Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Майскова Е.А. 1 Ушаков В.Ю. 1 Труфанова Ю.Ю. 1 Корсунова Е.Н. 1 Аристарин М.А. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Тиреоидная дисфункция может оказывать значимое влияние на течение сердечно-сосудистых заболеваний, особенно фибрилляции предсердий. Однако в стандарты обследования кардиологических больных не входит выявление нарушений работы щитовидной железы. Вместе с тем встречаемость скрытой тиреоидной патологии среди этих пациентов довольно высока, особенно если учесть, что большинство из них составляют лица пожилого возраста, длительно проживающие в условиях природного дефицита йода. Среди наиболее распространенных скрытых тиреоидных факторов, которые выявляются у данной категории больных и способны влиять на течение кардиологических заболеваний, можно выделить субклинический гипертиреоз, хронический аутоиммунный тиреоидит, более частое выявления антитиреоидных антител, не связанных с развитием аутоиммунного тиреоидита, рост размеров уже имеющегося зоба, появление узлов в щитовидной железе и ее функциональной автономии. Оценку тиреоидного статуса у кардиальных больных стоит проводить с использованием не только ТТГ, но и свободного тироксина, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Статья в формате PDF

142 KB

функциональная автономия щитовидной железы

тиреоидная дисфункция

фибрилляция предсердий

1. Киричук В.Ф., Железнякова Н.А., Шварц Ю.Г. и др. Вариабельность ритма сердца и функциональная активность тромбоцитов у больных с мерцательной аритмией // Вестник аритмологии. - 2002. – № 30. – C. 39-42.

2. Салеева Е.В., Шварц Ю.Г. Регуляторные нарушения у больных с пароксизмальной наджелудочковой тахиаритмией // Вестник аритмологии. – 2000. – № 20. – С. 31-35.

3. Шварц Ю.Г., Власов В.В. Проблемы составления и использования клинических рекомендаций и формуляров в России // Международный журнал медицинской практики. – 2000. – № 11. – С. 5-8.

4. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society // Circulation. – 2014. – Vol. 130. – P. 199-267. - 29.

5. Aghini-Lombardi F., Antonangeli L., Martino E. et al. The spectrum of thyroid disorders in an iodine-deficient community: the Pescopagano survey // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1999. – Vol. 84. – P. 561-566.

6. Aras D., Maden O., Ozdemir O. et al. Simple electrocardiographic markers for the prediction of paroxysmal atrial fibrillation in hyperthyroidism // Int. J. Cardiol. – 2005. - № 99. – P. 59–64.

7. Auer J., Scheibner P., Mische T. et al. Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation // Am. Heart J. – 2001. - № 142. – P. 838–842.

8. Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G. et al. The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch. Intern. Med. - 2000; 160:526-534.

9. Cappola A.R., Fried L.P., Arnold A.M. et al. Thyroid Status, Cardiovascular Risk, and Mortality in Older Adults // JAMA. – 2006. - № 295. – P. 1033-1041.

10. Davis AB et al. Goiter, Toxic Nodular [Электронный ресурс]. Medscape. eMedicine Specialties > Endocrinology > Thyroid. 2010, Apr 26. - URL: http://emedicine.medscape.com/article/120497-overview (дата обращения: 18.06.2010).

11. Dudley S.C., Baumgarten C.M. Bursting of cardiac sodium channels after acute exposure to 3,5,3_-triiodo-L-thyronine // Circ Res. – 1993. – № 73. – P. 301–313.

12. Fazio S., Palmieri E.A., Lombardi G. et al. Effects of thyroid hormone on the cardiovascular system // Recent Prog. Horm. Res. – 2004. – № 59. – P. 31-50.

13. Gammage M.D., Parle J.V., Holder R.L. et al. Association between serum free thyroxine concentration and atrial fibrillation // Arch. Intern. Med. – 2007. – Vol. 167, № 9. – P. 928-934.

14. Hollowell J.G., Staehling N.W., Flanders W.D. et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2002. - № 87. – P. 489-499.

15. Hu Y., Jones S.V., Dillmann W.H. et al. Effects of Hyperthyroidism on Delayed Rectifier Potassium Currents in Left and Right Murine Atrium // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2005. – Vol. 289, № 4. – P. 1448-1455.

16. Jayaprasad N., Francis J. Atrial Fibrillation and Hyperthyroidism // Indian Pacing Electrophysiol. J. – 2005. – Т. 5, № 4. – С. 305–311.

17. Klein I., Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system // N. Engl. J. Med. – 2001. - № 344. – P. 501–509.

18. Krohn K., Paschke R. Progress in Understanding the Etiology of Thyroid Autonomy // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2001. – Vol. 86, № 7. – P. 3336-3345.

19. Latrofa F., Pinchera A. Aging and the thyroid [Электронный ресурс] // Hot Thyroidology (Journal owned by the European Thyroid Association). – 2005. - July. - No 1. - URL: http://www.hotthyroidology.com/print.php?ID=148 (дата обращения: 18.06.2010).

20. Laurberg P., Pedersen K.M., Vestergaard H. et al. High incidence of multinodular toxic goitre in the elderly population in a low iodine intake area vs. high incidence of Graves' disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland // J. Intern. Med. – 1991. – Vol. 229. – P. 415-420.

21. Maciel B., Gallo L., Marin Neto J. et al. Autonomic control of heart rate during dynamic exercise in human hyperthyroidism // Clin. Sci. – 1988. – № 75. – P. 209-215.

22. Osman F., Daykin J., Sheppard M. et al. Cardiac rhythm abnormalities in thyrotoxicosis - the explanation for excess vascular mortality // J. Endocrinol. – 2000. – № 164. – P. 321.

23. Paschke R., Ludgate M. The thyrotropin receptor in thyroid diseases // N. Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 337. – P. 1675–1681.

24. Pedersen B.I., Knudsen N., Jorgensen T. et al. Large Differences in Incidences of Overt Hyper- and Hypothyroidism Associated with a Small Difference in Iodine Intake: A Prospective Comparative Register-Based Population Survey // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2002. – Vol. 87. – P. 4462-4469.

25. Rohrer D., Dillmann W.H. Thyroid hormone markedly increases the mRNA coding for sarcoplasmic reticulum Ca2+-ATPase in the rat heart // J. Biol. Chem. – 1988. – № 263. – P. 6941–6944.

26. Sawin C.T., Geller A., Wolf P. et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons // N. Engl. J. Med. – 1994. - № 331. – P. 1249–1252.

27. Sgarbi J.A., Villaca F.G., Garbeline B. et al. The effects of early antithyroid therapy for endogenous subclinical hyperthyroidism in clinical and heart abnormalities // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – № 88. – P. 1672-1677.

28. Shimoni Y., Severson D.L. Thyroid status and potassium currents in rat ventricular myocytes // Am. J. Physiol. – 1995. – № 268. – P. 576–583.

29. Watanabe H., Ma M., Washizuka T. et al. Thyroid hormone regulates mRNA expression and currents of ion channels in rat atrium // Biochem. Biophys Res. Commun. – 2003. – № 308. – P. 439–444.

Постулат «Лечить не болезнь, а больного» актуален и сегодня. В этой связи, вне зависимости от выбранной специальности, крайне важным является системный подход к каждому пациенту, принимать во внимание не только настоящее, «профильное», заболевание, но и сопутствующую патологию, не говоря о личностных особенностях каждого человека. В большой степени это касается терапевтов и кардиологов, значимую когорту пациентов которых составляют люди пожилого и старческого возраста. В лечении таких больных приходится учитывать не только коморбидные состояния и принимаемые сопутствующие препараты. Немаловажную роль играет и сам возраст, а также регион проживания. Как известно, большая часть территории России является эндемичной по дефициту йода, что существенно повышает риск наличия у наших больных тиреоидных расстройств, в большинстве случаев протекающих субклинически. Влияние щитовидной железы (ЩЖ) на сердечно-сосудистую систему (ССС) и развитие кардиальных заболеваний трудно переоценить. В том числе это касается и фибрилляции предсердий (ФП) - одной из наиболее частых аритмий, осложняющих сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и значительно снижающих качество и продолжительность жизни больных [4]. Распространенность ФП определяется множеством факторов и  прогрессивно возрастает у пациентов старших возрастных групп и лиц, имеющих нарушения тиреоидного статуса.

Данный обзор посвящен причинам, механизмам появления и последствиям тиреоидной патологии у типичного кардиального пациента.

Первая проблема, которую необходимо проанализировать при рассмотрении преимущественно пожилых пациентов, это зависимость развития тиреоидной патологии от возраста. Принято считать, что ЩЖ с годами не подвергается значительным изменениям, поэтому ее структура и функция у пожилых пациентов оцениваются по общепринятым нормативам [3]. Вместе с тем в проведенных эпидемиологических исследованиях отмечается неодинаковая встречаемость различных заболеваний ЩЖ у пациентов разных возрастных категорий. Среди взрослого населения частота выявления субклинической дисфункции ЩЖ составляет около 12%, но с возрастом она повышается [8; 14]. Также у пожилых отмечается рост размеров уже имеющегося зоба, появление узлов в ЩЖ, чаще обнаруживается ее функциональная автономия и хронический аутоиммунный тиреоидит [19]. Это свидетельствует в пользу того, что все-таки существуют возраст-ассоциированные факторы и процессы, влияющие на физиологию ЩЖ и провоцирующие появление в ней патологических изменений.

Изучению эпидемиологии субклинических заболеваний ЩЖ и их влияния на ССЗ и ФП в популяции пожилых людей было посвящено несколько масштабных исследований. В одном из них Cappola A.R. et al. [9] была проведена оценка тиреоидного статуса (уровни ТТГ, Т4св) у лиц старше 65 лет. Результаты обследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Тиреоидный статус у пожилых лиц по данным двух исследований

В популяции больных с субклиническим гипотиреозом преобладали женщины; у лиц с явным гипотиреозом значения общего холестерина (ОХС) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) были достоверно выше, чем при эутиреозе, в то время как у пациентов с субклиническим гипертиреозом отмечалось снижение ОХС, ЛПНП и был более высокий индекс массы тела. Пациенты наблюдались в течение длительного времени (в среднем 12,5 лет). По истечении срока наблюдения оказалось, что у пациентов из группы субклинического гипертиреоза ФП развивалась почти в 2 раза чаще, чем в группе с эутиреозом. При этом различий по частоте сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий выявлено не было. Таким образом, была показана независимая ассоциация между скрытым гипертиреозом и последующим развитием ФП. Однако влияние скрытой тиреоидной дисфункции на повышение риска ССЗ, сердечно-сосудистой или общей смертности не установлено [9]. Полученные результаты косвенно доказывают, что на возникновение ФП гипертиреоз влияет непосредственно, а не опосредованно - через увеличение тяжести и частоты возникновения сердечно-сосудистых событий. Также не показана взаимосвязь ФП с гипотиреозом, который вообще не проявил себя как прогностически значимый фактор риска.

Похожее исследование по определению взаимосвязи между функцией ЩЖ и возникновением ФП было проведено английскими учеными. Gammage M.D. et al. [13] обследовали популяцию пациентов 65 лет и старше, исключая лиц с ранее установленной тиреоидной дисфункцией. Выявлена неодинаковая встречаемость ФП у мужчин и женщин (6,6% против 3,1% соответственно). Возраст больных с ФП в среднем был выше, чем у больных без аритмии (77 лет и 72 года соответственно). Частота ФП у больных с эутиреозом составила 4,7%, а с субклиническим гипертиреозом - 9,5%. Также было установлено, что у пациентов с ФП обнаруживается достоверно более высокий уровень Т4св (но в пределах нормальных значений) по сравнению с пациентами без аритмии (14,7 пмоль/л против 14,2 пмоль/л соответственно). При повышении уровня Т4св (в рамках нормы) на величину от 1 до 10 пмоль/л относительный риск развития ФП прогрессивно возрастал в 1,08-2,17 раза.

Таким образом, в приведенном исследовании была доказана независимая ассоциация ФП с мужским полом, возрастом, повышением уровня Т4св и субклиническим гипертиреозом, так же как и подтверждено ее наличие с ожидаемыми факторами риска: сахарным диабетом, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. В то же время курение, ИБС и ТТГ не показали себя как значимые предикторы ФП [13].

Эти результаты несколько противоречат устоявшимся представлениям о вторичности ФП по отношению к коронарной недостаточности у больных с сочетанием ИБС и ФП. Также полученные результаты вступают в противоречие с распространенной точкой зрения о роли ТТГ как главного показателя риска развития ФП в случае ее тиреогенной природы [7; 26]. Т4св проявил себя как более чувствительный маркер тиреоидного статуса для ССС, возможно, за счет особой чувствительности сердца именно к этому гормону [13].

Рассмотрим пути влияния и физиологические эффекты гормонов ЩЖ на ССС. Это влияние может быть прямым - через ядерные рецепторы кардиомиоцитов, и опосредованным - через симпатоадреналовую систему (САС). Связь тиреоидных гормонов с ядерными рецепторами приводит к повышению транскрипции генов белков кардиомиоцитов [17]. В результате изменяется работа саркоплазматической кальциевой АТФ-азы, тяжелых α-цепей миозина, калиевых и натриевых каналов, β-адренорецепторов [11; 25; 28]. Как следствие, повышается частота сердечных сокращений (ЧСС) и сократимость желудочков, развивается систолическая гипертензия и гипертрофия сердечных волокон. Таким образом, повышается потребность тканей в кислороде, что способствует развитию ишемии в миокарде.

В настоящее время известно несколько механизмов действия тиреоидных гормонов на сердце, которые могут повышать вероятность развития ФП:

• нарушение расслабления левого желудочка и повышение давления в нем → повышение давления в левом предсердии [12];
• рост ЧСС, повышение эктопической активности предсердий → ишемия миокарда [27];
• изменение электрофизиологических свойств предсердных кардиомиоцитов:
• Т3 повышает ток ионов из клетки и замедляет их ток в клетку [29] → укорочение длительности потенциала действия, более выраженное в правом предсердии, чем в левом [15; 16], а также в кардиомиоцитах легочных вен  (что повышает их автоматизм и триггерную активность, а также облегчает возникновение re-entry [16]);
• изменение проводимости основных ионных каналов, снижение тока ионов через Са⁺⁺-каналы L-типа [16].

Электрокардиографическими проявлениями гипертиреоза являются удлинение и дисперсия зубца Р, которые служат предикторами пароксизмальной ФП [2; 6].

Опосредованное влияние тиреоидных гормонов через САС реализуется за счет увеличения чувствительности тканей к катехоламинам, что обусловлено повышением транскрипции β-адренорецепторов [21] и некоторой структурной схожестью тиреоидных гормонов и катехоламинов. Кроме того, гипертиреоз ассоциирован с уменьшением вагусного влияния на сердце и снижением вариабельности сердечного ритма [22].

Указанные изменения способствуют развитию аритмий, особенно ФП.

В некоторых исследованиях было показано, что наличие ФП ассоциировано с изменением вариабельности сердечного ритма и функциональной активности тромбоцитов [1]. Нельзя исключить, что в ряде случаев комплекс указанных изменений может быть обусловлен влиянием третьего фактора, например скрытой тиреоидной дисфункцией.

Распространенность заболеваний ЩЖ в значительной степени зависит от потребления йода. В целом в йод-обеспеченных регионах чаще выявляется гипотиреоз, а в йод-дефицитных - гипертиреоз [24]. С возрастом наблюдается рост заболеваемости по данным формам патологии. Например, у пациентов старше 75 лет, не испытывающих недостатка йода в питании, распространенность гипотиреоза среди женщин достигает уже 17-20%, среди мужчин 3-16% [8]. А в йод-дефицитных регионах частота субклинического гипертиреоза у аналогичных пациентов составляет 15% [5].

Причины гипертиреоза у пожилых пациентов также различаются в зависимости от потребления йода: в йод-обеспеченных регионах это диффузный токсический зоб, а в регионах йодной эндемии - узловой зоб и функциональная автономия ЩЖ.

Систематический дефицит йода постепенно приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов, что влечет за собой некоторое повышение уровня ТТГ. В ответ на это компенсаторно происходит гиперплазия тиреоцитов. Активация обменных процессов в железистых клетках протекает за счет усиления процессов репликации. Однако это же, в свою очередь, повышает риск возникновения соматических мутаций рецептора к ТТГ (рТТГ) в отдельных клетках. Возникающая в результате этого активация рТТГ запускает аутокринные факторы к стимуляции дальнейшего роста ЩЖ за счет клональной пролиферации. Клеточные клоны в последующем дают начало множественным узлам ЩЖ [10]. Соматические мутации рТТГ рядом авторов также признаются ответственными за функциональную автономию ЩЖ [10; 18; 23].

Как известно, функциональная автономия ЩЖ - это способность ткани ЩЖ функционировать без участия ТТГ. Наиболее часто это состояние выявляется при многоузловом токсическом зобе. Таким образом, функциональная автономия ЩЖ оказывается часто сопряжена с ее узловым поражением. Понимание сути этого явления важно не только для диагностики заболеваний ЩЖ, но и прогнозирования течения сердечно-сосудистых нарушений, в частности ФП, а также лечения таких пациентов.

Проведенные эпидемиологические исследования  показали, что наиболее часто многоузловой токсический зоб развивается у лиц с предшествующим эутиреоидным зобом, проживающих в йод-дефицитных регионах [20]. При этом мутации рТТГ определяются в 80% токсических узлов [23]. А автономия ЩЖ является причиной до 47% случаев гипертиреоза в районах йодной эндемии, в то время как в йод-обеспеченных областях это всего 6% [20]. Стоит отметить, что частота выявления этого состояния увеличивается с возрастом и у людей старше 75 лет достигает 15% при условии проживания в йод-дефицитном регионе [5].

Таким образом, регионы йодной эндемии, которые широко покрывают евроазиатский континент и другие области земного шара, весьма изобилуют разнообразными формами скрытой тиреоидной патологии. Длительное латентное течение смещает пик заболеваемости в сторону пожилой категории больных, что неизбежно увеличивает у них количество неблагоприятных событий, в том числе и сердечно-сосудистых.

Подытоживая все вышесказанное, стоит выделить несколько основных аспектов, знание которых может быть полезно в клинической практике терапевта и кардиолога:

• у типичного кардиологического пациента, проживающего в условиях природного дефицита йода, имеется высокая вероятность наличия скрытой патологии ЩЖ, которая может быть важным фактором риска развития ФП;
• с возрастом, в частности у больных с ИБС, увеличивается встречаемость скрытой патологии ЩЖ, ее функциональной автономии, хронического аутоиммунного тиреоидита и выявления антитиреоидных антител, не связанных с развитием аутоиммунного тиреоидита, а  также отмечается рост размеров уже имеющегося зоба и появление узлов в ЩЖ;
• пожилой возраст ассоциирован с некоторым снижением уровня Т3св, поэтому его повышенные значения ошибочно могут приниматься за нормальные, при этом субклинический гипертиреоз является независимым фактором риска ФП и повышает вероятность ее развития в 2 раза;
• при  скрининговой оценке тиреоидного статуса наряду с анализом крови на ТТГ целесообразно определение концентрации Т4св, поскольку нарастание уровня этого гормона даже в рамках нормальных значений ассоциировано с повышением встречаемости ФП.

Таким образом, основным выводом их представленных данных является то, что у типичного кардиологического пациента, проживающего в условиях природного дефицита йода (каковых у нас большинство), имеется высокая вероятность наличия скрытой патологии ЩЖ, которая может быть важным фактором риска развития ФП.

Рецензенты:

Довгалевский Я.П., д.м.н., заместитель директора по лечебной работе ГУЗ «СКЦК» Минздрава Саратовской области, г. Саратов;

Шутов А.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», медицинский факультет, г. Ульяновск.

Библиографическая ссылка