Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Несмотря на постоянное совершенствование лечебных и профилактических мероприятий, внебольничная пневмония (ВП) остается одним из самых широко распространенных инфекционных заболеваний [8]. Заболеваемость ВП в развитых странах составляет в среднем 10-12‰, варьируя в зависимости от возраста, пола и социально-экономических условий пациентов [2]. В Россиизаболеваемость ВП составляет 3,9 случаев на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет и 25-44 случаев на 1000человек в год у больных старше 70 лет[6, 11].

В условиях реальной клинической практики стартовая антимикробная терапия (АМТ) ВП практически всегда проводится эмпирически, при этом адекватный выбор препарата определяется наличием достоверной информации о наиболее часто встречаемых возбудителях заболевания. Согласно имеющимся представлениям, основным возбудителем ВП в большинстве случаев является Str.pneumoniae [7, 10, 11].Значимую роль в развитии пневмонии играют также такие «атипичные» возбудители, как Mycoplasmapneumoniae, Chlamidophilapneumoniae, Legionellapneumoniae (L.pneumophila), которые вместе ответственны за развитие ВП в 40% случаев [2]. Роль грамотрицательных бактерий и St.aureus в этиологии ВП, хотя и не является ведущей, доказана при развитии заболевания у лиц старше 60 лет [3]. Этиологическая структура ВП зависит от возраста, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии [1]. Проблема изучения этиологической структуры ВП в различных регионах России сохраняет свою актуальность до настоящего времени вследствие эпидемиологической, клинической и терапевтической значимости данного фактора. В этой связи представляется актуальным изучение особенностей регионального спектра возбудителей ВП в Республике Северная Осетия -Алания.

Цель исследования. Изучение структуры бактериальных возбудителей ВП у госпитализированных пациентов в Республике Северная Осетия - Алания.

Материалы и методы исследования. Исследование проведено на базе терапевтического отделения ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения РСО-Алания в 2013году. В исследование было включено 270 пациентов с подтвержденным в соответствии с действующими рекомендациями диагнозом «Внебольничная пневмония средней и тяжелой степени тяжести», соответствующие следующим критериям: возраст 18 лет и старше; наличие продуктивного кашля; отсутствие или неэффективность предшествующей антимикробной терапии на амбулаторном этапе[8]. Критериями исключения были: развитие заболевания в период > 48 ч с момента госпитализации; пациенты, госпитализированные в отделение реанимации и интенсивной терапии; пациенты с подозрением на специфический процесс по данным рентгенологического исследования.

У всех пациентов не позднее 24 часов от момента госпитализации производили забор мокроты. Образцы мокроты окрашивались по Граму с последующей бактериоскопией. Микробиологическое исследование мокроты проводилось в бактериологической лаборатории ГБУЗ КБСМП Минздрава РСО-Алания с использованием метода посева клинического материала в соответствии со стандартными лабораторными процедурами.

На каждого пациента, включенного в исследование, заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК), в которой указывались демографические данные, сопутствующие заболевания, предшествующая АМТ по поводу данного случая ВП, результаты микробиологического исследования, осложнения и исход лечения ВП.

При сравнении данных использовался метод параметрического анализа с определением достоверности различий по угловому преобразованию Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст больных с ВП составил 54,25±19,3 лет. Тяжелая ВП зарегистрирована у 24 пациентов (8,9%). Осложнениями отмечались у 204 пациентов, что составило 75,5%. Среди осложнений преобладали дыхательная недостаточность и плевриту 157 (77%) и 23 пациентов (11,2%) соответственно. Антимикробная терапияна амбулаторном этапе применялась у 62пациентов (22,9%).

Положительный результат микробиологического исследования получен у 227 пациентов (84%), при этом у 226 пациентов (99,6%) выделены монокультуры микроорганизмов,у 1-гопациента(0,4%) была выделена ассоциация Str. pneumoniae с St.aureus. Литературные данные об основном возбудителе ВП не отличаются от результатов нашего исследования (рис.1). На первом месте по частоте выделения стоит Str. pneumonia–выделен у 95 пациентов (35%), являющийся основным возбудителем ВП в мире [8]. Далее по частоте выделения следуют Candidaу 35 пациентов и St.aureus –у 30 пациентов, что составляет 13% и 11% соответственно. Более редкими возбудителями ВП были Str. pyogenes, P. аeruginosa, K.pneumoniae. Выделение у 9% больных в исследуемом материале Str. Viridans свидетельствует о возможной контаминации материала при заборе.

Рис. 1.Этиологическая структура внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией

При анализе структуры возбудителей ВП были выявлены особенности спектра возбудителей ВП у пациентов в зависимости от возраста, степени тяжести пневмонии и предшествующего применения антимикробных препаратовна амбулаторном этапе.

Так в возрастной группе старше 60 летнами выявленостатистически значимое увеличение доли грамотрицательных бактерий (p<0,02) и St. aureus (p<0,01), а также флоры, контаминирующей верхние дыхательные пути и ротовую полость (рис.2) по сравнению с больными моложе 60 лет, при сохраняющейся основной доле пневмококка в общей структуре возбудителей. Наши данные согласуются с результатами исследований этиологии ВП больных пожилого и старческого возраста, в которых установлен спектр наиболее вероятных возбудителей:Str.pneumoniae, гемофильная палочка, грамотрицательные энтеробактерии и St.aureus[6].

Рис. 2.Структура возбудителей ВП в зависимости от возраста пациента

*- p<0,001 в сравнении с данными в группе пациентов старше 60 лет

**- p<0,01 в сравнении с данными в группе пациентов старше 60 лет

***- p<0,05 в сравнении с данными в группе пациентов старше 60 лет

****-р<0,02 в сравнении с данными в группе пациентов старше 60 лет

Крайне важным представляется выделение группы больных с тяжелой пневмонией,учитывая большую вероятность развития тяжелых осложнений, высокий уровень летальности и, соответственно, особые требования к АМТ. Согласно данным литературы, наиболее часто тяжелое течение ВП вызывают Str.pneumoniae,St.aureus, L.pneumophila, энтеробактерии, Р. aeruginosa, причем значимость этих возбудителей существенно возрастает у отдельных категорий пациентов (пациенты с ХОБЛ, заболеваниями печени, хронической алкогольной зависимостью, сахарным диабетом) [9]. При анализе полученных в ходе нашего исследования данных отмечается, что наиболее часто при тяжелой ВП были выделены энтеробактерии, синегнойная палочка, St.aureus(рис.3).

Рис. 3.Структура возбудителей ВП различной степени тяжести

На момент поступления в стационар 62 пациента из 270 получали АМТ амбулаторно. У половины пациентов, получавших АМТ на догоспитальном этапе, возбудитель в мокроте не был идентифицирован. Результаты посевов мокроты отличались от результатов в группе больных, не получавших АМТ до госпитализации. Так, предварительное использование АМП снижало вероятность обнаружения в мокроте пневмококка, синегнойной палочки и увеличивало процент обнаружения Candida в мокроте (табл.1). Выявленное нами отрицательное влияние предшествующего приема АМП на результативность бактериологического исследования образцов мокроты, особенно на частоту выявления Str.pneumoniae, подтверждается результатами ряда зарубежных и российских исследований [4].

Таблица 1

Результаты микробиологического исследования мокроты в зависимости от лекарственного анамнеза

*-p<0,001 в сравнении с данными в группе, получавшей АМТ

**- p<0,05 в сравнении с данными в группе, не получавшей АМТ

***-p<0,001 в сравнении с данными в группе, не получавшей АМТ

Выводы. Основным бактериальным возбудителем ВП у госпитализированных пациентов в г. Владикавказ является Str. рneumoniae. Кроме того, в качестве возможных этиологических агентов идентифицированыSt. aureus, Str. pyogenes, Enterobacter, P. aeruginosa, K. pneumoniae. Полученные нами данные по структуре бактериальных возбудителей ВП в целом согласуются с результатами международных и российских исследований[6, 8]. Структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии отличалась в зависимости от возраста, тяжести течения заболевания и применения АМП на амбулаторном этапе лечения. При сравнении структуры возбудителей, выделенных из мокроты, среди пациентов с нетяжелой и тяжелой ВП следует отметить увеличение у последних доли, энтеробактерий, синегнойной палочки и уменьшение значимости пневмококка. Количество репрезентативных образцов мокроты, а также частота обнаружения возбудителей ВП при культуральном исследовании значительно снижается у пациентов, получавших АМТ на амбулаторном этапе.

Рецензенты:

Тотров И.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Владикавказ;

Амбалова С.А., д.м.н., профессор, научный сотрудник лаборатории проблем соединительной ткани Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института биомедицинских исследований ВНЦ РАН и Правительства РСО-Алания,             г. Владикавказ.