Сколиотическая болезнь остается серьезной проблемой современной ортопедии и относится к наиболее тяжелой патологии опорно-двигательной системы [10]. Ее распространенность среди детского населения составляет в среднем 2%, при этом отмечается тенденция увеличения количества больных в зависимости от возраста. Так в группе детей 4-6 лет количество пациентов со сколиозом составляет 3,9%, 7-10 лет – 21,56%, 11-14 лет – 74,54%. Процент больных с тяжелыми формами сколиоза составляет 0,6% [4].
Несмотря на многочисленные попытки изучения этиологии и патогенеза сколиоза, эти вопросы остаются открытыми, и, как следствие, лечение сколиотической деформации позвоночного столба до сих пор продолжает привлекать внимание исследователей.
Стратегия хирургического лечения больных с деформацией позвоночника направлена на решение следующих задач: остановить прогрессирование деформации, осуществить ее максимально возможную коррекцию и создать условия для стабилизации полученного результата [5, 6]. Тактически это реализуются в вариантах инструментальной коррекции: этапной дистракцией по мере роста ребенка, уравновешивающим эпифизиодезом на выпуклой стороне основной дуги, вариантами мобилизирующих вмешательств от вентрального релиза апикальной зоны до методик вертебротомии [3, 8, 7, 9].
Традиционно при тяжелых формах сколиоза у детей принята тактика предварительной тракционной коррекции деформации позвоночного столба, halo-тибиального или halo-pelvic вытяжения. Однако применение тракционных методик позволяет воздействовать на деформацию позвоночника опосредовано, через наиболее мобильные отделы позвоночного столба, с минимальным влиянием на основную дугу деформации [1, 2].
Цель исследования: обосновать применение методик малоинвазивного хирургического лечения идиопатического сколиоза у детей с незавершенным ростом.
Материал и методы исследования
Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 57 пациентов с идиопатическим сколиозом в возрасте 9-17 лет.
Угол основной дуги сколиотической деформации позвоночного столба составлял от 42° до 91°. Все больные находились под диспансерным наблюдением ортопеда по месту жительства с систематическим обследованием и курсовым консервативным лечением. При поступлении проводилось дополнительное обследование, включающее в себя стандартную спондилографию в 2 проекциях и функциональную с наклоном в сторону сколиотической деформации с определением углов деформации по Cobb; компьютерную и магнитно-резонансную томографию; компьютерную оптическую топографию. Показаниями к проведению хирургического лечения являлось прогрессирующее течение сколиоза III и более степени с нарушением статодинамического баланса и значительным косметическим дефектом.
Предоперационное планирование осуществлялось по данным лучевого обследования, показателей тракционного теста и включало в себя выбор методики проведения хирургического лечения в зависимости от величины деформации и возраста пациента.
Пациенты условно разделены на четыре группы в зависимости от примененной методики хирургического лечения. В I группу вошли два пациента в возрасте 9 лет с величиной деформации 48°±1,25°, которым было выполнено вмешательство на передних отделах грудных позвонков с целью «контроля их роста» с выпуклой стороны входящих в дугу сколиотической деформации.
Во II группу вошли 7 пациентов с величиной деформации от 52°±1,16° которым начато хирургическое лечение в возрасте 11 лет по методики этапных коррекций. Первым этапом выполнялась первичная максимальная коррекция деформации позвоночного столба моно- или билатеральной системой коннекторного типа (Growing rods, TSRH) с возможностью дальнейших этапных коррекций по мере роста ребенка без оперативного формирования костного блока (рисунок). С дискретностью в 6-14 месяцев осуществлялась дополнительная коррекция из минимальных доступов в проекции соединительных узлов до наступления возраста пубертата. В возрасте 14-15 лет выполнялся заключительная коррекция и стабилизация деформации с выполнением костно-пластического спондилодеза.
В III группу вошли 16 пациентов в возрасте 14-17 лет с величиной деформации сколиотической дуги от 63°±0,39°, которым в одну хирургическую сессию осуществлялся эндоскопический передний релиз в зависимости от отдела вовлеченного в процесс торако- или люмбоскопия и задняя инструменальная коррекция с формированием костно-пластического спондилодеза.
В IV группу вошли 32 пациента в возрасте 14-17 лет и величиной сколиотической деформации от 87°±1,63°. Хирургическое лечение осуществлялось в 2 сессии. Первая сессия включала этап выполнения эндоскопического релиза основной дуги и этап транскутанного монтажа аппарата наружной транспедикулярной фиксации (НТПФ) позвоночника в нескольких модификациях в зависимости от степени и выраженности деформации для постепенной и последовательной коррекции сколиоза дистракционными и деторсионными векторами. С целью снижения лучевой нагрузки, адекватности удаления дисков, а также точность проведения стержней шурупов применяли компьютерную навигацию в системе КТ или флюросовмещения. Введение стержней и монтаж аппарата НТПФ осуществлялся блоками, в блок входило 2-4 позвонка в зависимости от анатомических особенностей пациента. Коррекция деформация начиналась во время операции с поддерживающей дистракции, в дальнейшем осуществлялась частично или полностью в послеоперационном периоде дозировано под контролем неврологического статуса между сформированными блоками. Порог коррекции на аппарате НТПФ определялся процентом коррекции исходной деформации и механическими возможностями аппарата (напряжением стержней). После окончании коррекции деформации выполнялось контрольная спондилограмма. Финальная коррекция и фиксация достигнутой коррекции осуществлялась с использованием транспедикулярной погружной конструкции и формированием заднего спондилодеза. Срок лечения в аппарате составлял в среднем 16 суток. Стоит отметить, что для профилактики инфекционных осложнений мы ограничили применение систем внешней фиксации до 3 недель. После проведенной фиксации позвоночника длительность пребывания пациента в стационаре не превышала 15 суток.
Результаты исследования. Результаты лечения пациентов оценивались непосредственно после проведенного хирургического лечения и в отдаленном периоде от 6 месяцев до 3 лет. При оценке результатов использовались данные рентгенографии позвоночника в стандартных проекциях, неврологического обследования, компьютерной топографии.
В I группе больных, которым выполнялось хирургическое вмешательство на передних отделах позвонков с целью «контроля их роста с выпуклой стороны», коррекция сколиотической деформации на момент выписки из стационара составила 10°, за счет фиксации позвоночно-двигательных сегментов апикальной дуги в положении коррекции на операционном столе. Основная коррекция сколиоза в послеоперационном периоде направлена на продолжающейся рост с вогнутой стороны тел позвонков входящих в дугу сколиотической деформации.
Во II группе пациентов коррекция сколиотической деформации в среднем составил 76% от исходной величины. В результате лечения остаточная деформация у данной категории пациентов составила 24°±1,14°. Сложность в лечении по данной методике заключается в том, что подавляющем количестве случаев, на фоне проводимого лечения, формируется спонтанный фиброзный спондилодез на протяжении зоны фиксации позвоночника, что в свою очередь приводит снижению степени коррекции деформации позвоночника на заключительном этапе.
Рентгенограммы позвоночного столба пациента И. 11 лет: а – до операции; б – на этапе коррекции; в – после проведенного хирургического лечения
В III группе коррекция деформации составил в среднем 83% от исходной, в послеоперационном периоде отмечена потеря коррекции, составившая в среднем 5°.
В IV группе коррекция сколиотической деформации в среднем составила 78±0,12% от исходной, при применении модифицированного аппаратного наружной фиксации (НТПФ) коррекция торсионного компонента центральных позвонков достигла 38% от исходной.
Среди осложнений, встречающийся у пациентов с аппаратным лечением сколиотической деформации позвоночного столба, можно отметить некорректное проведение винтов в 7% случаев, что связано, прежде всего, с многоплоскостной деформацией позвонков и потребовало перепроведения или удаления винтов. Воспаление мягких тканей вокруг стержней не отмечено ни в одном случае в виду непродолжительного периода аппаратной коррекции.
Обсуждение
В лечении пациентов с прогрессирующими деформациями позвоночного столба существуют два противоположных направления. Первое – это максимально агрессивное хирургическое вмешательство с фиксацией дуги деформации в любом возрасте [5, 16, 17] и второе – подразумевающее применение всего имеющегося арсенала консервативного лечения, для отдаления времени проведения хирургического лечения на момент окончания бурного роста пациента [13, 14].
Потенциальные проблемы управления ростом позвонков могут значительно отличатся на этапах доклинического и клинического исследования. Гемиэпифизиодез с выпуклой стороны деформации показывает наилучшие результаты при лечении пациентов с умеренными деформациями позвоночного столба и большим потенциалом роста. Это инвазивная, но с низким уровнем риска возникновения неврологических осложнений процедура. Коррекция с использованием метода управления ростом позвонков с хорошо продуманным и тестируемым устройством может быть более эффективным при коррекции сколиоза, чем металоспондилодез. При этом эти устройства могут быть подвержены таким же осложнениям, что и традиционные конструкции – миграциям и переломам. Использование скоб или иных устройств для контроля роста позвонков при необходимости не исключает переход к транспедикулярной фиксации позвоночного столба [13].
Трудность коррекции деформаций позвоночника больных со сколиозом в значительной степени проявляется у пациентов с заканчивающимся или завершенным ростом, когда в подавляющем своем большинстве деформации являются ригидными [11, 12]. Для достижения максимальной коррекции деформации позвоночника был предложен ряд мероприятий, направленных на увеличение подвижности между сегментами. На необходимость таких воздействий на позвоночник у больных сколиозом [17].
Заключение
Показание к проведению хирургического лечения должны определяться с учетом возраста, степенью выраженности деформации и прогнозом дальнейшего прогрессирования.
У детей в возрастной категории 8-10 лет с высоким потенциалом роста и наличием прогностических признаков бурного прогрессирования сколиотической деформации целесообразно применение методик контроля роста позвонков с выпуклой стороне деформации. Пациентам с идиопатическим сколиозом в возрасте 11-13 лет при деформациях близких к порогу декомпенсации 40-45° высокой потенцией бурного прогрессирования целесообразно использование систем «коннекторного» типа с возможностью выполнения дистракции как для первичной интраоперационной коррекции, так и динамической в процессе роста ребенка.
При наличии декомпенсированной ригидной сколиотической деформации более 80° у пациентов старше 14 лет целесообразно использование комбинированных методик включающих комбинацию переднего релиза, коррекцию системами внешней фиксации, варианты передней и задней остеотомии позвоночника с дорсальной инструментальной коррекций и стабилизацией позвоночного столба. При этом применение минимально инвазивных хирургических методик, таких как эндоскопическая или видеоассистируемая дискапофизэктомия в значительной степени сокращают сроки лечения и реабилитации.
Рецензенты:
Губин А.В., д.м.н., директор ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган;
Ерохин А.Н., д.м.н., в.н.с., ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган.
Библиографическая ссылка
Кобызев А.Е., Рябых С.О. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ НА ФОНЕ ПРОДОЛЖЕННОГО РОСТА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 1-1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=17923 (дата обращения: 17.09.2024).