациентов в раннем послеоперационном периоде развились различные осложнения: у 10 (15,6%) – местные и у 4 (6,3%) – общие. Среди местных осложнений преобладалисеромы послеоперационной раны, которые встречались у 6 (9,4%) больных. У 1 (1,6%) больного возник инфильтрат, у 1 (1,6%) – гематома, у 2 (3,1%) – нагноение послеоперационной раны. Среди общих осложнений синдром абдоминальной компрессии был у 2 (3,1%) больных, острая кишечная непроходимость – у 1 (1,6%) и ТЭЛА – у 1 (1,6%) больного. В отдаленном периоде выявлено 4 (6,3%) случая рецидива больших и гигантских вентральных грыж. В контрольной группе зафиксирован 1 (1,6%) летальный исход. У пациента имелась тяжелая труднокоррегируемая сопутствующая патология. В основной группе наблюдались осложнения местного и общего характера у 7 (13,4%) пациентов. Местные осложнения имелись у 5 (9,6%) больных: у3 (5,8%) – серомы послеоперационной раны, у 1 (1,9%) – гематома, у 1 (1,9%)– нагноение послеоперационной раны.В последнем случае потребовалось повторное оперативное вмешательство с удалением сетчатого имплантата. Общие осложнения были у 2 (3,8%) пациентов: у 1 (1,9%)–синдром абдоминальной компрессии, в 1 (1,9%) случае диагностирована острая кишечная непроходимость.В отдаленном периоде наблюдалось 2 (3,8%) рецидива. В одном случае причиной послужил гнойно-воспалительный процесс в зоне имплантации, второй рецидив связан с нарушением режима труда,вызвавшим несостоятельность апоневроза. Летальных исходов в основной группе за время наблюдения зафиксировано не было.Каких-либо специфических проблем, связанных с применением медицинского клея при sublay (SPP и SRM) технике, не наблюдали. Данный метод обеспечивает достаточную надежность, а частота рецидивов не превышает 4%.  Дислокации эндопротеза не отмечено ни в одном случае.

Динамика показателей качества жизни пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами в контрольной группе представлена в табл. 1.

Таблица 1

Динамика показателей качества жизни пациентов в контрольной группе в баллах

* p< 0,05 (статистически достоверные изменения с предоперационными значениями)

Наиболее значимые изменения наблюдались по следующим показателям: физическое функционирование – через 3 месяца увеличение на 16%, через 1 год на 40,1%, ролевое функционирование – через 3 месяца увеличение на 28%, через 1 год на 61,3%. Значительноеувеличение показателей выявлено в шкале социальное функционирование – через 3 месяца на 59%, а позже 1 года произошел максимальный прирост в сравнение с дооперационным – на 66,9%.

Динамика показателей качества жизни пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами в основной группе представлена в табл. 2.

Таблица 2

Динамика показателей качества жизни пациентов в основной группе в баллах

Показатель	До операции	Через 3 месяца	Более года
PF	39,3 ± 4,3	48,7 ± 5,7*	60,7 ± 5,5*
RР	38,3 ± 8,8	50,2 ± 7,6*	67,2 ± 3,5*
P	45,3 ± 5,8	52,6 ± 9,6	53,9 ± 7,9
GH	46 ± 7,5	60,6 ± 8,9*	65,4 ± 3,4*
VT	44,4 ± 3,3	51 ± 4,6	58,5 ± 6,6
SF	38,6 ± 7,5	51,2 ± 4,6*	54,1 ± 4,9*
RE	47,8 ± 5,5	54,1 ± 8,8	62,2 ± 9,3
MH	44,6 ± 5,5	46,3 ± 6,9	49,3 ± 5,7

* p< 0,05 (статистически достоверные изменения с предоперационными значениями)

Показатели физического функционирования увеличились на 23,9% через 3 месяца, на 54,5% после 1 года. Значения ролевого функционирования возросли на 31,1% и 67,6% в соответствующих временных группах. По шкалам общего здоровья и социального функционирования в сроки после 3 месяцев наблюдалось достоверное увеличение на 31,7% и 32,6%, в сроки после 1 года – увеличение на 42,2% и на 40,2% соответственно.

В таблице 3 представлена сравнительная оценка показателей качества жизни пациентов в контрольной и основной группах с популяционными значениями.

Таблица 3

Сравнение популяционных показателей качества жизни с исследуемыми пациентами через  1  год после операции в баллах

* p< 0,05 (статистически достоверные изменения в сравнении с популяцией)

Стоит отметить, что по шкалам ролевого функционирования и жизненной активности исследуемые пациенты почти приблизились к популяционным значениям, по шкалам физического, социального функционирования и психического здоровья наблюдаются значительные отличия от популяции. Наибольшее преобладание показателейв основной группе над показателями в контрольной отмечено по шкалам физического, ролевого функционирования и эмоционального функционирования.

Заключение. Использование методик IPOM и sublay (SPP и SRM) при герниопластике с применением латексного тканевого клея предупреждает образование перипротезных пространств и позволяет снизить уровень местных послеоперационных осложнений на 6%, с 15,6% до 9,6%. Применение латексного тканевого клея при аллогерниопластике улучшает качество жизни пациентов на 7,7%, с 54,7 баллов (контрольная группа) до 58,9 баллов (основная группа). Наибольшие отличия наблюдаются по шкалам ролевого функционирования, жизненной активности и эмоционального функционирования, на 12%, 13% и 15% соответственно.

Рецензенты:

Суздальцев И.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Министерстваздравоохранения России», г. Ставрополь;

Муравьёв А.В., д.м.н., профессор кафедрыобщей хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России», г. Ставрополь.