Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Зазулина Я.А. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Цель: выявить факторы, влияющие на результативность метода ЭКО и ПЭ на этапе имплантации эмбриона и различных этапах индуцированной беременности. Материал и методы: проанализированы данные 318 циклов ЭКО и ПЭ. В четырех группах сравнения, сформированных согласно исходу программы (отсутствие беременности, потеря беременности до 12 недель, потеря беременности после 12 недель, рождение живого ребенка) с помощью дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса, анализа таблиц сопряженности и метода мультиномиальной логистической регрессии, выявлены факторы, значимо связанные с результатом лечения бесплодия с помощью ЭКО и ПЭ на этапе имплантации эмбриона (снижение овариального резерва, момент переноса эмбрионов в полость матки), развития гестации до 12 недель (совпадение более 2 локусов системы HLA в супружеской паре) и развития гестации после 12 недель (никотиновая зависимость супругов). Согласно полученному уравнению мультиномиальной логистической регрессии, предикторами общей результативности метода ЭКО и ПЭ являются общее число полученных эмбрионов хорошего качества и момент переноса эмбрионов в полость матки.

Статья в формате PDF

128 KB

ЭКО и ПЭ

предикторы результативности

1. Российская Ассоциация Репродукции Человека. Регистр ВРТ. Отчет за 2012 год. – СПб., 2014. – 36 с.

2. Factors predicting the cumulative outcome of IVF/ICSI treatment: a multivariable analysis of 2450 patients / Q.F. Cai [et al.] // Hum. Reprod. 2011. Vol. 26. No. 9. P. 2352–2540.

3. Templeton prediction model underestimates IVF success in an external validation/ L.L. van Loendersloot [et al.] // Reproductive Biomedicine Online. 2011. Vol. 22. P. 597-602.

4. Individualized decision-making in IVF: calculating the chances of pregnancy / L.L. van Loendersloot [et al.] // Hum. Reprod. 2013. Vol. 28. No. 11. P. 2972–2980.

5. Society for assisted reproductive technology/ SART national summary. 2012. URL: http://www.sart.org/find_frm.html (Access date 18.03.15).

В условиях недостаточно высокой эффективности и значительной ресурсоемкости вспомогательных репродуктивных технологий актуальным является поиск факторов, обеспечивающих наступление и благоприятное завершение индуцированной в результате ЭКО и ПЭ беременности. Исследования, посвященные поиску предикторов результативности вспомогательных репродуктивных технологий, в большинстве случаев рассматривают в качестве исхода лечения клиническую беременность [2, 3, 4]. Данный подход ограничивает возможность детерминации факторов, являющихся ранними предикторами формирования гестационных осложнений и потерь индуцированной беременности на различных ее этапах. Коррекция модифицируемых предикторов результативности метода ЭКО и ПЭ, а также формирование и дифференцированное сопровождение групп риска на основании наличия неуправляемых неблагоприятных прогностических факторов являются резервом повышения эффективности вспомогательных репродуктивных технологий.

Цель исследования: выявить факторы, влияющие на результативность метода ЭКО и ПЭ на этапе имплантации эмбриона и различных этапах индуцированной беременности.

Материал и методы исследования

В исследовании участвовали 318 супружеских пар, пациентов ГБУЗ «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции» (директор - д.м.н. О. В. Тюмина), проходивших лечение бесплодия методом ЭКО/ИКСИ и ПЭ в 2013 году. Критериями исключения являлись: использование яйцеклеток и/или сперматозоидов донора, незавершенный протокол ЭКО и ПЭ, отсутствие данных об исходе наступившей в результате ЭКО и ПЭ беременности. В качестве исхода программы рассматривались 4 градации последнего: отсутствие беременности, самопроизвольный аборт до 12 недель беременности, потеря беременности в сроке более 12 недель, рождение живого ребенка. В каждом клиническом случае проводилась регистрация анамнестических, физикальных, лабораторных, инструментальных параметров супружеской пары, а также данных протоколов стимуляции суперовуляции, пункции фолликулов, протоколов оплодотворения, культивирования и переноса эмбрионов. Статистический анализ данных выполнен в Центре «Биостатистика» под руководством доцента, к.т.н. Леонова В. П. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.3, STATISTICA 10 и IBM-SPSS-22. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось, равным 0,05. Проверка нормальности распределения значений количественных признаков в группах сравнения проводилась с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка, Крамера фон Мизеса и Андерсона-Дарлинга. При отсутствии нормального распределения для сравнения центральных параметров групп использовались дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона и критерий Ван дер Вардена. Дескриптивные статистики представлены в тексте как M±m, где M-среднее, а m-ошибка среднего. Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряженности согласно критерию Пирсона c² и V-коэффициенту Крамера. Результирующая интегративная оценка преликторов результативности метода ЭКО и ПЭ проводилась с помощью метода мультиномиальной логистической регрессии.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе реализации программ экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки в изучаемой нами группе пациентов были достигнуты следующие результаты лечения: в 47 % наблюдений (151/318) беременность не наступила, в 13 % наблюдений (40/318) регистрировалась потеря беременности в сроке до 12 недель, в 2 % наблюдений (5/318) имели место потери беременности позже 12 недель, 38 % реализованных протоколов ЭКО и ПЭ (122/318) закончились рождением живых детей. В соответствии с результатами лечения пациенты были разделены на 4 группы сравнения. Средний возраст пациенток составил 33,78±0,36 года, 32,32±0,66 года, 30,6±1,83 лет и 32,67±0,35 года в первой, второй, третьей и четвертой группах, соответственно. В результате оценки анамнестических, физикальных, лабораторных, инструментальных параметров супружеских пар в группах сравнения были выявлены значимые различия по некоторым исходным клиническим параметрам (возраст пациентки, наличие снижения овариального резерва, хронической никотиновой интоксикации и совпадения более 2 локусов системы HLA в супружеской паре) и параметрам реализации программы ЭКО и ПЭ (число полученных ооцитов, число ооцитов М2, число оплодотворенных ооцитов, число полученных эмбрионов, число эмбрионов хорошего качества, число бластоцист, момент переноса эмбрионов в полость матки). Дескриптивные статистики и достигнутые уровни статистической значимости по перечисленным параметрам представлены в таблице 1, где группы сравнения закодированы следующим образом: «1» - отсутствие беременности, группа «2» - потеря беременности до 12 недель, «3» - потеря беременности в сроке более 12 недель, «4» - рождение живого ребенка.

Таблица 1

Значимые взаимосвязи основных клинических параметров пациентов с исходом программы ЭКО и ПЭ

Развернутый анализ таблиц сопряженности позволил провести дифференцированную оценку выявленных значимых взаимосвязей согласно этапам реализации программы ЭКО и ПЭ. Как демонстрируют данные таблицы 1, необходимый уровень статистической значимости p<0,05, доказывающий наличие взаимосвязи качественного параметра пациентов и исхода программы ЭКО и ПЭ, достигнут для относительно управляемых факторов никотиновой зависимости в супружеской паре и момента переноса эмбрионов в полость матки, а также для неуправляемых факторов снижения овариального резерва и совпадения более 2 локусов системы HLA у супругов. Интенсивность выявленных взаимосвязей оценивается величиной V-критерия Крамера, принимающего значения от 0 (нет связи) до 1 (функциональная связь). Согласно таблице 1, интенсивность статистически значимых взаимосвязей отдельных клинических параметров с исходом лечения относительно невелика. Наибольшее значение V-критерия Крамера, равное 0,3147, выявлено при исследовании случаев никотиновой зависимости пациентки. Доля курящих пациенток в данном исследовании составила 2,5 % (8/318), при этом у 5 пациенток беременность в результате ЭКО и ПЭ не наступила, в 2 случаях имели место потери беременности в сроке более 12 недель, лишь в 1 случае индуцированная беременность закончилась рождением живого ребенка. При детальном анализе таблицы сопряженности фактора никотиновой зависимости пациентки и исхода лечения выяснилось, что максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона c² (27,926/31,4994) вносят случаи потери беременности свыше 12 недель у курящих женщин. В случаях отсутствия беременности в результате ЭКО и ПЭ фактор никотиновой зависимости не вносил значимого вклада в итоговую статистику (0,0098 и 0,3799 из 31,4994 для некурящих и курящих женщин, соответственно). Выявленные закономерности подтвердились и при анализе таблицы сопряженности исхода лечения и факта курения супруга (10 случаев курения из 318), однако ввиду малого объема наблюдений полученные результаты должны быть подтверждены в исследованиях с большим объемом выборки.

Снижение овариального резерва регистрировалось у 77 из 318 пациенток (24,2 % наблюдений), из них в 50 случаях беременность не наступила, у 8 пациенток индуцированная беременность завершилась самопроизвольным абортом до 12 недель, в 19 случаях исходом гестации было рождение живого ребенка. При анализе таблицы сопряженности прямая связь сниженного овариального резерва с неблагоприятным исходом лечения в наибольшей степени проявилась для случаев отсутствия беременности в результате ЭКО и ПЭ (вклад в итоговую статистику c² 4,9382 из 13,4635).

В 60 случаях из 318 (18,87 % наблюдений) выявлены совпадения более 2 локусов системы HLA в супружеской паре. Данные таблицы сопряженности исхода лечения с фактором совпадения более 2 локусов системы HLA в супружеской паре свидетельствуют о том, что связь данного параметра с исходом лечения в наибольшей степени проявляется в случаях потери индуцированной беременности до 12 недель (вклад в итоговую статистику c² случаев аборта до 12 недель при наличии совпадений более 2 локусов системы HLA у супругов составляет 5,5172 из 10,3461, положительная связь). В то же время связь данного фактора с частотой наступления индуцированной беременности минимальна (вклад в итоговую статистику Пирсона 0,0186 и 0,08 из 10,3461 для случаев отсутствия и наличия совпадений при отсутствии индуцированной беременности, соответственно).

Перенос эмбрионов в полость матки в исследуемой группе в 21,13 % случаев был произведен на 2-е сутки, в 43,66 % случаев - на 3-и сутки, в 0,7 % случаев - на 4-е сутки, в 34,51 % случаев - на 5-е сутки эмбрионального развития. При анализе таблицы сопряженности связь момента переноса эмбрионов с исходом лечения манифестировала в наибольшей степени в случаях трансфера на 5 сутки: выявлена прямая связь переноса эмбриона на стадии бластоцисты с рождением живого ребенка (вклад в статистику Пирсона 4,8981 из 26,0211), а также интенсивная обратная связь данного фактора с отсутствием в результате ЭКО и ПЭ беременности (вклад в статистику c² 6,2191 из 26,0211). В случае переноса эмбрионов на 2-е сутки развития выявлялась сильная обратная связь данного фактора с благоприятным исходом гестации (вклад 5,5912 из 26,0211), менее интенсивная прямая связь с отсутствием беременности (2,8199 из 26,0211) и прерыванием индуцированной беременности до 12 недель (вклад в статистику Пирсона 1,2962). В случае переноса эмбрионов на 3-и сутки получены противоречивые данные: прямая связь с отсутствием беременности (1,0828 из 26,0211) и слабые обратные связи как с прерыванием индуцированной беременности до 12 недель (1,6449 из 26,0211), так и с рождением живого ребенка (0,1254 из 26,0211).

Результирующая оценка взаимосвязи клинических параметров супружеской пары и данных протоколов реализации программы ЭКО и ПЭ с исходом лечения бесплодия проведена в нашем исследовании с помощью метода мультиномиальной логистической регрессии. В качестве зависимой переменной рассматривался исход программы ЭКО и ПЭ (4 градации: отсутствие беременности, потеря беременности до 12 недель, потеря беременности после 12 недель, рождение живого ребенка). В качестве независимых переменных рассматривались анамнестические, физикальные, лабораторные, инструментальные параметры супружеской пары, а также данных протоколов стимуляции суперовуляции, пункции фолликулов, протоколов оплодотворения, культивирования и переноса эмбрионов. Параметры полученного уравнения множественной логистической регрессии представлены в таблице 2.

Таблица 2

Данные оценки предикторов результативности метода ЭКО и ПЭ с помощью метода мультиномиальной логистической регрессии

Согласно представленным в таблице 2 данным, общая результативность метода ЭКО и ПЭ обусловлена факторами числа полученных эмбрионов хорошего качества и момента переноса эмбриона в полость матки. Процент конкордантности полученного уравнения составил 63,4 %, значение D-коэффициента Зоммера - 0,379. Отношение шансов для показателя общего числа полученных эмбрионов хорошего качества - 0,54 (95 % ДИ 0,402-0,727), для показателя момента переноса эмбрионов в полость матки - 0,719 (95 % ДИ 0,572-0,903).

Выводы

1. Выявлены предикторы результативности метода ЭКО и ПЭ на этапах имплантации эмбриона (снижение овариального резерва, момент переноса эмбрионов), развития гестации до 12 недель (совпадение более 2 локусов системы HLA супружеской паре), развития гестации после 12 недель (никотиновая зависимость супругов).

2. Определены предикторы общей результативности метода ЭКО и ПЭ (число полученных эмбрионов хорошего качества, момент переноса эмбрионов в полость матки).

3. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к оценке факторов результативности согласно этапам реализации метода ЭКО и ПЭ.

Рецензенты:

Целкович Л. С., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара;

Линева О. И., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара.

Библиографическая ссылка