Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Горелик С.Г. 1, 2

---

1 АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология»

2 ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Синдром старческой астении (frailty) в последние годы стал предметом особого интереса не только гериатров, но и хирургов, поскольку может являться основной точкой приложения лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий в пожилом и старческом возрасте. В данной статье представлены данные изучения распространенности синдрома старческой астении и гериатрических синдромов у 439 пациентов старших возрастных групп (в возрасте от 60 и старше), поступивших и прооперированных в хирургических отделениях городских больниц. Исследование проведено с помощью оригинальной компьютерной программы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» на основании проведения специализированного гериатрического осмотра. Доказано, что у пациентов старших возрастных групп наблюдается высокая степень распространенности синдрома старческой астении, достигающая 26,5+0,2% среди пациентов пожилого и 65,6+0,1% пациентов старческого возраста, с достоверным увеличением распространенности данного синдрома после оперативного лечения в пожилом возрасте до 51,0+0,8%, в старческом – до 79,8+0,9% (в раннем послеоперационном периоде). Также наблюдается отрицательная динамика гериатрического статуса у пациентов как пожилого, так и старческого возраста после оперативного лечения. Диагностика синдрома старческой астении и гериатрических синдромов у хирургических пациентов старших возрастных групп может быть использована для разработки реабилитационных программ у данных пациентов с целью улучшения результатов хирургического лечения.

Статья в формате PDF

176 KB

специализированный гериатрический осмотр

пациенты старших возрастных групп

гериатрические синдромы

синдром старческой астении

1. Брискин Б.С. Влияние полиморбидности на диагностику и исход в абдоминальной хирургии у пожилых / Б.С. Брискин, О.В. Ломидзе // Клиническая геронтология. – 2008. – Вып. 4. – С. 30–34.

2. Пассери М. Обучение в области гериатрии : проблема, которая интересует всю Европу // Гериатрия в лекциях : архив журнала «Клиническая геронтология» 2001–2004 гг. / ред. П.А. Воробьев. – М., 2005. – Т. 2. – С. 451–455.

3. Akner G. Geriatrie medicine in Sweden: a study of the organisation, staffing and care production in 2000-2001 // Age and Ageing. – 2004. – Vol. 33, № 4. – P. 338–341.

4. Biein B. An older person as a subject of comprehensive geriatric approach // Rocz. Akad. Med. Bialymst. – 2005. – Vol. 50. – Р. 189–192.

5. Espinoza S. Frailty in older adults: insights and interventions / S. Espinoza, J.D. Walston // Clev. Clinic. J. of Medic. – 2005. – Vol. 72, № 12. – Р. 1105–1112.

6. Folstein M.F. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh // J. of psychiatric research. – 1975. – Vol. 12, № 3. – P. 189–98.

7. Fedarko N. The biology of aging and frailty // Clin. Geriatr. Med. – 2011. – Vol. 27, № 1. – Р. 27–37.

8. Geriatric syndromes in older surgical patients: a literature review / P.J. Mcrae, A.M. Mudge, N.M. Peel [et al.] // J. of Frailty and Aging. – 2013. – Vol. 2, № 4. – Р. 205–210.

9. Mjelde-Mossey L.A. Social work’s partnership in community-based stroke prevention for older adults: a collaborative model // Soc. Work Health Care. – 2005. – Vol. 42, № 2. – Р. 57–71.

10. Geriatricke syndromy a geriatricky pacient / Z. Kalvach, Z. Zadak, R. Jirak [et al.]. – Praga : Grada, 2008. – 336 р.

11. Gurina N.A. A roadmap of aging in Russia: the prevalence of frailty in community-dwelling older adults in the St. Petersburg district-the «Crystal» : study / N.A. Gurina, E.V. Frolova, J.M. Degryse // J. Americ. Geriatric. Society. – 2011. – Vol. 59, № 6. – Р. 980 – 988.

12. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) : review of the Literature // J. Nutr. Health Aging. – 2006. – Vol. 10. – P. 466–487.

13. Judith S.P. Frailty in the older surgical patient: a review / S.P. Judith, D. Harari, J.K. Dhesi // Age and Ageing. – 2012. – Vol. 41. – P. 142–147.

14. Lawton M.P. Dimensions of affective experience in three age groups / M.P. Lawton, M.H. Kleban, D. Rajagopal, J. Dean // Psychology and Aging. – 1992. – Vol. 7. – P. 171–184.

15. Machoney F. Functional evaluation: the Barthel Index / F. Machoney, D. Barthel // Md. State Med. J. – 1965. – Vol. 14. – P. 61–65.

16. Overview of the MNA - Its History and Challenges / B. Vellas, H. Villars, G. Abellan [et al.] // J. Nutr. Health Aging. – 2006. – Vol. 10. – P. 456–465.

17. Rockwood K. Frailty in relation to the accumulation of deficits / K. Rockwood, A. Mitnitski // J. of Gerontology. Ser. A-Biological Sciences and Medical Sciences. – 2007. – Vol. 62. – P. 722–727.

18. Tinetti M. Identifying mobility dysfunctions in eldery patients / M. Tinetti, S. Ginter // JAMA. – 1988. – Vol. 259. – P. 1058.

19. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care / L.P. Fried, L. Ferrucci, J. Darer, J.D. [et al.] // J. of Gerontology. Ser. A-Biological Sciences and Medical Sciences. – 2004. – Vol. 59, № (3). – Р. 255–263.

Как следствие увеличения средней продолжительности жизни населения, повышается абсолютное число больных, страдающих хирургическими заболеваниями, что привело к увеличению объема гериатрической хирургической помощи [1; 2]. Важнейшей задачей гериатрической хирургии в настоящее время является дальнейшая разработка современных методов диагностики, лечения и послеоперационного ведения хирургических заболеваний у людей пожилого и старческого возраста с использованием специфических методов, используемых в гериатрии, учитывающих не только особенности клинической картины хирургического заболевания на фоне множественной сопутствующей патологии, но и морфофункциональные изменения органов и тканей, характерных для лиц данной возрастной группы. Крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к накоплению инволютивных изменений, поражению многих органов и систем на фоне полиморбидности, является синдром старческой астении, который может выступать предиктором и независимым фактором риска неблагоприятного результата оперативного лечения пациентов [4; 13; 17; 19]. Поэтому синдром старческой астении в последние годы стал предметом особого интереса не только гериатров, но и хирургов, поскольку может являться основной точкой приложения лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий в пожилом и старческом возрасте [3; 7; 11].

Гериатрические синдромы, определяющие степень тяжести синдрома старческой астении, являются общими для возрастных пациентов терапевтического и хирургического профиля. Особенностью течения синдрома старческой астении у пациентов хирургического профиля является усугубление и появление новых гериатрических синдромов вследствие перенесенного наркоза, оперативного лечения и необходимости соблюдения в послеоперационном периоде постельного режима. Поэтому синдром старческой астении в хирургии в большей степени ассоциируется с уходом за больными. Такая интерпретация синдрома старческой астении еще раз подчеркивает значимость социального компонента в оказании медико-социальной помощи пациенту пожилого и старческого возраста. Оказание медико-социальной помощи пациентам с синдромом старческой астении включается в себя ряд моментов. На первом месте находится организация диспансерного наблюдения за такими пациентами, разработка плана диспансеризации с целью предупреждения прогрессирования и развития осложнений синдрома старческой астении, подключение к осуществлению ухода не только медицинского персонала, но и социальных работников [8; 9].

Цель: изучить распространенность синдрома старческой астении и основных гериатрических синдромов у пациентов старших возрастных групп с хирургической патологией, подвергшихся оперативному вмешательству

Материалы и методы. Объектом исследования были пациенты старших возрастных групп (в возрасте от 60 и старше), поступившие и прооперированные в хирургических отделениях многопрофильных городских больниц. Все пациенты были разделены на 2 группы. 1 группа - 274 пациентов пожилого возраста (в возрасте от 60 до 74 лет), из них 110 мужчин и 164 женщины. 2 группа - 165 пациентов старческого возраста (в возрасте от 75 до 89 лет), из них 76 мужчин, 89 женщин. Все пациенты осмотрены до оперативного лечения (оценка до или во время поступления), в раннем послеоперационном периоде (до выписки из стационара) и через 1 год после оперативного лечения.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст пациентов от 60 до 89 лет, наличие хирургической патологии как основного заболевания. Критерии исключения: возраст менее 60 лет и старше 89 лет, выраженный когнитивный дефицит, тяжелое и крайне тяжелое состояние.

Исследование проведено с помощью оригинальной компьютерной программы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» на основании проведения специализированного гериатрического осмотра. Программа состоит из 5 частей: выявление степени способности к передвижению, выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции), оценка когнитивных расстройств, оценка морального состояния пациента, оценка степени независимости в повседневной жизни.

1 часть. Выявление степени способности к передвижению. При выявлении степени способности к передвижению мы применяли шкалу Functional mobility assessment in elderly patients [18].

2 часть. Выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции). При выявлении степени нарушения питания (синдрома мальнутриции) мы применяли опросник Mini nutritional assessment (MNA), состоящий из двух частей [12; 16].

3 часть. Оценка когнитивных способностей. Когнитивные способности исследуемых были оценены при помощи опросника Mini-mental state examination [6].

4 часть. Оценка морального состояния пациента. Оценка морального статуса проводилась по опроснику Philadelphia geriatric morale scale [14].

5 часть. Оценка степени независимости в повседневной жизни. Для оценки степени независимости больного от посторонней помощи в повседневной жизни мы применяли шкалу Бартела [15].

Статистическая обработка. При статистическом анализе материала был выполнен расчет экстенсивных показателей средних величин; для оценки значимости различий двух совокупностей применяли критерий t-Стьюдента (t≥2, р<0.05). Математико-статистическая обработка была выполнена с использованием программы Statgraphics plus for Windows, версия 7.0.

Результаты исследования

Сравнительный анализ распространенности синдрома старческой астении у пациентов с хирургической патологией показал следующее. Среди пациентов пожилого возраста встречаемость синдрома старческой астении до оперативного лечения составила 26.5+0.2% на 100 пациентов, среди пациентов старческого – 65.6+0.1% (р<0.05). После оперативного лечения достоверно отмечено увеличение распространенности синдрома старческой астении у пациентов пожилого возраста с 26.5+0.2% до 51.0+0.8% (р<0.05), достоверного увеличения синдрома старческой астении через 1 год после оперативного лечения не выявлено (52.9+0.6%). Среди пациентов старческого возраста после оперативного лечения достоверно отмечено увеличение распространенности синдрома старческой астении с 65.6+0.1% (до операции) до 79.8+0.9% после оперативного лечения и до 84.6+0.9% через 1 год после оперативного лечения (p<0.05) (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста.

У пациентов пожилого возраста после операции было достоверно отмечено увеличение встречаемости ССА легкой, умеренной, выраженной и терминальной степени (26.2+0.4%, 13.1+0.3%, 4.8+0.2% и 6.9+0.2% соответственно, p<0.05). Через 1 год после оперативного лечения у пациентов пожилого возраста было достоверно отмечено увеличение распространенности ССА легкой, умеренной и выраженной степени тяжести (27.6+0.5%, 14.9+0.4% и 8.1+0,3% соответственно, p<0.05) и уменьшение ССА терминальной степени тяжести (2.3+0.2%, p<0.05).

У пациентов старческого возраста было достоверно отмечено увеличение встречаемости легкой и терминальной степени тяжести ССА после оперативного лечения (26.9+0.5% и 24.7+0.5% соответственно, p<0.05) и уменьшение встречаемости умеренной и выраженной степени тяжести ССА (12.4+0.4% и 15.7+0.4% соответственно, p<0.05). Через 1 год после операции было достоверно отмечено уменьшение встречаемости легкой и терминальной степени тяжести ССА (17.9+0.6% и 15.4+0.6% соответственно, p<0.05) и увеличение умеренной и выраженной степени тяжести ССА (17.9+0.6% и 33.3+0.7% соответственно, p<0.05) (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости старческой астении (в расчете на 100 прооперированных пациентов, %) у пациентов старших возрастных групп

*p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста до операции,

** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста после операции,

*** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста через 1 год после операции,

# p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста до операции,

## p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста после операции.

Динамика гериатрического статуса у пациентов пожилого и старческого возраста хирургического профиля

Наше исследование доказало, что параметры устойчивости у пациентов старческого возраста значительно меньше таких же параметров у пациентов пожилого возраста как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде и через год после операции (23.9+0.5 и 26.9+0.6; 21.8+0.6 и 26.1+0.5; 13.11+0.5 и 20.9+0.4 соответственно, p<0.05) (таблица 2).

Таблица 2

Суммарные баллы изучаемых показателей

*p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста до операции,

** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста после операции,

*** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста через 1 год после операции,

# p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста до операции,

## p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста после операции.

Параметры ходьбы у пациентов старческого возраста также значительно меньше таких же параметров у пациентов пожилого возраста (14.2+0.4 и 19.6+0.5; 13.2+0.6 и 17.5+0.4; 10.6+0.5 и 17.4+0.4 соответственно, p<0.05).

При этом параметры устойчивости, ходьбы у пациентов пожилого и старческого возраста через год после операции меньше показателей параметров устойчивости и ходьбы этих же пациентов до операции (p<0.05).

У пациентов старческого возраста до оперативного лечения, а также в раннем послеоперационном периоде и через 1 год после операции достоверно имелся повышенный риск развития синдрома мальнутриции (15.8+0.6; 14.4+0.5; 13.9+0.6 соответственно, p<0.05). У пациентов пожилого возраста достоверно увеличился риск развития синдрома мальнутриции в раннем послеоперационном периоде (20.5+0.7; 15.9+0.4; p<0.05). Достоверной разницы суммарных баллов риска развития синдрома мальнутриции у пациентов пожилого возраста после оперативного лечения и через 1 год после оперативного лечения не отмечено.

У пациентов как пожилого, так и старческого возраста было достоверно отмечено ухудшение показателей когнитивной сферы после оперативного лечения (29.3+0.7 и 26.0+0.5 до операции; 25.0+0.7 и 21.1+0.6 после операции, p<0.05) и незначительное улучшение данных показателей через 1 год после оперативного лечения (26.7+0.5 и 22.0+0.6 соответственно, p<0.05). При этом когнитивные способности пациентов старческого возраста до операции, после оперативного лечения и через 1 год после операции хуже показателей пациентов пожилого возраста (p<0.05).

У пациентов старческого возраста моральное состояние после операции характеризовалось более высокими показателями по сравнению с пациентами пожилого возраста, показывающими наименьшую удовлетворенность жизнью (34.1+0.5 и 39.5+0.7 соответственно, p<0.05).

После оперативного лечения пациенты старческого возраста достоверно больше нуждались в посторонней помощи в повседневной жизни (88.3+0.5 и 86.2+0.5 соответственно, p<0.05). Через 1 год после операции зависимость в повседневной жизни у лиц старческого возраста еще больше увеличилась, что указывает, вероятнее всего, на потребность пациентов именно старческого возраста не только в медицинской, но и в социальной помощи, и, следовательно, требует особого пристального внимания.

Обсуждение

Мы хотим отметить ограничения нашего исследования.

В исследования были включены только проспективные исследования.

В исследования включены пациенты, поступившие и в плановом и в экстренном порядке без разделения пациентов по группам в зависимости от порядка поступления, что могло затруднить прямое сравнение пациентов. Ургентные пациенты, кроме острой хирургической патологии, страдают множественной сопутствующей патологией в стадии суб- или декомпенсации, что влияет на частоту осложнений раннего и позднего послеоперационного периода.

Исключение пациентов с выраженными когнитивными нарушениями могло привести к недооценке реального риска развития и прогрессирования гериатрических синдромов у возрастных хирургических пациентов, проходящих лечение в хирургических отделениях многопрофильных больниц.

Появление современных средств анестезиологического пособия и совершенствование, внедрение и распространение новых малоинвазивных методик хирургического лечения, общий смысл которых сводится к максимальному снижению хирургической травмы, расширило границы гериатрической хирургии, так как общая переносимость операции во многом определяется хирургическим доступом, а не самим внутриполостным вмешательством. Результаты лечения больных старших возрастных групп с хирургическими заболеваниями заметно улучшились. Тем не менее, несмотря на улучшение диагностики с учетом возрастных особенностей организма, а также усовершенствование и внедрение новых методов хирургического лечения и обезболивания, процент осложнений раннего и позднего послеоперационного периода и летальность в этой возрастной группе продолжают оставаться высокими. Так как хирургическая операция, полиморбидность приводят к развитию или прогрессированию синдрома старческой астении, что влияет на реабилитационный процесс и утяжеляет течение послеоперационного периода. Поэтому основной задачей современной гериатрии является предупреждение наступления синдрома старческой астении, а при развитии синдрома – подключение мер медицинского и социального плана с целью максимально возможной социализации гериатрического пациента [5; 10].

Возрастающее количество гериатрических пациентов, нуждающихся в хирургической помощи, наличие у них гериатрических синдромов, а также возможное влияние синдрома старческой астении на исход хирургического лечения, недостаточно изучены. Поэтому будущие исследования должны быть направлены на разработку и внедрение медико-социальной реабилитации хирургических пациентов старших возрастных групп на основе результатов специализированного гериатрического осмотра и определения гериатрических синдромов у хирургических пациентов.

Выводы

У пациентов старших возрастных групп наблюдается высокая степень распространенности синдрома старческой астении, достигающая 26,5+0,2% среди пациентов пожилого и 65,6+0,1% пациентов старческого возраста, с достоверным увеличением распространенности данного синдрома после оперативного лечения в пожилом возрасте до 51,0+0,8%, в старческом – до 79,8+0,9% (в раннем послеоперационном периоде), с достоверным увеличением распространенности синдрома старческой астении в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов старческого возраста - до 84,6+0,9%.

Отрицательная динамика гериатрического статуса наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста после оперативного лечения, заключающаяся в нарастании нарушений устойчивости (на 22,3% у пациентов пожилого возраста и на 45,2% у пациентов старческого возраста), походки (на 11,2% и на 25,4% соответственно), когнитивной сферы (на 8,9% и на 12,1% соответственно), недостаточности питания (на 25,4% и на 12,2% соответственно), ухудшении морального статуса (на 9,4% и на 13,9% соответственно) и увеличении зависимости в повседневной жизни от посторонних лиц (на 7,9% и на 27,5% соответственно).

Результаты нашего исследования показали, что диагностика синдрома старческой астении и гериатрических синдромов у хирургических пациентов старших возрастных групп может быть использована для разработки реабилитационных программ у данных пациентов с целью улучшения результатов хирургического лечения.

Рецензенты:

Осипова О.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии НИУ «БелГУ», г. Белгород;

Прощаев К.И., д.м.н., профессор, директор АНО «НИМЦ «Геронтология», г. Москва.

Библиографическая ссылка