Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ОЦЕНКА ХЕМИЛЮМИНОГРАММ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

Дударев А.А. 1 Дударев В.А. 2
1 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона»
2 ФГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России
В статье представлены данные о состояние генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками у больных с эмпиемой плевры. Нами было обследовано 115 больных эмпиемой плевры. Ограниченная форма эмпиемы плевры диагностирована у 70 (60,9%) пациентов, тотальная форма эмпиемы плевры - у 45 (39,1%). Все больные были сопоставимы по половым и возрастным признакам, сопутствующей патологии. Всем пациентам проведены иммунологические исследования методом люминол-зависимой хемилюминесценции в системе цельной крови, основанной на регистрации образования гранулоцитарно-макрофагальными клетками активных форм кислорода. Что позволило выделить три группы больных, при деструктивных формах заболеваний легких, осложненных эмпиемой плевры, в большинстве случаев (65,2%) развивается гипероксический вариант генерации АФК ГМК, и лишь в (21,7%) выявлен гипоксический вариант генерации АФК ГМК, которые коррелируют со степенью тяжести проявлений эмпиемы плевры и позволяют дополнить клинические критерии оценки состояния больного, прогнозировать возможное развитие осложнений, их частоту и создают условия для своевременной коррекции лечебной тактики.
группы риска по хемилюнограмме
иммунология
эмпиема плевры
1. Дорохина Н.А., Савченко А.А., Чеснокова А.Б. Использование специфических антигенных препаратов в качестве индукторов дыхательного взрыва лейкоцитов крови при хемилюминесцентном анализе // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. - № 1. - С. 39.
2. Жестков А.В. Клинико-иммунологические особенности заболеваний легких / А.В. Жестков, В.В. Косарев, С.А. Бабанов, А.И. Косов, И.Ю. Шанина, С.Ю. Исаева, В.В. Кулагина, И.В. Широлапов // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2008. – № 4. – С. 55-59.
3. Котив Б.Н. Выбор оптимального метода лечения у пациентов с закрытой эмпиемой плевры / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, О.В. Баринов, А.В. Саламатов // I Европейский конгресс по военной медицине : сб. трудов. – Светлогорск, 2010. – С. 56.
4. Никольский В.И., Логинов С.Н., Баженов М.С. Лечение больных с посттравматической эмпиемой плевры с применением динамической торакоскопии // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 6. - С. 134-137.
5. Рациональные подходы в лечении эмпиемы плевры / В.В. Плечев, Р.Г. Фатихов и др. // Здравоохранение Башкортостана. Специальный выпуск. – 2000. - № 4. - С. 42.
6. Рукша Т.Г., Прохоренков В.И., Салмина А.Б., Савченко А.А. Модуляция функциональной активности нейтрофилов лигантами периферических бензодиазепиновых рецепторов // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2004. - № 1. - С. 89-91.
7. Савченко А.А., Смирнова С.В., Коленчукова О.А. Особенности люминол- и люцигенин-зависимой хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов у больных хроническим риносинуситом // Медицинская иммунология. - 2010. - Т. 12. - № 4-5. - С. 437-440.
8. Ясногородский О.О. Видеосопровождаемые интраторакальные вмешательства : автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2000. - С. 31.
9. Mc Kenna R., Mahtabifard A., Pickens A. et al. Fast-Tracking After Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Lobectomy, Segmentectomy, and Pneumonectomy // Ann. Thorac. Surg. - 2007. - Vol. 84. - P. 1663—1668.
В последнее десятилетие в связи с ростом заболеваемости и высокой летальностью особое значение приобретает проблема лечения пациентов с острыми гнойными заболеваниями легких и плевры. Лечение острых эмпием плевры (ЭП) в настоящее время не менее актуально, чем и четверть века назад [5]. Основным методом хирургического лечения ЭП служит дренирование с постоянной аспирацией и промыванием полости эмпиемы [3; 4].

Для расправления коллабированного легкого в стадии фибринозно-гнойного воспаления в последние годы с успехом выполняют лечебную видеоплевроскопию (торакоскопию), во время которой разрушают рыхлые сращения и удаляют с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина [8; 9], а также проводят ультразвуковую или плазменную санацию плевральной полости.

Торакоскопия эффективна на ранних стадиях заболевания, но при обширных плевральных сращениях возможности метода ограниченны. В таких ситуациях показана торакотомия и декортикация легких. «Открытое» хирургическое вмешательство позволяет санировать плевральную полость почти в 90% случаев. Отрицательной стороной такого подхода к лечению эмпиемы является высокая травматичность операции [5; 8; 9].

У большинства больных эмпиемой плевры происходит угнетение иммунитета. Основные отличительные признаки иммунной недостаточности при развитии ЭП - это снижение поглотительной и бактерицидной активности нейтрофилов на фоне дисбаланса основных популяций лимфоцитов и накопления циркулирующих иммунных комплексов. В связи с этим оправданно проведение иммунокоррекции препаратами, содержащими цитокины, многочисленные биологические эффекты которых в организме базируются на обеспечении ими как межклеточных взаимодействий, так и адекватности воспалительной реакции в ответ на бактериальную агрессию [2; 5]. Поздняя обращаемость за медицинской помощью значительного числа больных с ЭП, снижение иммунной реактивности пациентов, трудности лечения в связи с выраженной интоксикацией, дыхательной недостаточностью и развившимся нарушением микроциркуляции в очаге воспаления в значительной степени объясняют малую эффективность терапии антибиотиками [5; 9].

Важную роль в неспецифическом иммунном ответе играют нейтрофилы, моноциты, макрофаги, затем подключаются лимфоциты. Активация клеточного иммунитета приводит к высвобождению медиаторов воспаления и вовлечению в иммунологический ответ ряда гуморальных систем защиты. Антигенспецифические и неспецифические факторы действуют в тесной взаимосвязи, и их значение в формировании иммунного ответа бывает трудно разграничить.

Анализ хемилюминесценции фагоцитов доказывает образование клетками активных кислородных радикалов, включая супероксидный анион, синглетный кислород и гидроксильный радикал [1; 6].

В последние годы хемилюминесценция стала одним из важных методов оценки состояния иммунной системы, поскольку имеет преимущества в сравнении с другими способами регистрации дыхательного взрыва фагоцитов (полярография, восстановление нитросинего тетразолия, определение кислородных метаболитов и т.д.). Ее используют для исследования реактивности фагоцитов, их поверхностных рецепторов, межклеточных взаимодействий [1].

У клеток системы иммуногенеза (макрофаги, моноциты, гранулоциты, лимфоциты) механизм генерации АФК непосредственно связан с защитной функцией. Хемилюминесценция помогает в оценке функциональной активности первичного звена клеточного иммунитета [7].

Непосредственная связь эффекта хемилюминесценции с ключевыми механизмами активации клеток системы иммуногенеза позволяет использовать хемилюминесцентный анализ для оценки функциональной активности клеточного звена системы иммуногенеза, в частности при заболеваниях, в патогенезе которых имеют место иммунодефицитные состояния.

Важным в хемилюминесцентном анализе является еще и то, что метод предполагает исследование в цельной крови, т.е. позволяет объективно, в естественной для клеток физиологической среде оценивать их функциональную активность [5; 8].

Диагностическая ценность метода хемилюминесценции определяет его широкое применение как простого, удобного и объективного теста для отбора различных иммуномодуляторов, а также оценки их клинической эффективности [7; 8].

Цель исследования: разработать критерии определения степени тяжести иммунологических нарушений у больных с эмпиемой плевры с учетом показателей хемилюминесценции.

Материалы и методы

Нами было обследовано 115 больных эмпиемой плевры. Ограниченная форма эмпиемы плевры диагностирована у 70 (60,9%) пациентов, тотальная форма эмпиемы плевры - у 45 (39,1%). Все больные были сопоставимы по половым и возрастным признакам, сопутствующей патологии. Пациенты находились на лечении в отделении торакальной хирургии МУЗ «Краевая межрайонная клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона» г. Красноярска в период с 2001 по 2010 г.

Группу сравнения составили 50 относительно здоровых людей, планово госпитализированных в отделение общей хирургии КМКБ № 20 г. Красноярска для оперативного лечения паховых, пупочных и вентральных грыж.

Всем пациентам проведены иммунологические исследования методом люминол-зависимой хемилюминесценции в системе цельной крови, основанной на регистрации образования гранулоцитарно-макрофагальными клетками активных форм кислорода. Исследование проводилось в полистиреновых кюветах Clinicon в цельной крови на автоматизированном 36-канальном хемилюминометре-3601 с термостатированием и перемешиванием образцов крови. Активность хемилюминесценции определяли по кинетическим параметрам кривых хемилюминесцентной реакции и оценочным показателям: время выхода на максимум (Tmax), максимальное значение (Imax), угол наклона кривой (tga), площадь кривой (S). При статистической обработке использовали расчет средней арифметической (М) и стандартного (σ) отклонения. Проверку соответствия исследованных показателей нормальному распределению выполняли по критерию согласия (χ2). Достоверность различий между группами рассчитывали по критерию Стьюдента (t). В случаях распределения, отличающихся от нормального, применялся критерий Вилкоксона для связанных выборок и критерий Манна-Уитни - для не связанных выборок.

Результаты и обсуждение

На основании анализа данных анамнеза у обследованных больных можно было предположить вторичную иммунологическую недостаточность, которая проявлялась в виде очагов хронической инфекции (тонзиллит, фарингит, гайморит, цистит и др.) в 54 (46,9%) случаях. Некоторые больные ранее лечились по поводу дисбактериоза кишечника 18 (15,6%) и частых ОРВИ 44 (38,2%). Не исключено, что иммунологическая недостаточность могла явиться одной из причин более тяжелого течения острой эмпиемы.

Регистрируемые показатели лейкограммы при тотальной и ограниченной формах ЭП достоверно различались по уровню лейкоцитов в периферической крови: в группе пациентов с тотальной формой ЭП на высоте интоксикации отмечался лейкоцитоз до 31,9±0,7*109/л - (р*<0,001), в то время как в группе больных с ограниченной ЭП показатель достигал величины 17,3±0,6*109/л (р*<0,001) (табл. 1).

У всех больных с эмпиемой плевры в лейкоцитарной формуле наблюдалась лимфопения. Показатель существенно не отличался в группах с ограниченной и тотальной формой эмпиемы плевры: 14,9±0,9% - с ограниченной формой ЭП (р<0,001); 10,04±1,78% - с тотальной ЭП (р<0,001) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели анализа крови больных с эмпиемой плевры (M±m)

 

Показатели

Группа сравнения (n=50)

Ограниченная ЭП (n=70)

 

Тотальная ЭП (n=45)

 

Гемоглобин, г/л

126,52±2,81

107,39±2,74 *

93,64±4,5 **

СОЭ, мм/ч

8,56±0,56

45,64±2,56 *

41,83±4,3 **

Лейкоциты* 109

6,31±0,16

17,30±0,6 *

31,90±0,70 **

Палочкоядерные, %

1,15±0,15

16,24±1,91 *

21,64±5,7 **

Сегментоядерные, %

59,57±0,81

66,00±1,81 *

59,70±5,6

Лимфоциты, %

33,15±0,71

14,90±0,90 *

10,04±1,78 **

Эозинофилы, %

1,31±0,16

0,90±0,02 *

0,64±0,3 **

Моноциты, %

5,12±0,26

6,27±0,17*

7,03±0,9**

*достоверность изменений р<0,001 с группой сравнения,

** р<0,001 - сравнения исследуемых групп.

В дальнейшем все больные c эмпиемой плевры были разделены на 3 группы в зависимости от кинетики генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками (табл. 2).

Таблица 2

Показатели уровня генерации АФК ГМК в системе цельной крови у больных с эмпиемой плевры

 

 

Показатель

Группа сравнения (n=50)

Больные с эмпиемой плевры (n=115)

с нормальной продукцией АФК (n=15)

с гиперпродукцией АФК (n=75)

с гипопродукцией АФК (n=25)

М±m

М±m

М±m

М±m

Т max (сек)

2237,2±86,2

2236,2±70,4

1311,7±79,6*

2595,3±72,3**

J max (абс х 103)

2,03±0,25

2,1±0,31

2,84±0,22*

1,61±0,28**

S (абс х 105)

1,27±0,27

1,31±0,12

3,48±0,22*

0,45±0,13**

tg L

0,88±0,18

0,9±0,1

1,35±0,21*

0,77±0,14**

* достоверность изменений p<0,05 с группой сравнения,

** достоверность изменения с группой II и III p<0,05.

В первую группу вошло 15 (13,05%) пациентов (12 человек с ограниченной формой ЭП и 3 - с тотальной), с уровнем генерации АФК в пределах нормы: показатель S составил 30% от параметров (светосуммы) среднестатистической кривой нормы.

Во вторую группу 75 (65,21%) включены больные с гипероксическим типом генерации АФК: показатель S превышал в 2,7 раза численные значения параметров (светосуммы) ХЛР среднестатистической нормы. В группу вошли: 49 больных с ограниченной ЭП и 26 пациентов - с тотальной формой ЭП.

Третья группа 25 (21,74%) человек состояла из больных с дефицитным типом генерации АФК: из них 16 - с тотальной формой ЭП и 9 - с ограниченной формой: показатель S у пациентов в группе был более чем в 1,5 раза ниже численных значений параметров (светосуммы) ХЛР среднестатистической нормы.

В группе больных с гипероксическим типом генерации (табл. 2) отмечались следующие изменения: время выхода на максимум укорачивалось в 1,7 раза. Максимальное значение свечения увеличивалось в 1,4 раза, при возрастании площади кривой хемилюмограммы в 2,7 раза и увеличении угла наклона в 1,5 раза.

Таким образом, среди больных с гипероксическим типом генерации преобладали больные с местным вариантом эмпиемы, составившие большую часть пациентов от общего числа обследованных больных. Полученные результаты исследования свидетельствуют о высокой антигенной нагрузке, а также об интенсивной стимуляции бактериальными антигенами клеток крови, что приводит к функциональной недостаточности ретикулоэндотелиальной системы. Подобные изменения иммунологических механизмов характеризует активность воспалительно-деструктивного процесса, протекающего особенно остро при высоком уровне генерации АФК.

В третьей группе больных при гипоксическом типе генерации АФК имели место иные закономерности формирования иммунных механизмов воспалительного процесса (табл. 2).

Отмечались следующие изменения: время выхода на максимум свечения увеличилось только в 1,1 раза (p<0,05). Пик максимального свечения сокращался в 1,2 раза (p<0,05). Площадь кривой хемилюминограммы уменьшалась в 1,5 раза при снижении угла наклона в 1,4 раза.

Таким образом, для третьей группы характерна низкая продукция антибактериальных антител, что, вероятно, способствует формированию хронического течения процесса. Как следствие этого, происходит развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа, которая характеризуется лимфоцитарно-макрофагальной реакцией стромы органа и приводит к хронизации процесса. У пациентов с гипоксическим типом генерации АФК послеоперационный период протекал тяжелее, с большим числом случаев хронизации процесса 12 (48%). Больные выписывались из стационара в более поздние сроки (табл. 3).

Таблица 3

Характер и частота осложнений при лечении больных с эмпиемой плевры (N=100)

Осложнения

Гипоксический (n=25)

Гипероксический (n=75)

Бронхиальные свищи

3 (12%)

6 (8%)

Вторичное внутриплевральное кровотечение

2 (8%)

5 (6,6%)

Флегмона грудной клетки

1 (4%)

5 (6,6%)

Остеомиелит ребер

-

3 (4%)

Переход в хроническую эмпиему плевры

12 (48%)

4 (5,3%)

Летальность

2 (8%)

1 (1,3%)

Всего

24

25

В то же время при гипероксической реакции лейкоцитов доминировали острые деструктивные процессы в легочной ткани и в плевре, сопровождающиеся развитием нагноений и кровотечений (табл. 3).

Выводы

Таким образом, установлено, что у больных с эмпиемой плевры кинетика генерации АФК ГМК развивается по трем вариантам: гипоксический - с дефицитом генерации АФК ГМК; гипероксический - с повышенным образованием АФК ГМК и нормоксический - с генерацией АФК в пределах физиологической нормы.

При деструктивных формах заболеваний легких, осложненных эмпиемой плевры, в большинстве случаев (65,2%) развивается гипероксический вариант генерации АФК ГМК, и лишь в (21,7%) выявлен гипоксический вариант генерации АФК ГМК, которые коррелируют со степенью тяжести проявлений эмпиемы плевры и позволяют дополнить клинические критерии оценки состояния больного, прогнозировать возможное развитие осложнений, их частоту и создают условия для своевременной коррекции лечебной тактики.

Рецензенты:

Попов А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф, скорой помощи с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;

Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, руководитель научно-образовательного центра «Хирургия» Красноярского государственного медицинского университета, заведующий кафедрой хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.


Библиографическая ссылка

Дударев А.А., Дударев В.А. ОЦЕНКА ХЕМИЛЮМИНОГРАММ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=18018 (дата обращения: 19.05.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074