Целью исследования было изучение информативности трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике и оценке эффективности консервативного и хирургического лечения кишечной непроходимости.
Материал и методы исследования. Проведен анализ 140 клинических наблюдений острой кишечной непроходимости у пациентов, находившихся на стационарном лечении на клинической базе кафедры за период с 2010 по 2014 г.
Всем пациентам, поступившим в стационар, проводилось физикальное обследование, лабораторное и инструментальное обследование.
Больные были разделены на две группы: первую группу составили 98 (70 %) пациентов, кишечная непроходимость у которых разрешена консервативными мероприятиями, вторую группу - 42 (30 %) пациента, которым проведено хирургическое лечение.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости по стандартной методике выполнена 130 (92,9 %) из 140 пациентов. При этом оценивалось наличие чаш Клойбера, складок Керкринга или гаустрация и исключалось наличие свободного газа в брюшной полости. В случае необходимости исследование проводилось повторно через определенное время. При эффективности первичных лечебных мероприятий обследование у 40 (30,7 %) из 130 больных было дополнено исследованием пассажа бариевой взвеси по кишечнику с досмотром через 6, 12, 24 часа.
Ультразвуковое исследование при поступлении проведено 107 (76,4 %), в динамике на 5-6 дни - 78 больным: в I группе - 36 (25,7 %) пациентам, во II группа - 42 (30 %). Эхоскопия назначалась для установления причин острой кишечной непроходимости, дифференциальной диагностики форм и оценки эффективности консервативных и хирургических мероприятий. При этом оценивались форма, размеры, расположение органов, плотность и структура паренхимы органов, наличие очаговых образований, свободной жидкости в брюшной полости. При визуализации кишечника оценивали характер перистальтики, измеряли его диаметр, толщину кишечной стенки, наличие отечных складок Керкринга. Для оценки эффективности консервативного лечения повторное обследование производили на 6-7 день от поступления, хирургического лечения - на 5-6 и 8-9 день. При этом сравнивали результаты, полученные при поступлении и в ходе проводимого лечения. Сравнительную оценку информативности лучевых методов диагностики в обеих группах проводили с использованием критериев «чувствительность», «специфичность», «точность».
Результаты исследования и их обсуждение. Установлена высокая частота острой кишечной непроходимости у мужчин трудоспособного возраста (53,6 %) и среди женщин (66,7 %) не трудоспособного возраста. Хирургические вмешательства выполнены 57,1 % пациентов, у которых была неэффективная консервативная терапия.
У 74,3 % пациентов ранее имелись различные хирургические операции, у 15,7 % - причиной нарушений моторики были острые хирургические заболевания (острый панкреатит, перитонит, параколические инфильтраты, острый дивертикулит и др.), у 10 % - характер производящих и предрасполагающих факторов установить не удалось.
У 21 % больных клиническая картина кишечной непроходимости не имела специфической рентгенологической симптоматики. Это потребовало использования ультразвуковой и эндоскопической диагностики и затрудняло объективную оценку эффективности проводимых лечебных мероприятий. В I группе признаки нарушения кишечной проходимости были выявлены у 60 (65,2 %) пациентов (у 32 (34,7 %) - признаки тонкокишечной, у 26 (28 %) - толстокишечной непроходимости). У 32 (22,9 %) пациентов рентгенологических признаков илеуса обнаружено не было. Во II группе рентгенологические признаки нарушения кишечной проходимости были выявлены у 32 (84,2 %) пациентов (у 22 (58 %) - признаки тонкокишечной, у 8 (21 %) - толстокишечной непроходимости).
По нашим данным, обзорная рентгенография имеет чувствительность 95,7 %, специфичность - 88,9 % и точность - 93,8 %.
При эхоскопии в первой группе у 26 (40 %) из 65 пациентов было выявлено усиление перистальтики и наличие антиперистальтических волн. Расширения петель кишечника и жидкости в межпетлевом пространстве не выявлено. У 32 (49,2 %) пациентов данной группы признаков нарушения пассажа кишечного содержимого не выявлено, или нарушение кишечной моторики в результате терапии разрешилось к моменту обследования. Во второй группе у 38 (90,5 %) из 42 больных были признаки кишечной непроходимости, у 4 (9,5 %) пациентов патологии не выявлено. Чувствительность ультрасонографии составила - 87,7 %, специфичность - 94,1 %, точность - 89,7 % (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная информативность рентгенографии и ультрасонографии в диагностике нарушений кишечного пассажа
Критерии |
Информативность |
|
Рентгенография |
Ультрасонография |
|
Чувствительность |
95,7 % |
87,7 % |
Специфичность |
88,9 % |
94,1 % |
Точность |
93,8 % |
89,7 % |
Анализ информативности показал большую чувствительность, но меньшую специфичность рентгенографии в диагностике острой кишечной непроходимости и нарушений кишечной моторики в сравнении с ультрасонографией. Большая специфичность ультрасонографии в диагностике тонкокишечной непроходимости связана с выявлением секвестрации жидкости в «третьем» пространстве без скопления газа. Указанные ситуации практически не выявляются при обзорной рентгенографии. В связи с этим ультрасонографию следует считать абсолютно показанной в первичной диагностике нарушений кишечного пассажа.
Сравнивая обе группы, выявлено, что средний диаметр кишки при УЗИ в I группе составил 3,6±1,23 см, во II группе - 4,2±1,59 см. В группе больных, поступивших в течение первых суток заболевания, средний диаметр кишок при ультрасонографии составил 3,4±1,12 и 3,9±1,60 см в I и II группе соответственно. У поступивших свыше 1 суток диаметр петель составил 3,9±1,31 см (в I группе) и 4,4±1,55 см (во II группе). Достоверных различий в исследуемых группах не получено в виду большого разброса результатов. Практически параллельно выявлено утолщение стенок тонкой кишки, свидетельствующее о нарастании отека, и, косвенно, о повышении интраинтестинального давления. У 43,0 % больных её толщина была практически в норме (до 3 мм), у 50,5 % - от 3 до 6 мм, у 6, 5 % - свыше 6 мм.
Средние значения толщины стенок кишки при сонографии также отмечались, как между группами, так и по давности заболевания. Так, у I группы толщина стенки была меньше 4 мм, а во II группе (при неэффективности терапии) - свыше 4 мм.
При ультразвуковом исследовании важно определить и нарушение кишечной моторики. Маятникообразная перистальтика отмечена у 43,9 % больных, в дальнейшем, в связи с ослаблением тонуса, она становилась вялой (у 5,6 %) или отсутствовала (у 12,1 %). Визуализация складок Керкринга и жидкость между петлями кишки были выявлены всего у 37,4 % больных.
Сравнительный анализ нарушений перистальтики показал, что вероятность разрешения острой кишечной непроходимости высока при сохраненной перистальтике, а маятникообразная перистальтика у 42,0 % или ее отсутствие у 38 % свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе эффективности медикаментозной терапии и о необходимости хирургического лечения. Информативными в оценке необходимости хирургического лечения стали жидкость в межпетлевом пространстве (до 7 % в I группе, и 78-96 % во II группе), а также визуализация складок Керкринга (от 19 до 32 % - в I группе и 33-75 % во II группе). Сравнительный анализ содержимого расширенных петель не выявил значимых различий.
Оценка эффективности результатов консервативного лечения по данным динамической сонографии проводилась у 36 пациентов (табл. 2). При этом сравнивались параметры, полученные при поступлении и на 6-7 день лечения. Установлено, что к 6-7 дням некоторое уменьшение выраженности процесса: диаметр кишечной стенки имел тенденцию возврата к норме.
Таблица 2
Ультразвуковые признаки нарушений кишечной моторики при консервативном лечении (I группа)
Признак, показатель |
При поступлении (контроль) (n=36) |
На 6-7 день (n=36) |
||||
Кол-во |
% |
Кол-во |
% |
|||
Диаметр кишечной трубки (см) |
||||||
- до 3 |
17 |
47,2 |
19 |
52,8 |
||
- от 3,1 до 6 |
17 |
47,2 |
17 |
47,2 |
||
- от 6,1 и более |
2 |
5,6 |
- |
- |
||
Среднее значение (M±σ) |
3,57±1,31 |
3,31± 1,11 (p>0,05) |
||||
Толщина стенки кишки, мм |
||||||
Складки Керкринга |
14 |
38,9 |
3 |
8,3 |
||
Толщина (мм): |
|
|
|
|
||
- до 3 |
20 |
55,6 |
22 |
61,1 |
||
- от 3,1 до 6 |
15 |
41,7 |
14 |
38,9 |
||
- от 6,1 и более |
1 |
2,8 |
- |
- |
||
Среднее значение (M±σ) |
3,46±1,23 |
3,25±0,99 (p > 0,05) |
||||
Перистальтика кишечника |
||||||
Перистальтика: |
|
|
|
|
||
- нормальная |
13 |
36,1 |
35 |
97,2 |
||
- маятникообразная |
19 |
52,8 |
- |
- |
||
- вялая, однонаправленная |
1 |
2,8 |
1 |
2,8 |
||
- отсутствовала |
3 |
8,3 |
- |
- |
||
Содержимое расширенных петель: |
||||||
- неоднородное жидкостное |
31 |
86,1 |
36 |
100,0 |
||
- однородное жидкостное |
4 |
11,1 |
- |
- |
||
- однородное густое |
1 |
2,8 |
- |
- |
||
Жидкость в межпетлевом пространстве |
3 |
8,3 |
- |
- |
Во II группе динамическая сонография показала, что к 8-9 дням после операции диаметр тонкой кишки вернулся к норме лишь у 47,6 % (табл. 3). Средний диаметр хотя и имел тенденцию к постепенной нормализации, однако, и к 8-9 дням полного регресса не происходило, несмотря на отсутствие клинических проявлений. Указанное обстоятельство диктует необходимость проведения повторного ультразвукового исследования уже на амбулаторном этапе и, вероятно, пролонгированный прием прокинетиков с целью медикаментозной коррекции сохраняющихся нарушений моторики.
Динамика изменений толщины кишечной стенки аналогична изменению диаметра. Полученная достоверная разница по толщине стенки говорит о сохранении воспалительного процесса, интраинтестинальной гипертензии и высокой вероятности рецидива нарушения моторики, что указывает на необходимость наблюдения за больными в амбулаторных условиях и проведении реабилитационных мероприятий.
Таблица 3
Ультразвуковые признаки нарушений кишечной моторики после хирургического лечения (II группа)
Признак, показатель |
При поступлении (контроль) (n=42) |
На 5-6 день (n=42) |
На 8-9 дни (n=42) |
|||
Кол-во |
% |
Кол-во |
% |
Кол-во |
% |
|
Диаметр кишечной трубки (см) |
||||||
- до 3 |
11 |
26,2 |
17 |
40,5 |
20 |
47,6 |
- от 3,1 до 6 |
25 |
59,5 |
22 |
52,4 |
20 |
47,6 |
- от 6,1 и более |
6 |
14,3 |
3 |
7,1 |
2 |
4,8 |
Среднее значение (M±σ) |
4,23±1,59 |
3,67±1,35 (p > 0,05) |
3,54±1,33 (p < 0,05) |
|||
Складки Керкринга |
24 |
57,1 |
6 |
14,3 |
2 |
4,8 |
Толщина стенки (мм) |
||||||
- до 3 |
9 |
21,4 |
14 |
33,3 |
26 |
61,9 |
- от 3,1 до 6 |
28 |
66,7 |
28 |
66,7 |
16 |
38,1 |
- от 6,1 и более |
5 |
11,9 |
- |
- |
- |
- |
Среднее значение (M±σ) |
4,38±1,67 |
3,64±1,20 (p < 0,05) |
2,82±0,86 (p < 0,05) |
|||
Перистальтика |
||||||
- нормальная |
4 |
9,5 |
10 |
23,9 |
35 |
83,3 |
- маятникообразная |
24 |
57,1 |
8 |
19,0 |
2 |
4,8 |
- вялая, однонаправленная |
5 |
11,9 |
22 |
52,4 |
5 |
11,9 |
- отсутствовала |
9 |
21,4 |
2 |
4,8 |
- |
- |
Содержимое расширенных петель |
||||||
- неоднородное жидкостное |
34 |
81,0 |
32 |
76,2 |
36 |
85,7 |
- однородное жидкостное |
5 |
11,9 |
10 |
23,8 |
6 |
14,3 |
- однородное густое |
3 |
7,1 |
- |
- |
- |
- |
Жидкость в межпетлевом пространстве |
37 |
88,1 |
28 |
66,7 |
7 |
16,7 |
После хирургического лечения нормальная моторика выявлена у 83 %, неоднородное содержимое в просвете кишки - у 86,0 %. Жидкость между петлями кишок - у 17 %. У 7 больных с клиникой илеуса свыше 1 суток, выраженными водно-электролитными нарушениями после операции отмечено медленное восстановление кишечной перистальтики.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что сонография информативна не только в выявлении нарушений кишечной моторики, но и в оценке эффективности лечебных мероприятий и необходимости хирургического лечения. Считаем, что в протокол диагностики острой кишечной непроходимости необходимо предусмотреть наряду с классической обзорной рентгенографией проведение ультрасонографии. Повторные ультразвуковые исследования перед выпиской и в амбулаторных условиях показаны с целью оценки процесса восстановления кишечной моторики и целесообразности назначения прокинетиков при субклинических формах дисмоторики.
Рецензенты:
Котляров А.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии Медицинского института ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н. П. Огарёва», г. Саранск;
Столярова В.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии Медицинского института ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н. П. Огарёва», г. Саранск.
Библиографическая ссылка
Давыдкин В.И., Голубев А.Г., Вилков А.В., Половников Е.Г. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=17313 (дата обращения: 14.12.2024).