Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Губов Ю.П. 1 Рыбачков В.В. 1 Бландинский В.Ф. 1 Соколов С.В. 1 Садижов Н.М. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Исследование проведено у 117 взрослых пациентов в возрасте от 20 до 80 лет и 60 детей в возрасте от 4 до 12 лет с грыжами передней брюшной стенки различной локализации, а также у 22 детей, не имевших грыж. У взрослых определяли степень дисплазии на основании критериев, предложенных Т. Милковска-Дмитровой. Оценку состояния вегетативной нервной системы осуществляли по величине индекса напряжения (ИН). Определение степени соединительнотканной дисплазии у детей производили по схеме Л. Н. Аббакумовой. Особенности вегетативной нервной системы характеризовали, исходя из значений индекса Кердо (ИК) и коэффициента Хильдебранта (КХ). Установлена повышенная частота встречаемости системной дисплазии соединительной ткани при грыжах передней брюшной стенки: у взрослых – при послеоперационных, пупочных и рецидивных, у детей – при пупочных грыжах, а также при сочетании грыж нескольких локализаций. Вегетативные особенности при дисплазии соединительной ткани характеризуются повышением тонуса симпатической нервной системы, как у детей, так и у взрослых. Для пациентов с грыжами передней брюшной стенки, как во взрослой, так и в детской возрастных группах характерна симпатикотония, без отчетливой взаимосвязи с типом грыж.

Статья в формате PDF

128 KB

грыжи

дисплазия соединительной ткани

вегетативная нервная система

1. Абакумова Л.Н. Клинические формы дисплазии соединительной ткани у детей: учебное пособие. – СПб.: ГПМА, 2006. – 35 с.

2. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2001. – № 3. – С. 108-127.

3. Гхазуани А. Внутрипупочное протезирование с умбиликопластикой в лечении больных с пупочными грыжами: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Рязань, 2014. – 25 с.

4. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии: клиника, диагностика, лечение, диспансеризация. – СПб.: Невский диалект, 2000. – 270 с.

5. Костик И.А. Неврологические проявления дисплазии соединительной ткани у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2009. – 22 с.

6. Милковска-Димитрова Т., Каракашов А. Вродена съединительнотьканна малостойност у децата. – София: Медицина и физкультура, 1987. – 190 с.

7. Рыбачков В.В., Россошанская Е.И., Садижов Н.М. Влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на показатели вариационной пульсометрии при грыжах брюшной стенки // Материалы XI конференции герниологов. – М., 2014. – С. 110-112.

8. Тихонова О.В. Вариабельность сердечного ритма у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани: автореф. дис... канд. мед. наук. – Омск, 2006. – 22 с.

9. Федосеев А.В., Чекушин А.А. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани как один из возможных механизмов образования наружных вентральных грыж // Российский медико-биологический вестник им. Академика И.П. Павлова. – 2010. – № 3. URL: http://www.nedifferencirovannaya-displaziya-soed/ (дата обращения: 05.12.2014).

Цель исследования

Выявить диагностически значимые изменения вегетативной нервной системы у больных с грыжами передней брюшной стенки при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Материалы и методы

Основу исследования составили клинические наблюдения и специальные исследования, выполненные у 117 взрослых пациентов в возрасте от 20 до 80 (56,2±12,7) лет, находившихся в клинике госпитальной хирургии на базе ГБУЗ «Клиническая больница № 9» г. Ярославля. У 31 (27 %) из них имелась косая паховая грыжа, у 18 (16 %) - прямая паховая грыжа, у 21 (18 %) - пупочная грыжа, у 20 (17 %) - послеоперационные грыжи, у 11 (9 %) - грыжи белой линии живота, у 7 (6 %) - рецидивные, у 9 (7 %) - ущемленные. Мужчины (65 %) в выборке взрослых преобладали над женщинами (35 %) (p<0,05). Возраст пациентов с различной локализацией грыж не различался (p>0,05).

Степень соединительнотканной дисплазии у данной группы пациентов определяли на основании фенотипических критериев, предложенных Т. Милковска-Дмитровой [6]. Особенности тонуса вегетативной нервной системы оценивали на основании индекса напряжения (ИН), который вычисляли по формуле [2]:

ИН = АМ₀ / (2 * ВР), где

АМ₀ - число наиболее часто встречающихся интервалов «R-R» на кардиограмме, выраженное в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов (%);

ВР - разница между максимальным и минимальным интервалами «R-R» (секунды).

Кроме того, проведено исследование у 60 детей в возрасте от 4 до 12 (5,2±2,3) лет, проходивших лечение в клинике детской хирургии на базе ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница» в связи с грыжами передней брюшной стенки. Среди них 23 (38,3 %) имели одностороннюю паховую грыжу, 16 (26,7 %) - пупочную грыжу, 21 (35 %) - двусторонние паховые (9 (15 %)) грыжи, либо сочетание пупочной грыжи с паховой грыжей односторонней или двусторонней локализации (12 (20 %)). Среди детей преобладали мальчики 39 (67 %), девочки встречались несколько реже - 21 (33 %). Группу контроля составили 22 ребенка, не имевших грыж передней брюшной стенки.

Выраженность соединительнотканной дисплазии у детей определяли по методу Аббакумовой Л.Н. [1]. Особенности вегетативного статуса характеризовали на основании индекса Кердо (ИК) (ИК = (1 - диастолическое артериальное давление / частота сердечных сокращений) * 100) и коэффициента Хильдебранта (КХ) (КХ = частота сердечных сокращений / частота дыхания) [8].

Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программ MicrosoftExcel 2007 и Statistica (v10.0) на основании параметрических и непараметрических методов. Значимость различий количественных показателей оценивали, применяя критерий Стьюдента для несвязанных групп. Порядковые и количественные признаки, не соответствовавшие закону нормального распределения, оценивали на основании критерия Манна-Уитни. Для номинальных признаков осуществляли сравнение частот встречаемости, применяя критерий X², либо двусторонний критерий Фишера. Степень взаимосвязи признаков определяли методом ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

У 65 (55 %) взрослых пациентов с грыжами передней брюшной стенки выявлена недифференцированная дисплазия соединительной ткани, выраженность которой зависела от локализации грыж.

Наибольшая частота соединительнотканной недостаточности отмечена при послеоперационных грыжах (75 %), меньшая - при рецидивных (71 %), пупочных (71 %) и ущемленных (67 %) грыжах. При грыжах белой линии живота (55 %), косых паховых (42 %) и прямых паховых (28 %) грыжах встречаемость дисплазии была минимальной.

Частота встречаемости соединительнотканной дисплазии легкой степени составила 66 %, умеренной - 31 %, тяжелой - 3 %. Легкая степень дисплазии преобладала при паховых, грыжах и грыжах белой линии живота, умеренная - при пупочных, тяжелая - при рецидивных и послеоперационных грыжах.

Дисплазия соединительной ткани чаще (p<0,05) встречалась у женщин (85 %), реже - у мужчин (39 %). Взаимосвязи степени дисплазии с возрастом пациентов выявлено не было (p=0,54; r=0,09).

При отсутствии дисплазии соединительной ткани средний показатель индекса напряжения (287±102,8 УЕ) был несколько ниже (на 24 %) (p=0,09), чем у больных с дисплазией (379,5±100,8 УЕ). Значимых различий у пациентов с легкими (412,9±102,8 УЕ) и умеренными (347,9±87,5 УЕ) диспластическими изменениями выявлено не было (p>0,05).

Показатели индекса напряжения были неодинаковыми при разных типах грыж. Максимальным данный индекс был при грыжах белой линии живота (582,7±121,2 УЕ), менее выраженным при пупочных (463,3±107,5 УЕ) и послеоперационных (407,1±94,8 УЕ) грыжах. Минимальные значения отмечены при паховых (369,2±114,2 УЕ), ущемленных (298,6±117,1 УЕ) и рецидивных (185,3±58,4 УЕ) грыжах. Полученные данные указывают на преобладание у пациентов с грыжами различной локализации тонуса симпатической нервной системы (ИК>200).

Для детей с грыжами передней брюшной стенки выявлены значимые различия выраженности дисплазии, по сравнению с контрольной выборкой (Me=12; LQ=8; UQ=18) (p<0,05). Наиболее выраженными проявления соединительнотканной дисплазии были при сочетанных и двусторонних паховых грыжах (Me=33; LQ=29; UQ=39). Наличие пупочной грыжи сочеталось с меньшей степенью дисплазии (Me=31; LQ=26; UQ=36). При изолированных паховых грыжах показатели были минимальными (Me=28; LQ=19; UQ=32). Указанные различия были статистически значимыми (p<0,05).

Сравнение степени дисплазии (меньше 12 баллов - легкая, 13-23 балла - умеренная, 24 балла и более - тяжелая) также выявило различия в указанных группах.

Отсутствие дефектов передней брюшной стенки характеризовалось чаще легкой степенью дисплазии (55 %). Наличие паховой грыжи сопровождалось наименьшей частотой встречаемости тяжелой дисплазии соединительной ткани среди всех типов грыж (52 %). Пупочные грыжи, как изолированные, так и в сочетании с паховыми, а также двусторонние паховые грыжи, сочетались с тяжелой дисплазией соединительной ткани (75 % и 90 % соответственно).

Различия с группой контроля были значимыми (p<0,05) как для общей выборки детей, имевших грыжи, так и для каждого вида грыж в отдельности.

Встречаемость тяжелой дисплазии при паховых грыжах была достоверно (p<0,05) ниже, чем при пупочных (на 23 %), сочетанных и двусторонних паховых (на 38 %) грыжах.

Корреляции выраженности дисплазии с возрастом выявлено не было (r=0,07; p=0,18). Степень дисплазии у мальчиков и девочек не имела значимых различий (p>0,05).

Показатели индекса Кердо у детей, имевших выраженные проявления мезенхимальной недостаточности, чаще (на 19 %), чем у пациентов с легкой и умеренной дисплазией, имели положительные значения, что свидетельствует о преобладании у них тонуса симпатической нервной системы (таблица 1).

Таблица 1

Вегетативный тонус при грыжах передней брюшной стенки у детей с различной степенью дисплазии соединительной ткани

Примечания: ⁰ - различия значимы при разной выраженности дисплазии (p<0,05);¹ - различия значимы между контрольной выборкой и группой больных с грыжами.

Встречаемость ваготонии и эйтонии, при этом, не имела значимых различий, хотя преобладание тонуса парасимпатической нервной системы чаще (на 14 %) выявлено у детей с легкими и умеренными проявлениями дисплазии соединительной ткани. Состояния «вегетативного равновесия» в данной группе отмечено также у большего (на 5 %) числа пациентов.

У детей, имевших грыжи передней брюшной стенки, повышенный тонус симпатической нервной системы встречался более часто (на 27 %), чем в контрольной выборке. При этом различия были значимы как при тяжелой дисплазии, так и без разделения больных в зависимости от степени мезенхимальной недостаточности (p<0,05).

При грыжах паховой и пупочной локализации, а также при сочетанных и двусторонних паховых грыжах показатели вегетативного тонуса не различались (p>0,05). Встречаемость ваготонии и эйтонии у детей с грыжами не отличалась от таковой в контрольной выборке.

Оценка отношений дыхательной и сердечнососудистой систем на основании коэффициента Хильдебранта продемонстрировала более часто встречающуюся дискоординацию у пациентов с дисплазией соединительной ткани (таблица 2).

Таблица 2

Межсистемные отношения сердечнососудистой деятельности и дыхания у детей с различной степенью дисплазии соединительной ткани

Примечания: ⁰ - различия значимы при разной выраженности дисплазии (p<0,05).

При грыжах передней брюшной стенки рассогласование сердечнососудистой и дыхательной систем встречалось чаще (на 17 %), чем в контрольной выборке, различия были незначимыми (p=0,068).

Заключение

Представленные данные демонстрируют повышенную частоту встречаемости недифференцированной дисплазии соединительной ткани при грыжах различной локализации.

У взрослых указанные изменения более выражены при послеоперационных, рецидивных, пупочных и ущемленных грыжах, менее - при паховых грыжах и дефектах белой линии живота, с большей выраженностью у женщин, вне зависимости от возраста.

Максимальные проявления диспластического синдрома у детей отмечаются при двусторонних паховых грыжах и в случае сочетания пупочной грыжи с паховой, менее выражены при изолированных пупочных грыжах и минимальны при односторонних паховых грыжах, вне зависимости от пола и возраста пациентов.

При грыжах передней брюшной стенки, как у детей, так и у взрослых пациентов с наличием синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, отмечается повышенная активность симпатической нервной системы, находящаяся в прямой зависимости от выраженности дисплазии.

В плане профилактики рецидивов грыж при наличии данного синдрома необходимо проводить мероприятия, направленные на медикаментозную коррекцию выявленных нарушений.

Рецензенты:

Хорев А.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинскийуниверситет» Минздрава России, г. Ярославль;

Балныков С.И., д.м.н., доцент, профессор кафедры хирургии ИПДО ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ярославль.

Библиографическая ссылка