Прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), зачастую осложненных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), нарушением сердечного ритма в виде фибрилляции предсердий (ФП), в настоящее время является основной причиной смертности, госпитализаций и ухудшения качества жизни пациентов [2]. Приводя к развитию хронической церебральной недостаточности, ССЗ являются значимым фактором риска когнитивных нарушений, которые в свою очередь препятствуют выполнению врачебных рекомендаций и снижают качество жизни [4]. Среди возможных механизмов связи ССЗ и когнитивной дисфункции обсуждаются роль низкого сердечного выброса, «асимптомной» церебральной микроэмболии, колебаний артериального давления с эпизодами как гипертонии, так и гипотонии, метаболических сдвигов [3,5,8]. При мозговой сосудистой недостаточности наиболее уязвимыми являются память и внимание из-за возникновения гипоперфузии в глубинных отделах белого вещества головного мозга и базальных ганглиях с формированием синдрома «разобщения» лобных долей головного мозга и подкорковых образований, увеличения коэффициентов диффузии молекул воды в сером веществе головного мозга и уменьшение толщины коры (в основном в затылочных и теменных долях) при наличии и прогрессировании тяжести ХСН [1].
В связи с широкой распространенностью, тяжестью осложнений, ФП по своей значимости в настоящее время значительно опережает другие виды аритмий. Среди наиболее вероятных патофизиологических механизмов связи ФП и деменции, помимо широко известных острых нарушений мозгового кровообращения в результате церебральных тромбоэмболий, выделяют «немые» тромбоэмболические ишемии и гипоперфузию головного мозга в результате колебания сердечного выброса [10]. Нельзя также исключать факторы воспаления и инфекции [6]. Однако большая часть данных по этому вопросу получена в отношении пожилых пациентов, включая больных с перенесенным инсультом. Не до конца исследованными остаются возможности развития когнитивных расстройств у более молодой категории пациентов с ФП и с отсутствием явных морфологических цереброваскулярных нарушений.
Цель исследования: исследование взаимосвязей наличия и формы ФП с выраженностью когнитивных нарушений у больных ССЗ с учетом основных клинических характеристик.
Материалы и методы. Критерием включения в исследование являлась документированная ФП и наличие кардиоваскулярного заболевания (ИБС и/или АГ). Контрольную группу составили пациенты без нарушения сердечного ритма, страдающие ССЗ. В исследование не включались больные, у которых отмечались острые или подострые формы ИБС, застойная сердечная недостаточность, выраженная экстракардиальная патология, сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, гемодинамически значимые стенозы и атеросклеротические бляшки артерий головы и шеи по данным дуплексного исследования, признаки деменции по шкале Mini Mental State Examination (MMSE), перенесенный инсульт в анамнезе или по данным ядерной магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ), возраст старше 65 лет.
Критерии исключения выбраны из-за необходимости максимально ограничить влияние на результаты когнитивных тестов патологии с доказанным самостоятельным воздействием на когнитивную функцию. При этом в связи с частым сочетанием АГ с ФП у пациентов всех возрастных групп [9] данная патология не отнесена к критериям исключения.
Всего, в соответствии с критериями включения, обследованы около 300 человек, однако по мере выявления у них критериев исключения пациенты из исследования выбывали. Таким образом, контингент больных состоял из глубоко обследованных пациентов; на финальном этапе их количество составило 81 человек. С ФП включено 64 пациента и 17 человек с кардиальной патологией без нарушения сердечного ритма. В подгруппе больных с персистирующей ФП состояли 42 пациента; их средний возраст - 58 лет. Инфаркт в анамнезе был у 14 из них; АГ страдали 38 человек. Подгруппу больных с постоянной ФП составили 22 пациента, средний возраст которых также был 58 лет. Инфаркт в анамнезе был у 8 пациентов; АГ - у 21. По возрасту и основным клиническим характеристикам больные с персистирующей и постоянной формой ФП были сопоставимы. Группу сравнения составили 17 пациентов без явных нарушений ритма, страдающих ССЗ в возрасте от 49 до 65 лет; средний возраст 57 лет, 9 мужчин и 8 женщин. Из них инфаркт миокарда перенесли 10 больных, АГ наблюдали у 15. Признаки умеренной сердечной недостаточности I-II функционального класса (ФК) выявлены у 61 больных, III ФК - у 20. При сравнении по этому показателю основная группа пациентов и группа сравнения были сопоставимы.
Всем пациентам проведено общеклиническое обследование, электрокардиография, стандартная эхокардиография, дуплексное исследование сосудов головы и шеи и расширенное нейропсихологическое обследование с качественной и количественной оценкой полученных результатов. В начале тестирования использовалась (MMSE) для исключения деменции. Дальнейшее обследование включало в себя корректурную пробу Бурдона, вербальный и невербальный субтесты Векслера (5 и 7 варианты), визуально-аналоговые шкалы для оценки памяти, внимания и состояния здоровья пациентами. Кроме того, проводилось ЯМРТ головного мозга для исключения перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения. Для оценки эмоционального состояния использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) (Zigmond A. S., Snaith R. P., 1983).
С помощью данных методик проведена оценка оперативных памяти и внимания, степени усвоения зрительно-двигательных навыков, показателей переключаемости и истощаемости внимания, способность к обучению, уровень тревожно-депрессивных расстройств. Каждым пациентом дана его (ее) собственная оценка памяти, внимания и состояния собственного здоровья с помощью визуально-аналоговых шкал. Оценка по визуально-аналоговым шкалам предполагала графическую отметку пациентом на неградуированной шкале длиной 10 см, каждый сантиметр которой соответствует выраженности 10 % памяти, внимания или состояния здоровья. 100 % пробы соответствовало наилучшим показателям в течение жизни по мнению пациента.
Сопоставление по количественным характеристикам проводилось с использованием одномерного дисперсионного анализа или Mann-Whitney U-критерия [7]. При помощи непараметрического корреляционного анализа (коэффициент Kendall) изучались взаимосвязи между когнитивными и психоэмоциональными характеристиками. Изучение сочетанного влияния клинических факторов на результаты когнитивных тестов выполнялись с помощью многофакторного дисперсионного анализа MANOVA, а также многомерного статистического метода «Generalized Linear Model» с использованием Log-связывающей функции [7]. В качестве зависимой величины использовались показатели когнитивных тестов, предикторов - наличие ФП и основные характеристики левых отделов сердца.
Результаты. У всех пациентов по данным нейропсихологического тестирования выявлено снижение когнитивных показателей по отношению к норме, причем худшие показатели наблюдались в группе больных с ФП. Достоверная зависимость от ФП получена по результатам тестов, оценивающих скорость психомоторных процессов (невербальный подтест Векслера 7 и теппинг-тест). Помимо нейродинамических характеристик невербальный субтест Векслера 7 оценивал также внимание и способность к обучению. Результаты были соответственно ниже у больных с мерцательной аритмией по сравнению с пациентами с синусовым ритмом (таблица 1). Показатели теппинг-теста за все отрезки времени также значительно снижены в группе с ФП. Оценки памяти и внимания, напротив, оказались выше у пациентов с нарушением ритма сердца при равном отношении к своему общему самочувствию (таблица 1).
Таблица 1
Результаты нейропсихологического тестирования пациентов с фибрилляцией предсердий и без нарушений сердечного ритма (медиана и квартили)
|
Показатель |
Без нарушений сердечного ритма (n=17) |
Пациенты с фибрилляцией предсердий (n=64) |
Статистическая значимость отличий (р) |
|
Векслер 5, балл |
11,2 (9,19;13.24) |
10,3(8,06;12,55) |
0,13 |
|
Векслер 7, балл |
45,3 (37,08;53,5) |
36,28 (24,5;48,08) |
0,004 |
|
Оценка памяти, % |
57,1 (40,51;73,65) |
69.04 (49.01;89,1) |
0,06 |
|
Оценка внимания,% |
54,0 (43,05;64,95) |
70,62 (51,6;89,7) |
0,04 |
|
Концентрация внимания, по пробе Бурдона, балл |
0,87 (0,79;0,95) |
0,89 (0,81;0,97) |
0,48 |
|
Скорость выполнения пробы Бурдона, ед/мин |
119,6 (98,3;140,9) |
122,5 (112,6;130,5) |
0,84 |
|
Точность выполнения пробы Бурдона, балл |
2,4 (0,6;4,2) |
3,9 (-1,42;9,4) |
0,24 |
|
Т 1, ед/5сек |
51,6 (42,6;60,9) |
37,2 (23,2;51,2) |
0,00014 |
|
Т 3, ед/5сек |
51,5 (42,6;60,4) |
35,04 (20,5;49,5) |
0,00008 |
|
Т 6, ед/5сек |
49,1 (41,1;57,1) |
33,6 (19,3;47,9) |
0,00014 |
Примечание: Т1,Т3, Т6 - показатели теппинг-теста за первый, третий и шестой отрезки времени соответственно.
При анализе показателей корректурной пробы Бурдона не отмечена зависимость данных характеристик от ФП. В целом результаты этой пробы соответствовали оценке «хорошо», в том числе концентрация внимания.
При сравнении когнитивных показателей в группах пациентов с различной формой ФП достоверных отличий не выявлено (р > 0,1).
Для изучения совокупного влияния на когнитивные показатели факторов, способных привести к когнитивной дисфункции, изучена взаимосвязь результатов нейропсихологических тестов с наличием ФП, а также основными клиническими характеристиками. По данным анализа MANOVA выявлено сочетанное влияние ФП и половой принадлежности больных на результаты субтеста Векслера 7 (табл. 2). При статистически достоверном «влиянии» ФП (р=0,008) на результаты пробы Векслера 7 отличий между мужчинами и женщинами в целом не было (р=0,83). Однако у пациентов мужского пола зависимость от наличия ФП была гораздо более выраженной, чем у женщин (р=0,05). У мужчин с ФП отмечалась наихудшая из всех подгрупп результативность по данным субтеста Векслера 7 (табл. 2).
Таблица 2
Показатели субтеста Векслера 7 в зависимости от пола пациента и наличия ФП (медиана и квартили)
|
|
В целом |
ФП |
Синусовый ритм |
|
В целом |
38,2 (26,5; 49,9) |
36,28 (24,48;48,08) |
45,29 (37,08;53,5) |
|
Мужчины |
36,73 (24,5;49,0) |
34,4 (22,95;45,85) |
47,11 (36,57;57,65) |
|
Женщины |
40,51(29,9;51,1) |
39,56 (27,61;51,51) |
43,25 (38,98;47,52) |
Двухфакторный анализ роли ФП и перенесенного инфаркта миокарда не продемонстрировал статистической зависимости результатов когнитивных тестов от сочетания изучаемых факторов (р=0,84). При этом у пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе показатели превосходили результаты больных с перенесенным инфарктом.
Для изучения взаимосвязей характеристик эхокардиографии сердца с когнитивными показателями, а также для уточнения самостоятельного значения ФП в генезе когнитивных расстройств выполнен многомерный анализ с использованием «обобщающей модели» взаимосвязей результатов когнитивного тестирования с ФП и характеристиками левых отделов сердца (табл. 3). Установлена высокая статистическая значимость связи между результатами когнитивных тестов, наличием ФП и размерами левого предсердия. Подтверждена гипотеза о независимом от функционального состояния левого желудочка «влиянии» наличия ФП на когнитивные функции.
Таблица 3
Результаты многомерного анализа взаимосвязей когнитивных показателей (субтест Векслера 7 и теппинг-тест) с характеристиками левых отделов сердца и ФП
|
|
Субтест Векслера 7 |
Теппинг-тест |
||
|
Показатель Вальда |
Статистическая Значимость (р) |
Показатель Вальда |
Статистическая значимость (р) |
|
|
КСР ЛП, см |
0,30698 |
0,579542 |
3,44613 |
0,0634 |
|
КДР ЛЖ, см/мл |
0,33502 |
0,562721 |
0,24364 |
0,621587 |
|
ФВ, % |
2,72262 |
0,098936 |
0,52407 |
0,469113 |
|
ФП |
8,97319 |
0,00274 |
18,37604 |
0,000018 |
В ходе оценки эмоционального статуса у пациентов с синусовым ритмом и различными формами ФП, статистически значимых взаимосвязей между уровнем тревоги, депрессии и результатами когнитивных тестов не получено.
Заключение
У пациентов с ФП отмечено снижение когнитивных функций, преимущественно скорости сенсомоторных процессов и ослабление внимания, по сравнению с аналогичными кардиальными больными без нарушения сердечного ритма. Наличие фибрилляции предсердий ассоциируется с развитием когнитивной дисфункции преимущественно у мужчин.
Фибрилляция предсердий обладает независящей от характеристик левых отделов сердца и перенесенного инфаркта миокарда значимостью в отношении наличия когнитивных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Сами пациенты с фибрилляцией предсердий гораздо в меньшей степени отмечают снижение памяти и внимания, чем кардиальные больные без нарушения ритма. Последнее может свидетельствовать о различиях в восприятии болезни у больных с аритмиями и без нарушения сердечного ритма.
Рецензенты:
Довгалевский Я.П., д.м.н., профессор, заместитель директора по лечебной работе ГУЗ «СКЦК» Минздрава Саратовской области, г. Саратов;
Шутов А.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», медицинский факультет, г. Ульяновск.
Библиографическая ссылка
Деревнина Е.С., Аристарин М.А., Ушаков В.Ю., Труфанова Ю.Ю. КОГНИТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 1-1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=18129 (дата обращения: 04.10.2024).