Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Кулакова В.А. 1 Боташева Т.Л. 1 Орлов А.В. 1 Зенкина З.В. 1

---

1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России

Проведен анализ индивидуальных особенностей оксидантно-антиоксидантного статуса беременных женщин накануне родов. Обследовано 106 женщин накануне и в 1 периоде родов и 106 новорожденных от вышеуказанных матерей. Всем беременным проводилось исследование оксидантно-антиоксидантного статуса при помощи ИФА-диагностики, ультразвуковое исследование фето-плацентарного комплекса с допплерометрическим исследованием кровотока при проведении функциональной пробы с задержкой дыхания. Состояние мозговой гемодинамики новорожденных оценивалось с помощью церебральной транскраниальной оксиметрии сразу после рождения, а также на 3 и 5 сутки. Установлено, что оксидантный статус беременных накануне родов статистически значимо влияет на состояние прооксидантной системы плода и новорожденного: выявлены средней силы (r>0,06) и сильные (r>0,8) связи между показателями OxyStat и SOD и показателями абсолютной насыщенности кислородом мозговой ткани новорожденного.

Статья в формате PDF

134 KB

гипоксия

гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

допплерометрическое исследование

церебральная транскраниальная оксиметрия

1. Аксенов А.Н. Состояние здоровья новорожденных при фето-плацентарной недостаточности у матерей / А.Н. Аксенов, Н.Ф. Башакин, C.B. Новикова и соавт. // Материалы V съезда Рос. ассоц. специалистов перинатальной медицины. М., 2005. — С. 17—18.

2. Подгорная О.А. Метод прогнозирования перинатальных гипоксических поражений ЦНС в родах / О.А. Подгорная, М.Ю. Гиляновский, А.В. Орлов // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и Дитя». – М. - 2007. - С. 196-197.

3. Рец Ю.В. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод. Возможности прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений: Автореф. дис. ... док. мед. наук. – Челябинск, 2011. – 30с.

4. Савельева Г.М. Улучшение перинатальных исходов одна из основных проблем современного акушерства / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина и соавт. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Том 8, № 2. - С. 56- 60.

5. Стрижаков А.Н. Современные методы оценки состояния матери и плода при беременности высокого риска / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Том 8, № 2. - С. 5-15.

6. Эстрин В.В. Транскраниальная церебральная оксиметрия у здоровых новорожденных / В.В. Эстрин, А.В. Симонова, Е.Я. Каушанская // Российский вестник перинат. и педиат. - 2011. - №3. - С. 29.

7. Figueroa-Diesel H. Doppler changes in the main fetal arteries at different stages of hemodynamic adaptation in severe intrauterine growth restriction / H. Figueroa-Diesel et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol.30, №3. - P. 297–302.

8. Noori S. Systemic and cerebral hemodynamics during the transitional period after premature birth / S. Noori, T.A. Stavroudis, I. Seri // Clin. Perinatol. – 2009. – Vol. 36, №4. – Р. 723-736.

9. Pereyra P.J. Cerebral blood flow and oxygenation in ovine fetus: Responses to superimposed hypoxia at both low and high altitude / P.J. Pereyra, T. Tomimatsu, D.P. Hatran et al. // J. Physiol. 2006. - Vol. 26, № 1. - P. 134-137.

На ряд вопросов патогенеза гипоксических поражений мозга плода и новорожденного, особенно их последствий, все еще не найдено окончательного ответа. Одной из причин перинатальной заболеваемости и смертности является фето-плацентарная недостаточность, которая сопровождается гипоксией и задержкой роста плода, при этом частота гипоксически-ишемических поражений ЦНС в 4,8 раза выше, чем при неосложненной беременности [1].

Доказано, что у плодов, испытывающих внутриутробную гипоксию, отмечаются системные изменения. Вследствие перенесенной в родах острой гипоксии, поражения сердечно-сосудистой системы происходят в 78% наблюдений, почек - в 72%, костного мозга - в 41%, центральной нервной системы - в 100% [3,5,8].

Совершенно очевидно, что дородовая оценка компенсаторно-адаптационных возможностей плода в противостояние родовому стрессу является самым уязвимым моментом в решении вопроса выбора времени, метода и места родоразрешения [2,4,7].

В своей работе с учетом совокупности клинических, инструментальных и биохимических методов мы попытались дать комплексную оценку состоянию плода для прогноза перинатальных поражений ЦНС.

Цель исследования

Разработать комплексный подход к прогнозированию гипоксически-ишемических поражений мозга плода при оценке оксидантно-антиоксидантного статуса матери накануне родов.

Материал и методы исследования

Проведено обследование 106 беременных женщин в конце III триместра беременности (37-41 неделя) и в 1 периоде родов. Обследовано также 106 новорожденных от вышеуказанных матерей. Были сформированы 4 клинические группы: I группа - 47 пациенток без нарушения гемодинамики в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса, беременность которых закончилась через естественные родовые пути; II группа -25 пациенток с транзиторными нарушениями гемодинамики в маточно-плацентарно-плодовом комплексе со спонтанными срочными родами через естественные родовые пути; III группа - 18 пациенток с клинико-морфологическими признаками фето-плацентарной недостаточности, роды которых закончились также через естественные родовые пути; IV группа - 16 рожениц, со спонтанными срочными родами, которые были прооперированы по критическим показателям плодовой гемодинамики.

Всем пациенткам проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование, УЗ-сканирование, допплерометрическое и кардиотокографическое обследования, проведение ИФА-диагностики. Новорожденным проводилась транскраниальная церебральная оксиметрия на 1-е, 3-е и 5-е сутки. Статистическая обработка данных проводилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. В работе использован многофакторный анализ «Деревья решений».

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе исследования было изучено состояние оксидантно-антиоксидантного статуса беременных. В I группе женщин показатели супероксиддисмутазы (SOD) составили 1423,9 пг/мл, что можно рассматривать как достаточный уровень для противостояния родовому стрессу. В остальных группах беременных активность SOD повышена на 24% (во II группе) и на 28% (в III и IV группах). Показатели перекисного окисления липидов (ОxyStat) изменялись следующим образом: в группе I концентрация составила 27,65мmol/l. В группах II, III и IV отмечалось повышение концентрации OxyStat, на 26%, 67% и 69% соответственно. Все это свидетельствовало о том, что в предродовом периоде отмечается усиление генерации активных форм кислорода, которая, как правило, происходит на фоне гипоксии, что вызывает активацию ферментативных механизмов антиперикисной защиты (таблица 1).

Таблица 1

Показатели оксиданто-антиоксидантной системы накануне родов.

Примечание: * - достоверность отличий одноименных показателей по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

В 1 периоде родов оценивался характер функционального ответа средней мозговой артерии (СМА) на схватку. Наиболее часто встречаемым допплерометрическим паттерном в I группе женщин была дилатация СМА плода в ответ на схватку. Совершенно противоположная реакция плода на схватку регистрировалась в группах III и IV: в результате снижения объемной скорости кровотока из-за гипоксемического воздействия, вызванного контрактильной активностью матки, отмечалось повышение суммарного периферического сопротивления сосудов мозга плода, что проявлялось в виде спазма СМА. В результате этого отмечается нарушение регуляторных механизмов, проявляющееся в парадоксальной реакции мозговой гемодинамики, указывающее на снижение или отсутствие компенсаторных резервов плода. В случае повышения средних значений OxyStat> 77,65 ммоль/л и SOD>1887,7 нг/мл у 95% новорожденных подтверждался диагоноз гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

При анализе процентного соотношения реакции СМА на схватку в виде спазма, частота встречаемости, в группах III и IV увеличивается в 3,2 и 3,7 раза соответственно, что может свидетельствовать об увеличении степени гипоксемии (таблица 2).

Таблица 2

Показатели мозговой гемодинамики плода в 1 периоде родов

Примечание: *- достоверные различия показателей кровотока в одноименных сосудах между исследуемыми группами (р<0,05).

Одним из широко применяемых методов для оценки состояния плода является кардиотокография. По результатам многофакторного анализа «Деревья решений» установлено, что наибольшее прогностическое значение в отношении гипоксическо-ишемических поражений мозга у плода имели замедленные децелерации типа dip 2 в ответ на схватку. Наличие выраженных изменений при проведении КТГ-исследования в IV группе обследуемых, появление децелераций типа dip 1 и 2 после схватки в совокупности с результатами допплерометрического исследования (спазм СМА после схватки, отражающий тенденцию к патологической централизации кровообращения у плода) служило показанием к экстренному кесареву сечению в интересах плода.

Интегральным показателем тяжести внутриутробной гипоксии плода считается оценка состояния новорожденного. Для определения состояния мозговой гемодинамики новорожденным выполнялась церебральная транскраниальная оксиметрия на 1-е, 3-е и 5 сутки жизни [6]. Установлено, что при рождении сатурация крови здорового новорожденного приблизительно 60% (ILCOR 2007). При анализе полученных данных сразу после рождения выявлены достоверные различия показателей оксигенации головного мозга новорожденных. В динамике к 3-м, 5-м суткам выявлена тенденция увеличения уровня оксигенации головного мозга, что можно рассматривать как вариант адаптации новорожденного после перенесенного родового стресса. Обнаружена также статистически значимая ассиметрия показателей транскраниальной церебральной оксиметрии в правых и левых отделах головного мозга новорожденного (таблица 3). В 1-е сутки жизни новорожденного существенного изменения показателей оксигенации головного мозга не отмечалось. Картина меняется уже к 3-м суткам: в I группе показатели остаются стабильными, во II группе показатели приближаются к нормальным значениям, когда в группах III и IV ситуация остается без изменений. На 5-е сутки тенденция сохраняется. Для удобства анализа данных группы новорожденных III и IV, отличающиеся только способом родоразрешения, были объединены (таблица 3).

Таблица 3

Показатели транскраниальной церебральной оксиметрии головного мозга новорожденных (%) (М+m)

Примечания: *- достоверные различия показателей транскраниальной церебральной оксиметрии головного мозга новорожденных (р<0,05) в сравнении с контрольной группой, #- достоверные различия показателей транскраниальной церебральной оксиметрии в правом и левом полушариях головного мозга новорожденных (р<0,001) в пределах одной клинической группы.

На основании данных объективного клинического обследования и показателей неврологического статуса новорожденных было установлено, что чаще всего здоровые дети, не имеющие неврологических отклонений к 5 суткам жизни, встречались в I группе (76,1% случаев). Новорожденные II группы исходно имели сниженные показателей транскраниальной оксиметрии на уровне тенденции (р>0,05), но к 5 суткам отмечалась их нормализация у 59,4% новорожденных. Абсолютное большинство новорожденных детей (66,6%) в IV группе имели перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

Выводы

1. Установлена статистически значимая связь между показателями оксидантно-антиоксидантного статуса материнского организма, интенсивностью мозгового кровотока и состоянием кардиореспираторной системы плода в предродовом периоде и на различных этапах родов с показателями транскраниальной оксиметрии, отражающей гипоксически-ишемические изменения ЦНС у новорожденных.

2. На основании комплексной оценки оксидантно-антиоксидантного статуса беременных, характера плодового кровотока и состояния кардио-респираторной системы выявлены наиболее валидные методы прогнозирования гипоксически-ишемических повреждений мозга плода в предродовом периоде, к которым необходимо отнести повышение средних значений OxyStat> 77,65 ммоль/л и SOD>1887,7 нг/мл, появление децелераций типа dip 2 и повышение показателей систоло-диастолического отношения в ответ на схватку в 95% отмечается развитие гипоксически-ишемического поражения мозга плода и новорожденного.

3. Выявлено, что накануне родов у женщин с физиологической и с осложненной беременностью регистрируется активация оксидантного и антиоксидантного звеньев прооксидантного статуса, что выражается в увеличении показателей SOD на 14% и OxyStat на 18% у здоровых женщин и на 28% и 67% соответственно при ФПН.

Рецензенты:

Авруцкая В.В., д.м.н., ведущий научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела, заведующая поликлиникой ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;

Каушанская Л.В., д.м.н., главный научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка