Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Конобеева Е.В. 1 Соколов И.М. 1 Корсунова Е.Н. 1 Железнякова Н.А. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Минздрава России

В исследовании приняли участие 116 пациентов, в основной группе 56 и в группе сравнения 60. В основную группу были включены пациенты с персистирующей и постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП), в группу сравнения — пациенты с синусовым ритмом. Целью исследования было выявить особенности приверженности к долгосрочной терапии пациентов с фибрилляцией предсердий, без признаков когнитивных нарушений. При контрольном визите через 6 месяцев были получены следующие данные: пациенты с фибрилляцией предсердий достоверно реже отказывались от приема статинов (в 43% случаев), чем больные без ФП (в 57% случаев) (р=0,07). Пациенты с ФП прекратили прием диуретиков в 19% случаев, тогда как среди больных без ФП отказались от приема 40% пациентов (р=0,03). По остальным группам препаратов достоверных данных не было получено. Также была выявлена независимая связь фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточности (ХСН) с вероятностью отказа от приема диуретиков (р=0,13). Исходя из полученных данных мы можем отметить, что пациенты с фибрилляцией предсердий достоверно реже отказывались от приема статинов и диуретиков, чем пациенты с синусовым ритмом.

Статья в формате PDF

134 KB

долгосрочная терапия

комплаентность

фибрилляция предсердий

1. Деревнина Е.С., Персашвили Д.Г., Шварц Ю.Г. Когнитивные расстройства у пациентов с фибрилляцией предсердий// Фундаментальные исследования. – 2012. – № 5 (2).– С. 281–285.

2. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации Российского кардиологического общества, Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции, Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России // Российский кардиологический журнал. 2013. 4 (102): приложение 3.

3. Качковский М.А., Симерзин В.В., Краснослободская О.В. Приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий в условиях амбулаторной практики //Известия Самарского научного центра Российской академии наук. —2010. — Т. 12. № 1(6). — С. 1606–1608.

4. Левин О. С. Когнитивные нарушения в практике терапевта: заболевания сердечно-сосудистой системы // Consilium Medicum. — 2009. — № 11(2). — С. 55–61.

5. Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Выполнение больными врачебных назначений: эффективны ли вмешательства, направленные на улучшение этого показателя//Международный журнал медицинской практики. — 2006. — № 1. — С. 48–52.

6. Шварц Ю.Г., Власов В.В. Проблемы составления и использования клинических рекомендаций и формуляров в России// Международный журнал медицинской практики. – 2000. Т. 2. № 5. С. 12–18.

7. From compliance to concordance: achieving shared goals in medicine taking. The Royal pharmaceutical society of Great Britain. Working Party report. URL: http//www.medicinespartnership.org

8. Skanes A.C., Healey J.S., Cairns J.A., et al., and the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendation for Stroke Prevention and Rate/Rhythm Control// Can J Cardiol. — 2012. — № 28. — P. 125–136.

Лечение больных с фибрилляцией предсердий подразумевает две стратегии - нормализацию ритма сердца или достижение оптимальной частоты желудочковых сокращений. Большое значение при этом придают приверженности пациентов к лечению, что подразумевает соблюдение ими режима приема и доз назначенных препаратов. Исследования ВОЗ показали, что в развитых странах около 50 % пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, не выполняют врачебных рекомендаций [5,7]. Даже после перенесенного инфаркта миокарда назначения врача в течение первого года строго выполняются всего 43,4% пациентов. Через год от начала заболевания доля принимающих β2-адреноблокаторы среди них снижается с 70% до 22%. Причем только в 37% случаев выявлена отмена препарата врачом, а в 62% - самостоятельный отказ больного [6,7].

Имеется множество публикаций, отражающих проблему приверженности к лечению больных артериальной гипертонией, перенесенным инфарктом миокарда [2,5]. Данных о приверженности к лечению пациентов с фибрилляцией предсердий в современной научной литературе не так много [3,8]. В то же время данный аспект проблемы достаточно важен в современной терапевтической практике, так как в основе невыполнения врачебных рекомендаций, помимо личностных особенностей, социального уровня, пола и возраста, может лежать наличие когнитивных и психологических расстройств у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые затрудняют работу системы «врач - пациент» [1,3].

Изменения в когнитивной сфере чаще всего проявляются недостаточностью «исполнительных функций»: это снижение внимания, уменьшение скорости обработки информации, нарушение способности к обобщениям, вынесению умозаключений, снижение кратковременной и долгосрочной памяти, эмоциональная лабильность и депрессия [1,4]. Все это позволяет предположить наличие особенностей в приверженности больных с ФП к длительному лечению.

Целью исследования было изучение приверженности к долгосрочному лечению лекарственными препаратами через 6 месяцев после выписки из кардиологического стационара пациентов с фибрилляцией предсердий без когнитивных нарушений в сравнении с пациентами с синусовым ритмом.

Материалы и методы

Были обследованы 116 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделениях кардиологии клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ и клинической больницы № 8 г. Саратова, согласившихся на участие и подписавших информированное согласие. В основной группе исследования (56 пациентов) критерием включения было наличие фибрилляции предсердий персистирующей или постоянной формы. В основную группу включены пациенты обоего пола - 41% женщин и 59% мужчин. Группа сравнения состояла из 60 пациентов с синусовым ритмом, в том числе 48%женщин и 52% мужчин. Группы были сопоставимы по возрасту, средний возраст пациентов в них составил 58,7 лет.

Критериями исключения из исследования были злокачественная артериальная гипертония (стойкое повышение АД более 200 и 110 мм рт. ст., несмотря на регулярный прием нескольких гипотензивных препаратов), рецидивирующая, устойчивая к лечению стенокардия, тяжелая хроническая сердечная недостаточность (NYHA IV, фракция выброса меньше 35%), перенесенные инсульты (которые привели к серьезным функциональным нарушениям), злоупотребление алкоголем (в анамнезе или в настоящее время), любые серьезные заболевания, которые могли существенно повлиять на продолжительность жизни пациента и его участие в исследовании, любая невозможность связаться с пациентом в дальнейшем. Пациенты, имеющие когнитивные нарушения от умеренных до выраженных, также в исследование не включались. Когнитивные нарушения оценивались с помощью скрининговой шкалы Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R.,1975), которая выявляет начальные признаки деменции.

Всем пациентам были выданы разработанные нами анкеты, содержащие вопросы о регулярности приемов лекарственных препаратов, причинах их пропусков, влиянии применения препаратов на самочувствие. Через 6 месяцев после выписки из стационара всем пациентам выполнялись телефонные звонки и задавались вопросы о регулярности приема препаратов, побочных эффектах принимаемых препаратов, уточнялись наличие и причины пропусков препаратов, выяснялось, какие лекарственные препараты пациенты прекратили принимать и причины этого. Кроме того, пациентов просили оценить свое самочувствие на фоне рекомендованного лечения.

Учитывалось длительное лечение дезагрегантами, нитратами, ингибиторами АПФ, статинами, диуретиками, антагонистами кальция, бета-адреноблокаторами. Следует отметить, что диуретики подавляющее большинство больных принимали как гипотензивный препарат.

Анализ приема больными с ФП антиаритмических препаратов и антикоагулянтов не проводился исходя из цели работы (сопоставление с больными без аритмии) и выраженной специфики лечения данными препаратами.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 8.0. Сопоставление по количественным характеристикам проводилось с использованием одномерного дисперсионного анализа или U-критерия Mann-Whitney, многофакторный анализ выполнялся с помощью метода логистической регрессии.

Результаты и обсуждение

При изучении приверженности к лечению различными группами лекарственных препаратов были получены следующие результаты.

Среди пациентов с ФП и без таковой не было выявлено статистически достоверных различий по частоте прекращения приема нитратов, антагонистов кальция, дезагрегантов. По регулярности приема ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов статистически достоверной разницы между группами пациентов тоже не отмечалось, однако выявлена тенденция к меньшему проценту отказа от приема этих лекарственных препаратов в группе пациентов с фибрилляцией предсердий.

Пациенты с фибрилляцией предсердий достоверно реже отказывались от приема статинов (в 43% случаев), чем больные без ФП (в 57% случаев) (критерий Fisher exact, one-tailed, р=0,07, критерий Pearson Chi-square, р=0,11).

Пациенты с ФП (табл. 1) прекратили прием диуретиков в 19% случаев, тогда как среди больных с синусовым ритмом отказались от приема в 40% случаев (различия статистически достоверны: критерий Pearson Chi-square).

Таблица 1

Частота отказа от приема препаратов в исследуемых группах

* p<0,05 критерий Pearson Chi-square

Анализируя полученные результаты (табл. 1), следует отметить статистически незначимую тенденцию большей приверженности пациентов с ФП, назначенной терапии - в этой группе отмечено меньше отказов от использования лекарственных препаратов из группы ИАПФ, дезагрегантов и бета-адреноблокаторов. Пациенты с синусовым ритмом, напротив, реже отказывались от приема антагонистов кальция и нитратов, хотя и эти результаты также не имели статистической значимости.

При использовании метода многофакторного анализа выявлена независимая связь ФП и наличия у больного хронической сердечной недостаточности (ХСН) с вероятностью отказа от приема диуретиков (р=0,13). Пациенты с данными осложнениями реже прекращали лечение по сравнению с пациентами, имеющими синусовый ритм. Что касается отказа от статинов, то независимым предиктором прекращения их приема было наличие ХСН (р=0,002). В отличие от результатов однофакторного анализа связь ФП с приемом статинов оказалась незначимой (табл. 2).

Таблица 2

Взаимосвязь прекращения лечения диуретиками и статинами с полом, фибрилляцией предсердий, перенесенным инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью

Следовательно, наличие у пациента фибрилляции предсердий, равно как и ХСН, является независимым фактором, способным влиять на приверженность к длительному приему диуретиков.

В регулярности приема препаратов различия между группами были незначительными - принимали препараты регулярно 67% пациентов с ФП и 71% с синусовым ритмом (различия между группами недостоверны, критерий Pearson Chi-square, р=0,62).

Основными причинами перерывов в приеме лекарств в обеих группах пациенты назвали забывчивость в 42% случаев, улучшение самочувствия в 25% случаев, а также стоимость препаратов (18%).

Таким образом, в ходе исследования выявлена тенденция большей приверженности к лечению пациентов с фибрилляцией предсердий по сравнению с больными с синусовым ритмом. Наиболее отчетливо это проявилось в том, что пациенты с фибрилляцией предсердий реже пропускали прием лекарственных препаратов, чем пациенты без нее. Нам представляется, что пациенты с фибрилляцией предсердий и отсутствием когнитивных нарушений, получив информацию о возможных сердечно-сосудистых рисках и исходах ФП, бережнее относятся к своему здоровью и внимательнее прислушиваются к рекомендациям лечащего врача. Не исключено также, что в формировании приверженности пациентов могло иметь значение наличие более выраженного нарушения самочувствия у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Выявленные в настоящей работе тенденции отличаются от результатов ряда публикаций [1,3,8], в которых само наличие у пациентов фибрилляции предсердий являлось одним из факторов низкой приверженности к долгосрочной терапии из-за развития когнитивных и психологических нарушений, связанных с микроэмболизацией или церебральной гипоперфузией. Напомним, что в проведенное нами исследование пациенты, имевшие умеренные и выраженные когнитивные нарушения либо низкую фракцию выброса, не включались.

В заключение следует отметить, что при обеспечении адекватной информированности пациента о заболевании, его вероятных осложнениях и исходах вполне возможно добиться большей приверженности к долгосрочной терапии.

Выводы

1. Пациенты с фибрилляцией предсердий достоверно реже отказываются от приема статинов и диуретиков, чем пациенты с синусовым ритмом.
2. Приверженность к лечению антагонистами кальция, нитратами, ингибиторами АПФ, дезагрегантами, бета-адреноблокаторами у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями не зависит от наличия фибрилляции предсердий.
3. Фибрилляция предсердий и хроническая сердечная недостаточность по данным многофакторного статистического анализа является независимым предиктором относительно хорошей приверженность к длительному применению диуретиков.

Рецензенты:

Олейников В.Э., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней Медицинского факультета Пензенского Государственного университета, г. Пенза;

Цымбал А.А., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.

Библиографическая ссылка